Plućna tromboembolija (PTE) je treći po redu uzrok smrti u savremenom svetu, posle akutnog koronarnog sindroma i moždanog udara.
Zbog nespecifičnih simptoma koji mogu da važe za niz drugih bolesti, brzog razvoja i ozbiljnosti kliničke slike, smatra se da je tromboembolija pluća odgovorna za veliki deo smrtnih ishoda bez dijagnostikovanog uzroka (tzv. iznenadne smrti).
Kako nastaje tromboembolija pluća?
Prvi u nizu patoloških procesa za nastanak PTE je stvaranje krvnog ugruška - tromba, unutar krvnog suda, koji delimično ili potpuno blokira protok krvi.
Stvaranje tromba može se dogoditi u venama, ali i u arterijama (venska tromboza, arterijska tromboza).
Stvaranje tromba
Zgrušavanje krvi je jedan od najvažnijih prirodnih mehanizama kojim naš organizam zaustavlja krvarenje iz spoljašnjih povreda krvnog suda i omogućava zarastanje rana.
Mehanizam nastanka tromba:
Iako brojni i različiti faktori utiču na stvaranje tromba, mehanizam njegovog nastanka uvek je kombinacija tzv. Wirhovljeve trijade: povreda, hiperkoagulabilno stanje i zastoj krvi (staza):
- povreda unutar zida krvnog suda (endotelijalna povreda -SARS CoV-2, ruptura aterosklerotskog plaka),
- poremećaj u regulaciji sistema koagulacije (nasledni poremećaji sinteze faktora koagulacije, nasledne trombofilije krvi, COVID-19 infekcijom indukovana hiperkoagulabilnost, DIK – diseminovana intravaskularna koagulacija, sepsa),
- predisponirajuća stanja za nastanak tromboze u kojima dolazi do zastoja krvi u venama.
COVID-19 i tromboza
COVID-19 infekcija ispunjava sva tri uslova za nastanak tromboze:
- SARS-CoV-2 “spike” protein indukuje endotelijalnu povredu i inflamaciju, odnosno oštećenje sloja krvnog suda koji dolazi u dodir sa krvlju, usled porasta upalnih citokina (IL6) i aktiviranja alternativnog sistema komplementa C5b-9 koji pokreće proces koagulacije.
- Hiperkoagulabilno stanje nastaje zbog povišenih faktora koagulacije VIII, fibrinogena, NETs porekla neutrofila. Hiperviskoznost krvi nastaje zbog poliklonalne hipergamaglibulinemije i povišenog fibrinogena.
- Zastojne promene u hemodinamici krvi, javljaju se naročito kod pacijenata u jedinicama intenzivnog lečenja.
Nezavisno od toga šta je od navedenog okidač za nastanak tromboze, mehanizam toka bolesti odvija se na sličan način.
Tromboza se može javiti, osim u venama i u arterijama i mikrocirkulaciji: ekstremiteta, stomaka, srca, pluća, mozga, bubrega i ostalih organa i tkiva i to je čini multisistemskom bolešću.
Novonastali tromb može da ostane na mestu formiranja i blokirati protok krvi na mestu nastanka ili se fragment tromba može odvojiti od primarnog položaja i pokrenuti strujom krvi do udaljenih organa i tkiva gde se zaustavlja i blokira krvotok.
Takav ugrušak se naziva embolus a proces blokade krvnog suda sa posledičnim prekidom snabdevanja krvlju iza embolusa naziva se embolizacija.
U slučaju kada tromb potiče iz vena, najčešće donjih ekstremiteta (nogu), on se strujom krvi prenosi i zbog anatomije krvotoka, završava u krvnim sudovima pluća, gde izaziva njihovu delimičnu ili potpunu opstrukciju.
Ova forma tromboembolizma jeste plućna tromboembolija (PTE).
Koji su predisponirajući faktori za nastanak tromboze ?
- Dugotrajno sedenje (vožnja automobilom, prekookeanski let)
- Stanja imobilizacije, invaliditet, manjak kretanja
- Nakon većih hirurških zahvata (kuk, abdominalne operacije)
- Trudnoća i postporodjani period (90 dana nakon porodjaja)
- Predhodna tromboza dubokih vena (DVT)
- Venski varikoziteti, hronična venska insuficijencija
- Gojaznost
- Dijabetes, povišene masnoće u krvi
- Trombocitoza, policitemija
- Pušenje, alkoholizam
- Oralni kontraceptivi, hormonska terapija
- Kanceri (pankreasa, pluća, krvi)
- Autoimune bolesti
- Zapaljenske bolesti creva IBD (Kronova bolest, Ulcerozni kolitis)
- Starija životna dob
- Akutne upalne bolesti (COVID-19 infekcija)
- Poremećaji koagulacije krvi (nasledne trombofilije)
Ukoliko tromb iz dubokih vena (najčešće nogu), nošen strujom venske krvi završi u krvnim sudovima pluća, javlja se iznenadan i oštar bol u grudima, ubrzan rad srca, nedostatak daha, znojenje, nekad uz iskašljavanje krvi. Ovo stanje poznato je pod nazivom plućna tromboembolija (PTE), ugrožavajućeg je karaktera i zahteva pravovremeno medicinsko zbrinjavanje.
Tromboembolija pluća može prouzrokovati trajno oštećenje pluća, nizak nivo kiseonika u krvi i posledično imati uticaj na druge organe i sisteme organa.
Usled tromboze dubokih vena nogu ili stomaka, može doći do masivne tromboembolije plućne arterije i tromboze više njenih grana, što predstavlja najteži oblik plućne tromboembolije i zahteva hitno medicinsko zbrinjavanje.
Koji su simptomi tromboembolije pluća?
- Iznenadan i oštar bol u grudima
- Ubrzan rad srca
- Nedostatak daha
- Znojenje
- Hipotenzija
- Iskašljavanje krvi (ponekad)
- Gubitak svesti
- Otok ili bol u nozi (ne mora biti prisutan)
Obzirom da neki od navedenih simptoma mogu izostati ili se pojaviti u više različitih bolesti, moraju se uvek analizirati uz uzimanje u obzir svih bolesti i stanja koja do njih mogu dovesti.
Bolovi u grudima mogu biti porekla upalnih procesa u plućima, neuroloških stanja, tumora, izazvane srčanom slabošću, infarktom srca, anginom pectoris, disekcijom grudne aorte
Nedostatak daha može biti usled slabosti srca, upalnih procesa u plućnom tkivu ili kod opstrukcije disajnih puteva.
Tromboembolija pluća - dijagnostičke metode
EKG nalaz u tromboemboliji pluća
Manja PTE ne mora dati nikakve promene u EKG-u. Veća tromboembolija uz prisutnu tahikardiju u EKG - prikazuje znake opterećenja desnog srca.
EHO kolor dopler srca u tromboemboliji pluća
Ovaj pregled je važan dijagnostički i prognostički alat kod plućne tromboembolije. Uzrok bola u grudima izazvan tamponadom srca, infarktom miokarda ili disekcijom grudne aorte, morali bi se isključiti ovim pregledom.
Disfunkcija desne komore, njeno uvećanje i trikuspidna regurgitacija, ukazuju na povišen pritisak u desnoj komori i posredni su znaci PTE, dok se prisustvo trombnih masa u desnim srčanim šupljinama nalazi retko i direktan su znak PTE.
Kolor dopler krvnih sudova donjih ekstremiteta
Ovim pregledom najjednostavnije vršimo prvu kliničku procenu udruženog prisustva duboke venske tromboze sa simptomima koji upućuju na tromboembolizam, u stanjima sa ili bez povišenog D-dimera.
Izveden od strane vaskularnog specijaliste, kolor-doplerom visoke rezolucije, testira se svaki segment venskog sistema nogu (duboki i površni) na prisustvo tromboze, sa posebnim fokusom na mišićne vene potkolenice gde u vrlo kratkom segmentu može biti prisutan trombotski proces koji uzrokuje PTE. U izostanku pozitivnog nalaza, kod pacijenta sa izraženim simptomima tromboembolizma, trebalo bi pregled proširiti na krvne sudova abdomena i male karlice.
D-dimer u tromboemboliji pluća
D-dimer je marker razgradnje tromba, meri se iz venske krvi i povišen je kod bolesnika sa trombozom dubokih vena i plućnom tromboembolijom.
Međutim, on je takodje povišen i u mnogim drugim bolestima i stanjima (trauma, šlog, starost, maligne bolesti, inflamatorne bolesti…) te se njegove vrednosti moraju razmatrati u širem medicinskom kontekstu.
Rtg grudnog koša
Nalaz trakastih senki u gornjim partijama pluća može ukazati na PTE
Scintigrafija pluća i CT angiografije pluća
Kod hospitalizovanih pacijenata utvrdjujemo obim zahvaćenosti plućnog krvotoka trombnim masama i procenjujemo eventualno hirurško zbrinjavanje (embolektomija)
U ovom tekstu pomenuti su osnovni dijagnostički modeli za postavljanje dijagnoze i rani početak lečenja, što je, kad je u pitanju tromboembolija pluća, od najveće važnosti.
Saradnja izmedju različitih specijalnosti neophodna je za postavljanje dijagnoze ove bolesti, koja može varirati od blagih simptoma i ostati neprepoznata, do fatalnih i ugrožavajućih ishoda.
Rana dijagnostika, pravovremeno lečenje, kontrole nadležnih specijalista vaskularne medicine i interne medicine, kardiologije, pulmologije, hematologije, imaju zadatak da stave pod kontrolu akutno stanje i hronične posledice, utvrde razlog za pojavu tromboze i plućne tromboembolije i sprovode profilaksu u odnosu na procenjeni rizik od ponovnog pojavljivanja PTE.
Tromboflebitis
Tromboflebitis je stanje u kome je došlo do stvaranje krvnog ugruška (tromba) u površnim venama. Faktori rizika za stvaranje tromba opisani su ranije u ovom tekstu.
Na koži iznad vene koja sadrži krvni ugrušak javlja se crvenilo, otok i bol. Vena postaje tvrda i bolna na dodir.
Dijagnostika se sprovodi color-dopler pregledom donjih ekstremiteta, gde se procenjuje da li postoji propagacija trombnih masa u sistem dubokih vena.
Lečenje se indikuje u odnosu na procenjenu opasnost od tromboembolijskih komplikacija.
Tromboembolija u arterijama
Tromboza i tromboembolija moguća je i u arterijama. U ovom procesu važnu ulogu igra ateroskleroza, što nije slučaj sa venskim sistemom. Na površini aterosklerotskog plaka, moguće je stvaranje tromba i njegovo fragmentiranje u emboluse. Anatomski drugačiji, arterijski sistem emboluse šalje distalno, zaustavljajući dopremanje krvi ispod mesta prepreke.
Simptomi zavise od toga koji je organ ili tkivo pogodjeno usled smanjenog/prekinutog protoka krvi i dopremanja kiseonika i hranljivih materija.
Arterije ekstremiteta (nogu)
Simptomi su grčevi, otok, bol i kao krajnji ishod- gangrena ekstremiteta.
Simptomi se razvijaju naglo i brzo. Ukolikose radi o suženju krvnog suda zbog napredovanja ateroskleroze, bolest se razvija postepeno, pacijenti imaju sve kraću distancu hoda koju mogu preći dok se ne javi grč (klaudikacija) u listovima nogu.
Tada govorimo o perifernoj bolesti arterija (PAD) kada, zbog poremećaja snabdevanja ekstremiteta krvlju, dolazi do pojave rane na nozi koja ne zarasta uprkos lečenju i previjanju sve do krajnjeg ishoda- gangrene ekstremiteta.
Arterije creva
Simptomi:
- jaki bolovi u stomaku,
- povraćanje,
- prolivi,
- teško opšte stanje.
Mezenterična angina je naziv kliničog sindroma na koji treba misliti kada se isključe gastroenterološki uzroci navedenih simptoma.
Arterije srca ( Koronarne arterije)
Simptomi:
- bol u grudima sa ili bez širenja u vrat ili lopatice,
- pritisak u grudima,
- nedostatak vazduha,
- mučnina.
Infarkt srca je bolesti izazvana blokadom snabdevanja krvlju samog srčanog mišića putem koronarnih arterija.
Arterije mozga
Simptomi:
- slabost jedne polovine lica i/ili tela,
- poremećaj vida i govora,
- glavobolja,
- vrtoglavica,
- gubitak svesti.
Ovo stanje poznato je pod nazivom moždani udar ili šlog (CVI).
Postoje i diskretnije i prolazne forme ove bolesti kada dolazi do prolaznog poremećaja moždane cirkulacije (ishemije)-RIND (reverzibilni ishemijski neurološki deficit) i TIA ( tranzitorni ishemijski atak).
Bilo da se radi o pravom CVI ili njegovim blažim formama bolesti, neophodna je evaluacija od strane neurologa, kardiologa i vaskularnog specijaliste i zbrinjavanje svih stanja koji do ovog poremećaja dovode - u prvom redu hipertenzije i povišenih masnoća u krvi, uz kolor dopler evaluaciju krvnih sudova vrata (kao glavnog ishodišta embolusa porekla aterosklerotskog plaka)
Kompromitovana cirkulacija koja nastaje u slučaju tromboze i embolizacije daje različite kliničke slike u zavisnosti od pogodjenih organa i vrste krvog suda u kome se proces tromboze dogodio.
Dijagnoza ovih bolesti predmet je evaluacije vaskularne medicine i potrebno je pažljivo ispitivanje i lečenje u okviru različitih specijalnosti (internista, radiolog, neurolog, gastroenterolog, pulmolog, hematolog i vaskularni hirurg), kako bi svaka od njih bila pravovremeno prepoznata i adekvatno lečena.
Da li postoji prevencija nastanka tromboze i koji su njeni dometi?
Iako se radi o grupi vrlo ozbiljnih i nekada životno ugrožavajućih bolesti, rano prepoznavanje simptoma i faktora rizika, savremena kolor-dopler dijagnostika kao i najnovija saznanja iz oblasti vaskularne medicine, otvorili su prostor za razvoj savremenih lekova i protokola za profilaksu tromboze i njenih tromboembolijskih komplikacija.
Profilaksa vodjena po najvišim stručnim standardima, značajno redukuje rizik od tromboze, tromboembolije pluća i drugih neželjenih vaskularnih događaja.
Povezani tekstovi:
Broj komentara: 0
Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde