Ponovljeni spontani pobačaj

Zbog čega nastaje ponovljeni spontani pobačaj?

• Hromozomalni
• Poremećaj jednog gena
• Multifaktorijalni

• Urođeni
• Stečeni

Endokrini faktori:                                                                                                                                                       

• Slabost žutog tela
• Poremećaj muških polnih hormona uključujući i poremećaj hormona hipofize (luteotropni hormon i prolaktin)
• Poremećaj lučenja hormona štitne žlezde
• Šećerna bolest (Diabetes mellitus)

• Bakterije
• Virusi
• Paraziti
• Zoonoze
• Gljivice

• Autoimuni poremećaji:
• 
  
  • antifosfolipidna antitela
  • ostala antitela
• Aloimuni poremećaji:
• 
  
  • imunodistrofizam
  • nedostatak blokirajućih antitela

• Okruženje
• Stres
• Abnormalnosti posteljice
• Bolesti drugih sistema
• Muški faktor
• Disihrona oplodnja
• Seksualni odnos
• Fizičke vežbe

Genetika takođe ima uticaja

Hromozomalna aneuploidija (nerazdvajanje hromozoma) nalazi se u 60% spontanih pobačaja u prvom trimestru trudnoće. U pobačenom materijalu najčešće nađena abnormalnost je hromozomalna trizomija. U 3-6% parova sa PSP najčešći uzrok je hromozomalna translokacija (specijalna kategorija je Robertsonova mirna hromozomopatija), mozaicizam i inverzija. Neki od hromozomalnih poremećaja vezani su za godine majke (trizomija 21. hromozoma - Downov sindrom), a i godine oca preko 50 takođe mogu biti udružene sa većom učestalošću hromozomalno abnormalne sperme.

Anatomski faktori  

 Urođene malformacije materice nađene su u 10-20% žena sa PSP.

Najčešće se radi o septiranoj i dvorogoj materici.

Slabost grlica materice može biti rezultat urođenog poremećaja vezivnog tkiva grlica, ali je češće posledica predhodne traume ili operacije (konizacija), ali se ne sreće kao uzrok PSP-a u prvom trimestru.

Ostale stečene anatomske abnormalnosti udružene sa prevremenim spontanim pobačajem su: priraslice u šupljini materice,  zatim dobroćudni tumori - miomi, polipi sliuzokože materice ali i slabost mišićnog sloja materice - adenomioza.

Endokrini faktori  

Mogu biti uzrok 15-60% PSP u zavisnosti od ispitivane serije.

Čuvajte se infekcija!

Infekcija uzrokuje pobačaj u prvom i drugom trimestru indirektno aktivacijom faktora zapaljenja i oslobađanjem slobodnih  radikala, koji uzrokuju smrt ćelija i posledični pobačaj.

Povišena temparatura iznad 39 stepeni C može delovati teratogeno ili čak embriocidno u trudnoćama starih do 8 nedelja. Uloga infekcije u PSP ostaje spekulativna, a najčešći prepoznati uzročnici su: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondi, Herpes virus, Chlamydia  trachomatis.

Imunološki faktori  

Ostali faktori

• Okruženje: Živa, etilen-oksid, jonizujuće zračenje i dibromohlorpropan direktno utiču na reprodukciju (uključujući I PSP). Gasovi za anesteziju i organski rastvrači mogu biti faktor rizika za PSP. Izloženost elektromagnetnom polju nije udružena sa povećanim rizikom. Ostale materije koje mogu poremetiti trudnoću i dovesti do pobačaja su: alkohol, kofein, nikotin i metaboloti pušenja. Konzumacija alkohola (više od dva pića dnevno) dvostruko uvećava rizik od spontanog pobačaja. Trudnice koje puše 10 cigareta dnevno kao i one koje unose više od 300 mg kofeina dnevno su u povećanom riziku. Zaposlene trudnice nemaju povišen rizik za spontani pobačaj od nezaposlenih.
• Anomalije posteljice: Uglavnom su uzrok gubitka trudnoće u drugom trimestru, ali poremećena placentacija (prevremena indukcija apoptoze i disregulacija produkcije proteina trofoblasta) može biti uzrok PSP-a.
• Bolesti majke: Hronična bolest majke, pre svega teška srčana, plućna, bubrežna vaskularna oboljenja udružena su sa PSP-om. Gojaznost (BMI > 30) je takođe udružena sa PSP-om. Wilsonova bolest (poremećen metabolizam bakra), hiperhomocisteinemija i hematoloske bolesti se sreću ređe. Urođene trombofilije - poremećaj koagulacije udruženi su sa povećanim rizikom od PSP-a. Povišen (trombocitoza) i snižen (trombocitopenija) broj trombocita su takođe mogući uzroci PSP-a naročito ako su udruženi sa hiperhomocisteinemijom (poremećaj metabolizma metionina).
• Muški faktor: Izuzev hromozomalne abnormalnosti, muški doprinos PSP-u je prlično nepoznato područje, mada se zna da alkoholizam može biti faktor rizika.
• Disihrona oplodnja: Kod pojedinih parova vreme (timing) seksualnih odnosa može biti kritično za uspešnost trudnoće, sa aspekta prevremenog ili zakasnelog sazrevanja jajne ćelije.
• Seksualni odnosi: U trudnoći seksualni odnosi nisu udruženi sa PSP-om.
• Fizičke vežbe:  Nema dokaza da blage i umerene vežbe u zdravih trudnica mogu biti udružene sa PSP-om.

Kako se postavlja dijagnoza?  

Kada inicirati ispitivanje u para koji je iskusio gubitak trudnoće je pitanje na koje je teško dati odgovor. Uobičajeno je  pokrenuti ispitivanje nakon tri spontana pobačaja, ali s obzirom na tempo današnjeg života, i dostignuća u ovoj oblasti granica je pomerena na dva spontana pobačaja. Ispitivanje treba da obuhvati:

• Klinički pregled:
• 
  
  • visina, težina, BMI, pritisak i ispitivanje u smislu metaboličkih bolesti
  • prisustvo pojačane dlakavosti ili drugih znakova pojačanog lučenja muških polnih hormona
  • prisustvo mlečnog iscedka iz dojke (galaktoreja)
  • Ginekološki pregled
• Genetsko ispitivanje:
• Anatomsko ispitivanje:
• 
  
  • histeroskopija (vizuelizacija šupljine materice)
  • histerosalpingografija (kontrastno rentgensko ispitivanje oblika i prolaznosti grlića, materice i jajovoda)
  • laparoskopija (vizuelizacija unutrašnjih genitalnih organa i njihova prolaznost)
  • ultrasonografija (orjentaciona metoda)
  • sonohisterosalpingografija (vrlo specifična i senzitivna metoda za dijagnozu anomalija ženskog genitalnog trakta)
  • MRI (magnetna rezonanca - skupa za rutinsku upotrebu)
• Endokrinološko ispitivanje:
• 
  
  • zlatni standard je endometrijalna biopsija da bi se ustanovio eventualni defekt druge faze menstrualnog ciklusa. Obično se izvodi dva dana pre očekivanog menstrualnog krvarenja. Indirektni uvid u drugu fazu menstrualnog ciklusa ( izbegavanje biopsije ) može se ustanoviti preko nivoa progesterona čije vrednosti niže od 10 ng/ml ( 31,8 mmol/L) ukazuju na poremećenu drugu fazu menstrualnog ciklusa. Takođe prekoncepciono ispitivanje nivoa LH hormona sa vrednostima većim od 20 mlIU/ml u ranoj prvoj i kasnoj drugoj fazi jasno ukazuju na poremećenu drugu fazu ciklusa.
  • hormoni: TSH, T-3, T-4, Prl, 17-OH Prg, testosteron kao i test opterećenja glukozom mogu biti od koristi u ispitivanju PSP-a.
• Ispitivanje infekcije:
• 
  
  • Kultura bakterija vagine i cerviksa uglavnom nije od koristi kod PSP-a. Ipak u slučajevima prethodnog gubitka trudnoće zbog zapaljenja i prevremenog prsnuća plodovih ovojaka indikovano je uraditi vaginalni i cervikalni bris sa biogramom i antibiogramom. Bakterijska vaginoza nije udružena sa PSP-om.
• Imunološka ispitivanja, testovi od kliničke važnosti:
• 
  
  • Lupus antikoagulant antitela
  • Antikardiolipinska antitela (IgG, IgM)
  • Antifosfatidilserin antitela (IgG, IgM)
  • Embriotoksični faktor
  • Broj trombocita

Kako se sprovodi lečenje? 

• Sinhronizacija ovulacije i oplodnje                                                                                                                       
  
• Korekcija insuficijencije lutealne faze:
• 
  
  • progesteron
  • indukcija ovulacije
    
• Korekcija hiperprolaktinemije - bromokriptin
• Korekcije hipotiroidizma
• Lečenje infekcije, ako je prisutna
• Hirurška korekcija anatomskih malformacija
• Terapija Aspirinom i Heparinom za antifosfolipidni sindrom
• Donacija gameta za Robertsonovu translokaciju
• Donacija oocita za pozno materinstvo
• IVF i preimplantaciona genetska dijagnoza
• Primena intravenskih imunoglobulina i imunosupresivna terapija (kortikosteroidi i progesteron) - istorijski značaj.

Prognoza za uspešnost trudnoće 

• Genetski faktori: 20-90%
• Anatomski faktor: 60-90%
• Endokrinoloski faktori: 80-90%
• Infekcije: 70-90%
• Antifosfolipidni sindrom: 70-90%
• Nepoznati faktori: 60-90%

Zaključak