Uroginekologija i inkontinencija

Uzrok | Vrste inkontinencije | Menopauza, porođaj i nevoljno mokrenje | Dijagnostika | Hirurško lečenje | Oporavak | Zablude | Preporuke lekara i prevencija

Uroginekologija je subspecijalistička grana medicine koja se bavi problemom karličnog dna. Karlično dno predstavlja relativno mali i vrlo izazovan prostor u anatomskom smislu. U ovom prostoru se susreću genitalni organi sa završnim delovima urinarnog i gastro-inestinalnog sistema. Logično je da poremećaji koji nastaju u ovom regionu mogu remete funkcionisanje sva od tri navedena sistema. Uroginekolog bi bio onaj lekar (bilo ginekolog, urolog ili opšti hirurg) koji bi bio specijalizovan za lečenje upravo ovih problema. To su pre svega poremećaji statike karličnog dna (ispadanje materice i/ili bešike i rektuma kroz vaginalni otvor), kao i poremećaji mokrenja. Nažalost, u Srbiji ne postoji zvanično dodatno školovanje na ovu temu. Saradnja između ginekologa i urologa ima smisla ukoliko postoji kombinovana patologija koju ne mogu rešiti pojedinačno ni ginekolog, ni urolog. 

Uzrok inkontinencije

Inkontinencija znači nemogućnost zadržavanja ili voljnog kontrolisanja. Kada govorimo o urinarnoj inkotinenciji onda mislimo na nemogućnost zadržavanja urina, odnosno o nevoljnom umokravanju.  Urinarna inkontinencija je pojam iza koga mogu da se kriju razni poremećaji, može biti simptom ili znak nekog drugog stanja, kao i „bolest“ za sebe, a može da bude i posledica neke druge bolesti ili komplikacija nekog specifičnog lečenja, može biti prolazna ili trajna, može se javiti i kod muškaraca i kod žena, kod mladih i kod starijih. Dakle, pojam je širok, stoga pri pristupu inkontinenciji lekar se treba voditi principima personalizovane medicine.

Obično se kao glavni krivac za stres urinarnu inkontinenciju optužuje mehaničko oštećenje tkiva vezano za trudnoću i porođaj. Međutim, etiologija stres urinarne inkontinencije kod žene je ipak kompleksnija od ove pretpostavke. Najverovatnije je da razne maternalne karakterisitike, veličina i položaj fetusa, osobenosti samog porođaja i akušerske intervencije iz vremena porođaja definišu verovatnoću anatomskih oštećenja tkiva. Ova oštećenja, odnosno povrede u sadejstvu sa nekim genetski definisanim faktorima (a pre svih - urođenim karakteristikama vezivnog tkiva) i mnogim spoljašnjim faktorima (dijetetske navike, fizička aktivnost i vežbanje, stanje respiratornih organa itd) dovode do ispoljavanja simptoma ovog stanja. Dalje, zbog iritacije mokraćne bešike stres urinarnu inkontinenciju mogu da pogoršaju alkoholna pića, gazirana pića, veštački zasađivači, pušenje cigareta... Za uobičajeno funkcionisanje urogenitalnog sistema potrebna je adekvatna endokrina funkcija jajnika, tako da je stanje sniženih estrogena u organizmu, između ostalog, takođe povezano sa poremećajima mokrenja. Ovo je dodatno važna informacija jer ljudska populacija pokazuje trend sve dužeg života i svi poremećaji karličnog dna zajedno sa problemom nevoljog oticanja mokraće postaju značajan entitet iz perspektive pojedinca, ali i u kontekstu javnog zdravlja.

Vrste inkontinencije

Postoji nekoliko podela, ali je verovatno najpraktičnija podela na stres urinarnu inkontinenciju i urgentnu urinarnu inkontinenciju, a kao treću kategoriju opisujemo još i mešovitu urinarnu inkontinenciju koja je zapravo kombinacija prethodna dva tipa poremećaja. Najčešći oblik je stres urinarna inkontinencija i u ovom tekstu ćemo se bliže baviti baš ovim tipom problema. Ona se definiše kao nevoljni gubitak urina u svakodnevnim aktivnostima kao što su smejanje, kašljanje, kijanje, hodanje uzbrdo, podizanje tereta, sport, ples.

Menopauza, porođaj i nevoljno mokrenje

Menopauza i porođaj su dva specifična trenutka, odnosno perioda u životu žene koja predstavljaju bitne faktore rizika za poremećaj mokrenja. Generalno, urinarna inkontinencija jeste pretežno ženski problem, i to upravo iz ova dva razloga. Osnovni uzrok stres urinarne inkontinencije jeste oštećenje struktura karličnog dna tokom trudnoće i porođaja, a postmenopauza značajno doprinosi dodatnom slabljenju potpornih struktura karličnog dna.

Dijagnostika

Kada se radi o izolovanoj stres urinarnoj inkontinenciji, dijagnostika je nezahtevna. Podrazumeva razgovor o problemu, bazični pregled i test kojim se potvrđuje ovo stanje i konstatuje ozbiljnost, odnosno stepen poremećaja. Koliko je problem prisutan vidimo iz statistike - svaka četvrta žena starija od 18 godina ima bar jednu epizodu nevoljnog oticanja urina, ali naravno da ne zahteva svaka hirurški tretman, smatra se dalje da u SAD oko 15 miliona odraslih žena pati od stres urinarne inkontinencije, ali isto tako iz statistike vidimo veliku opšteprisutnu grešku -  prosečno vreme koje prođe od prvih simptoma do konačno postavljene dijagnoze iznosi 6,5 godina. Ukoliko se neka od čitateljki pronalazi u ovom tekstu, pregled kod ginekologa ili urologa bi bio prvi korak u rešavanju ovog medicinskog stanja.

Mislim da je bitno da žene koje muči ovo stanje znaju da nisu usamljene. Nažalost, ne postoji dovoljna svest o ovom problemu, o njemu se ne govori javno u dovoljnoj meri i posledično žene sa ovim problemom postaju sklone da ga zadrže za sebe, zbog osećaja stida, a upravo zbog nedostatka informacija. Problem je veoma čest i po svojoj prirodi napreduje u smeru poteškoća u lečenju. Većina zdravstvenih ustanova ima uslova za bazične preglede kojima se jasno definiše problematika.

Hirurško lečenje

Tretman stres urinarne inkontinencije može biti konzervativan i hirurški. Prva, nehirurška opcija rezervisana je za lakše forme bolesti i za one žene koje ne mogu ili ne žele da se operišu. Za sada najbolje rezultate pokazuje tzv. bihejvioralna terapija. U praksi se kombinuje sa raznim vežbama i električnom stimulacijom mišića, uz estrogensku terapiju i pesare (koji stabilizuju proksimalnu uretru).

Međutim, u slučaju ozbiljnijih simptoma, odnosno kod značajno narušenog zdravlja ili kod neuspeha konzervativne terapije, postoji nekoliko hirurških metoda koje sa različitim uspehom mogu da pomognu. Nekoliko godina unazad, zlatni standard u lečenju jeste aplikacija tračice od sintetskog materijala ispod središnjeg dela mokraćne cevi. Minimalno invazivna, visoko efikasna, sa vrlo niskim morbiditetom i relativno brzim postoperativnim oporavkom, ova procedura (TOT sling) je sa razlogom najkorišćenija metoda u lečenju. Pokazano je da je uspešnost ovakvog hirurškog tretmana 98% čak i pri dugoročnom praćenju pacijenkinja. Operacija se izvodi u regionalnoj ili opštoj anesteziji, kroz tri jako mala i sakrivena reza. Efekat je trenutan - neposredno posle hirurškog tretmana problem je rešen. Krajnji rezultat je potpuna ponovna kontrola nad mokrenjem tokom više godina nakon operacije, što drastično poboljšava kvalitet života žene, koja je sada slobodna, aktivna i zdrava.

Cilj operativnog lečenja je stabilizacija uretre. Tip operacije izabraće hirurg u zavisnosti od ličnog iskustva, obučenosti i mogućnosti, a spram objektivnog nalaza kod pacijentkinje i pridruženih okolnosti (da li je bilo prethodnih pokušaja hirurškog lečenja, da li je bilo drugih operacija u ovoj zoni, da li je pacijentkinja dobrog opteg zdravlja, koje je starosti itd.).

Oporavak od hirurškog lečenja inkontinencije

Ukoliko govorimo o aplikaciji suburetralnog slinga, oporavak je zaista brz. Većina uroginekoloških centara ovu proceduru izvodi po principu jednodnevne hirurgije. U najvećem broju slučajeva nema bolnog postoperativnog sindorma. Konačno fiksiranje tračice u tkivu se dešava posle 6 nedelja od operacije i tada je moguće vratiti se sportu i drugim zahtevnijim aktivnostima. U tom međuperiodu potrebno je pridržavati se određenih restriktivnih pravila u ponašanju, a svode se na zabranu većine aktivnosti odnosno položaja koja prave dodatni, ili forsirani pritisak na karlično dno. Najozbiljnija komplikacija je rekacija na ugrađeni materijal koja dovodi do izbacivanja slinga van organizma. Ekspozicija tračice se dešava kod 0.03% do 0.8% operisanih i zahteva novu operaciju u cilju uklanjanja sinetskog materijala. Pored ove mogu se javiti razni prolazni poremećaji mokrenja, infekcije, bolni sindormi ili de novo urgentna inkontinencija, te su potrebne kontrole i praćenje stanja posle intervencije.

Zablude o inkontinenciji

„Apsolutno najčešća dezinformacija koju čujem jeste da nema leka, da im je rečeno da je poremećaj kontrole mokrenja deo procesa starenja i da se je, ultimativno, potrebno da se naviknu na ovo stanje, koje je zapravo u najvećem broju slučajeva izlečivo. " poručuje dr Nikola Matavulj.

Preporuka lekara i prevencija inkontinencije

Već smo govorili o oporavku i ponavljam samo jednu obavezu koju pacijenkinje imaju, a to je da izbegavaju bilo kakav pritisak na karlično dno u ranom postoperativnom periodu. Najzgodnije bi da niko ne čeka toliko dugo da jedino rešenje bude operativno. Moj savet je da svaka osoba koja ne može da kontroliše akt mokrenja poseti lekara, što pre može.

Prevencija većine poremećaja karličnog dna je vežbanje mišića karličnog dna. Na internetu je moguće naći puno predavanja, letaka i video sadržaja koju mogu da budu korisni. Imperativ su dakle snažni mišići međice. Ovo ne važi za apsolutno svaki poremećaj mokrenja, ali kada govorimo o ovoj temi, vežbanje i zdrave životne navike kao što je balansirana dijeta sa dovoljno vlaknastih materija, izbegavanje nadražajnih i alkoholnih pića i cigareta su okosnica preventivnog delovanja.