Zviždanje u grudima kod dece – da li je uvek znak astme?

Zviždanje u grudima je visokotonski zvuk koji nastaje kada vazduh prolazi kroz sužene disajne puteve, znak je opstrukcije donjih disajnih puteva i javlja se u ekspirijumu (izdisaju).

Zviždanje u grudima kod dece obuhvata heterogenu grupu poremećaja koja uključuje:

• virusne i bakterijske infekcije respiratornog trakta,
• kongenitalne abnormalnosti disajnih puteva (traheobronhomalacija, bronhomalacija),
• vaskularne anomalije,
• strano telo,
• astmu sa ranim početkom,
• nedijagnostikovanu cističnu fibrozu,
• cilijarnu diskineziju.

Akutne respiratorne infekcije kod dece

Akutne respiratorne infekcije su najčešći razlog posete pedijatru. Uzročnici u dečijem uzrastu su u najvećem broju slučajeva virusi. Oni mogu izazvati infekcije gornjih i donjih disajnih puteva. Najveći broj ovih infekcija se dešava kada dete krene u kolektiv. Tokom prve godine boravka u kolektivu zdravo, imunokompetentno dete može imati i deset respiratornih infekcija.  

Prehlada

Najčešće se javlja „prehlada“, zarazna virusna infekcija gornjih disajnih puteva, koja uz simptomatske mere (toaleta nosa, pojačan unos tečnosti, antipiretike prema potrebi) spontano prolazi.

Krup-laringitis

Zatim se može javiti krup-laringitis, kada virusna infekcija dovodi do otoka na nivou grkljana i glasnih žica, ovo stanje poznato je po karakterističnom lavežnom kašlju, ponekad i otežanom čujnom udisanju koje nazivamo stridor. Iako i ovo stanje najčešće spontano prolazi uz simptomatske mere (inhalacije fiziološkog rastvora, toaletu nosa, mlake napitke) poseta pedijatru je neodložna ako dete ima:

• poteškoće sa disanjem-otežano, ubrzano disanje,
• uvlačenje mišića vrata i grudnog koša,
• pogoršanje čujnog udaha,
• bledilo ili plavičastu prebojenost oko usana,
• pojačano balavljenje,
• kod starije dece isprekidan govor.

Infekcije takođe mogu dovesti do zahvatanja i donjih disajnih puteva, te se mogu javiti bronhiolitis i zapaljenje pluća - pneumonija.

Bronhiolitis

Bronhiolitis nastaje kada tanani disajni putevi zvani bronhiole bivaju zahvaćeni virusnom infekcijom, tada dolazi do njihovog otoka i ispunjavanja sekretom. U najvećem broju slučajeva uzročnici su virusi i to respiratorni sincicijalni virus (RSV) i humani rinovirus (HRV). Ovi virusi su čest uzrok zviždanja u grudima u najranijem uzrastu.

Respiratorni sincicijalni virus (RSV) je vodeći uzrok infekcija donjih disajnih puteva kod dece uzrasta do 2. godine života. Tipično se javlja u sezoni od novembra do marta. Infekciju najčešće u porodicu „donosi“ starije dete koje ide u kolektiv, a nakon inkubacije koja traje 3-4 dana javljaju se simptomi kod mlađeg deteta. Tipičan pacijent je odojče uzrasta mlađeg od 6 meseci, ali se bolest može ispoljiti i u uzrastu 12-24 meseca i tada je klinička slika obično blaža. Kao posledica infekcije mogu se: javiti bronhiolitis, krup ili pneumonija. Na početku prisutni su simptomi infekcije gornjih disajnih puteva, pojačana nazalna sekrecija, lako povišena telesna temperatura, a postepeno dolazi do pojačanja kašlja, ubrzanog i otežanog disanja i pojave zviždanja u grudima. U najvećem broju slučajeva bolest se završava spontanim izlečenjem uz simptomatsku terapiju, posebno je važna adekvatna hidratacija deteta. Kod mlađe odojčadi često je potrebna potporna terapija (oksigenoterapija, I.V. rehidracija, bakterijske koinfekcije-antibiotici), te bolničko lečenje. Preventivne mere uključuju izbegavanje ekspozicije, izbegavanje duvanskog dima, prevenciju prematuriteta i imunoprofilaksu za određene kategorije dece.

Zapaljenje pluća

Kada se radi o zapaljenju pluća opšte stanje deteta je značajnije izmenjeno, telesna temperatura je obično viša, a uz kašalj javlja se i otežano, ubrzano disanje, zviždanje u grudima i gubitak apetita. Uzročnici su virusi, bakterije, a može se raditi o mešovitim infekcijama.

Atipična pneumonija

Kao poseban entitet izdvaja se atipična pneumonija uzrokovana Mycoplasmom pneumoniae, koja kada prodre u zid epitela dovodi do submukoznih i peribronhijalnih lezija, citolize i ciliostaze. Ove promene kasnije dovode do prolongiranog paroksizmalnog kašlja i zviždanja u grudima. Auskultatorno nad plućima najčešće se čuje unilateralni vizing. Klinička ispoljavanja variraju od asimptomatske infekcije, preko blage do teške pneumonije. Tipičan uzrast je školsko dete.

„Iz svega navedenog zaključujemo da je zviždanje u grudima kod dece najčešće posledica akutne respiratorne infekcije”, objašnjava prim. dr Jasmina Jocić Stojanović.

Da li je zviždanje u grudima astma?

Otkrivanje dece sa vizingom koja će razviti astmu sa ranim početkom je izazov za kliničare. Veliki broj dece sa vizingom ima tranzitorne poremećaje zdravlja i nemaju povećan rizik za astmu kasnije u životu

Astma je definisana konsenzusom u okviru Globalne inicijative za astmu (GINA) kao hronična inflamacija disajnih puteva u kojoj značajnu ulogu imaju mnoge ćelije i ćelijski elementi. Inflamacija izaziva ponavljane epizode:

• zviždanja u grudima,
• gušenja,
• osećaj teskobe u grudima,
• i kašalj, posebno tokom noći i/ili rano ujutru.

Navedeni simptomi u vezi su sa rasprostranjenom i promenljivom, spontano ili pod dejstvom lekova, bar delimično reverzibilnom opstrukcijom protoka vazduha kroz disajne puteve. Inflamacija izaziva pojačanu reaktivnost disajnih puteva na rezličite stimulanse, a postoji i kada nisu izraženi simptomi bolesti i bronhoopstrukcija.

Astma se češće javlja kod dece u čijoj porodici je prisutna atopija, a ponavljane bronhoopstrukcije rezultat su pojačane osetljivosti disajnog puta na dejstvo triger faktora kao što su virusne infekcije, alergeni spoljašnje stredine i unutrašnjeg okruženja, fizički napor, duvanski dim i aerozagađenje.

Faktori rizika

Na rizik za pojavu astme utiče interakcija genetičkih faktora i faktora životne sredine. U faktore rizika koje je potencijalno moguće modifikovati ubrajaju se:

• akutne respiratorne infekcije,
• upotreba antibiotika,
• rođenje carskim rezom,
• bolesti ishrane (prekomerna telesna masa i gojaznost),
• ekspozicija duvanskom dimu i
• alergijska senzibilizacija.

Fenotipovi astme kod dece 

Veliki broj epidemioloških studija ukazuje na postojanje različitih fenotipova astme, a kod dece su se izdvojila tri najčešća fenotipa:

• rani tranzitorni vizing,
• neatopijski vizing predškolskog i ranoškolskog deteta,
• i IgE-posredovani vizing/astma.

Tranzitorni rani vizing to su epizode zviždanja u grudima  koje se javljaju do treće godine života i nakon toga prestaju.  U ovoj grupe dece najčešće nema porodičnog opterećenja za astmu i alergijske bolesti. Kod ove dece epizode zviždanja u grudima su posledica mehaničkih karakteristika kao što su smanjenje otpora u disajnim putevima ili povećanje dinamičke komplijanse, kao i nestabilnost disajnih puteva. Faktori rizika za tranzitorni vizing su i prematuritet, boravak u kolektivu, pušenje majke u trudnoći, kao i postnatalna ekspozicija duvanskom dimu .

Neatopijski vizing - najčešći uzrok opstrukcije disajnih puteva u detinjstvu su virusne infekcije, a najčešći prouzrokovač je već spomenuti respiratorni sincicijalni virus (RSV). Istraživanja su pokazala da RSV infekcija značajno povećava rizik za epizode zviždanja u grudima tokom prvih 10 godina života, i taj rizik sa godinama zatim opada.

Atopijski vizing/Astma više od polovine svih slučajeva perzistentne astme počinje pre treće godine života, a 80% pre 6 godine. Često, astma koja počinje u ranom detinjstvu je povezana sa atopijom i genetičkom predispozicijom za alergijsku senzibilizaciju. Pretpostavlja se da kod genetički predisponirane dece, ekspozicija alergenima u ranom detinjstvu indukuje imnološki posredovan odgovor, koji za posledicu ima inflamaciju disajnih puteva. Hronična inflamacija disajnih puteva uzrokuje bronhijalnu hiperreaktivnost i perzistentni vizing.

Procena rizika za nastanak astme

Brojne studije su se bavile procenom rizika za razvoj astme kod dece sa zviždanjem u grudima. Između 30% i 50% dece predškolskog uzrasta ima epizode zviždanja u grudima, a nešto manje od polovine njih nastavlja da ima dečju astmu.

U uzrastu do 5 godina mogu se na osnovu istorije bolesti i kliničkog pregleda proceniti faktori rizika za nastanak astme kao što su:

• sam uzrast deteta,
• atopija u porodici,
• prisustvo ecema i auskultatorni nalaz nad plućima.

Međutim, u ovom uzrastu nije moguće da se na adekvatan način sprovedu testovi plućne funkcije (spirometrija, bronhodilatacioni test, bronhoprovkacioni test naporom), te su se brojne studije bavile procenom vrednosti prediktivnih modela za ranu identifikaciju dece sa rizikom za razvoj astme.

Jedan od široko primenjivanih modela je Astma Prediktivni Index (API), koji je označio alergijsku senzibilizaciju deteta (ekcem, alergijska senzibilizacija na jedan ili vise inhalacionih alergena) i roditelja (dijagnoza astme), kao glavne kriterijume za visok rizik nastanka astme u ranom detinjstvu. Za potvrdu alergije potrebno primeniti testiranje kao što je merenje specifičnog IgE u serumu ili kožno alergijsko testiranje.

Pedijatrijska sekcija Evropskog udruženja za alergije i kliničku imunologiju (EAACI) dala je preporuku za alergijsko testiranje dece u cilju pravilne identifikacije dece sa alergijom i unapređenja terapijskog pristupa. Senzibilizacija u najmlađem uzrastu i senzibilizacija na veći broj alergena predstavljaju snažan prediktivni faktor za pojavu i perzistenciju astme u detinjstvu, ali i odrasloj dobi.

Kada kod pulmologa?

Deca koja imaju ponavljane i/ili prolongirane epizode zviždanja u grudima treba da pravovremeno budu evaluirana od strane specijaliste koji se bavi respiratornom medicinom. Identifikacija dece sa rizikom za razvoj astme je važna, jer rani tretman može odložiti ili redukovati respiratorne simptome. Dodatno, izbegavanje ekspozicije alergenima može direktno prevenirati egzacerbaciju astme i simptoma vezanih za donje disajne puteve kod osoba sa alergijskom astmom, što uz terapiju alergija može redukovati morbiditet za astmu. Osim toga terapija inflamacije i simptoma gornjih disajnih puteva, koji su posledica alergijske senzibilizacije, mogu biti od koristi u kontroli astme. Takođe, neka od dece kojoj se utvrdi alergijska priroda bolesti mogu postati kandidati za sprovođenje imunoterapije sa pozitivnim uticajem na zdravstveno stanje pacijenta.

Deca sa ponavljanim epizodama zviždanja u grudima, pogotovo ona kod koje je potvrđena alergijska senzibilizacija na neki od inhalatornih i/ili nutritivnih alergena zahtevaju dalje praćenje, češće kontrole i procenu zdravstvenog statusa zbog moguće progresije i razvoja astme (alergijski marš) kasnije tokom detinjstva.