Dupuytrenova kontraktura – zašto je hirurgija šake jedino trajno rešenje?

Dupuytrenova kontraktura je bolest šake u kojoj se vezivno tkivo ispod kože dlana (tzv. palmarna aponeuroza) postepeno zadebljava i skraćuje. Zbog toga se u dlanu mogu napipati čvorići i/ili zategnute “vrpce”, a jedan ili više prstiju počinje da se savija ka dlanu i vremenom se sve teže ispravlja.

Dupuytrenova kontraktura - faktori rizika i uzrok nastanka 

Tačan, jedinstven uzrok Dupuytrenove bolesti nije poznat. Smatra se da nastaje kao kombinacija genetske predispozicije i lokalnih bioloških procesa u fasciji dlana koji dovode do prekomernog stvaranja i “skupljanja” vezivnog tkiva.

Genetika/naslednost je najjači poznati faktor (češće u severnoevropskim populacijama i u porodicama). Postoje faktori rizika koji su povezani sa većom učestalošću ili bržim napredovanjem, ali nisu direktan “uzrok”:

• starije životno doba (nakon 50. godine),
• muški pol,
• dijabetes,
• pušenje i alkohol,
• epilepsija (verovatno preko komorbiditeta/lekova u nekim studijama),
• mikrotraume / vibracije /manualni rad (povezanost postoji, ali nije presudno i nije isto kod svih).

Dupuytrenova kontraktura - simptomi

Dupuytrenova bolest najčešće počinje kao zadebljanje na dlanu koje pacijenti često doživljavaju kao „žulj“, a koža iznad promene može postati zategnuta i „prilepljena“ za podlogu. Vremenom se mogu napipati čvorići i tvrda traka koja se pruža ka prstu, dok su bol na pritisak ili osećaj „pečenja“ ređi; ponekad se prvi znak može javiti i kao zadebljanje sa bočne strane prsta, što može ličiti na problem sa živcem.

Promene mogu godinama mirovati (nekad i više od 10 godina), ali kada počne savijanje prsta, najpre se obično javlja kontraktura u nivou korena prsta, a kasnije se može razviti i savijanje srednjeg zgloba prsta. Najčešće su zahvaćeni domali i mali prst, nešto ređe srednji prst, dok su palac i kažiprst retko zahvaćeni bolešću. Bolest je često obostrana (na obe šake), ali obično prvo postane uočljiva na jednoj.

Bolest je progresivna i ukoliko se ne leči, vremenom u velikom procentu obolelih, dovodi do savijanja više prstiju ka dlanu. Ukoliko takvo stanje ostane nelečeno i više godina, dovodi do nepovratnih promena na zglobovima i drugim vezivnim i tetivnim strukturama, tako da se u tim slučajevima potpuna funkcija prsta ne može povratiti ni nakon operacije.

Dupuytrenova kontraktura - dijagnostika 

Dijagnoza Dupuytrenove bolesti se postavlja kliničkim pregledom šake, dok je u nekim slučajevima neohpodna i dodatna dijagnostika u vidu RTG snimanja i magnetne rezonance. Ove dopunske dijagnostičke metode se koriste u slučajevima dugo nelečene bolesti, kada je potrebno proceniti stanje zglobova, tetiva i drugih vezivnih struktura, a sve u cilju adekvatne preoperativne procene krajnjeg ishoda lečenja i donošenja odluke o potrebnoj vrsti i obimu operativnog zahvata.

Stepen Dupuytrenove kontrakture procenjuje se vršenjem objektivnog merenja uglova kontrakture i funkcionalnim testovima. Vrši se tako što lekar izmeri koliko prst ne može da se ispruži u zglobovima (najčešće u korenu prsta i srednjem zglobu) i na osnovu tog ugla odredi težinu deformiteta. Često se koristi i jednostavan “test stola”: pokušate da položite šaku ravno na sto, a ako to ne možete, kontraktura je funkcionalno značajna. Pored merenja uglova, važno je proceniti i kako to utiče na svakodnevni život – npr. stavljanje ruke u džep, nošenje rukavica, pranje lica, rukovanje ili hvatanje većih predmeta. Nekad pacijenti imaju malu kontrakturu koja malo smeta, a nekad i manja deformacija može praviti veliki problem u poslu ili hobiju, pa se procena uvek prilagođava pacijentu.

Dupuytrenova kontraktura - hirurško lečenje

Hirurško lečenje Dupuytrenove kontrakture preporučuje se kada savijeni prst počne da smeta funkciji šake u svakodnevnim aktivnostima (npr. rukovanje, stavljanje ruke u džep, nošenje rukavica, pranje lica ili hvatanje većih predmeta).

Jedan jasan kriterijum je pozitivan “tabletop” test – kada ne možete da položite dlan i prste ravno na sto. Kao praktičan uglovni prag često se koristi kontraktura u zglobu korena prsta (metakarpofalangealni-MCP zglob) oko 30° ili više, a posebnu pažnju zahteva kontraktura u srednjem zglobu prsta (proksimalni interfalangealni-PIP), jer se sa većim uglom teže postiže potpuna korekcija. Operaciju je najbolje planirati pre nego što PIP kontraktura pređe približno 40°, kada se smanjuje šansa za odličan rezultat. Kod manjih kontraktura, intervencija se obično odlaže dok ne nastanu jasne funkcionalne smetnje, kako bi se smanjio broj zahvata tokom života, pri čemu se idealan “prozor” za operaciju često smatra periodom između problema da se šaka spljošti na sto i otežanog uvlačenja ruke u džep. Ako se deformitet brzo pogoršava, ili ako je zahvat kompleksan/višestruk ili predstavlja recidiv, operativno lečenje se razmatra ranije, uz dogovor sa pacijentom o ciljevima i očekivanjima.

Operacija se najčešće vrši u regionalnoj anesteziji kada se daje injekcija anestetika u predeo pazuha i nadlaktice tako da se anestezira kompletna šaka. Pored ove vrste anestezije primenjuje se i opšta anestezija, kada je pacijent uspavan. U određenim situacijama, kada je bolešću zahvaćen samo jedan prst i obim kontraktura nije jako izražen, operaciju je moguće izvršiti i u lokalnoj anesteziji.

Postoje dva savremena pristupa hirurškog lečenja odnosno fasciektomiji.

• Segmentna fasciektomija podrazumeva minimalnu disekciju i uklanjanje kratkih segmenata vrpci (traka).
• Regionalna fasciektomija (naziva se i lokalna fasciektomija) podrazumeva uklanjanje celokupne obolele fascije.

Trenutno je segmentna fasciektomija popularnija u Evropi nego u Sjedinjenim Američkim Državama. Ove dve procedure imaju slične ishode.

• Radikalna fasciektomija podrazumeva uklanjanje celokupne palmarne fascije, uključujući paratendinozne septe, potkožno i subfascijalno masno tkivo, kao i masne jastučiće palmarnih montikula. Radikalna fasciektomija se više ne preporučuje zbog većeg morbiditeta i izostanka bilo kakvog benefita u odnosu na prethodno pomenute metode. Pored navedenih, najčešćih, hirurških metoda lečenja, ponekad se izvode i procedure kao što je dermofasciektomija, kada se pored zahvaćene fascije odstranjuje i zahvaćena, obolela, koža iznad, a rekonstrukcija nastalog defekta se vrši transplantacijom kože. Vrlo često je u toku izvođenja prethodnih operacija potrebna i rekonstrukcija kože lokalnim režnjevima (tzv. Z i V-Y plastike).

Sam operativni zahvat je vrlo kompleksan jer zahteva vrhunsko poznavanje anatomije šake, biomehanike šake ali i iskustvo i veštinu hirurga, koji mora vrlo preciznom operativnom tehnikom da vlada kako bi se izbegle neželjene povrede nerava i krvnih sudova šake, koje mogu rezultovati značajnim invaliditetom u smislu:

• gubitka osećaja u šaci,
• smanjenoj snazi šake,
• obima pokreta prstiju a u najgorem slučaju i gangrenom delova šake i posledičnom amputacijom.

Operacija se vrši isključivo u uslovima operacione sale, sterilnim instrumentima od strane specijaliste plastične i rekonstrutkivne hirurgije ili ortopeda koji su obučeni i imaju iskustva u hirurgiji šake. Kod velikog broja pacijenata, ukoliko je pravovremeno započeto lečenje, moguće je u potpunosti ispraviti prste nakon operacije. Kod većine pacijenata operacija značajno ispravi prst i poboljša funkciju šake, a u studijama oko 70–80% ljudi je zadovoljno rezultatom u prvih 6–12 meseci.

Važno je znati da Dupuytrenova bolest može da se vrati, pa se u literaturi recidiv nakon fasciektomije navodi oko 20% u periodu od 5 godina, u zavisnosti od kriterijuma i težine bolesti. Korekcija je obično trajnija i bolja u zglobu pri korenu prsta (MCP) nego u srednjem zglobu (PIP), gde je veća verovatnoća da ostane ili se vrati savijanje. Zbog toga se o očekivanjima, mogućim komplikacijama i potrebi za rehabilitacijom razgovara individualno pre operacije.

Dupuytrenova kontraktura - postoperativni oporavak

Nakon operacije, u ranom postoperativnom toku su potrebne redovne kontrole kod lekara i cilju previjanja i praćenja rana do zarastanja. Uobičajeno se konci odstranjuju između 14. i 20. dana nakon operacije. Jedan od ključnih koraka u postoperativnom oporavku nakon hirurškog lečenja jeste rano započinjanje rehabilitacije, odnosno fizikalne terapije. Njen cilj je da se što pre povrati pokretljivost operisanih zglobova, poboljša funkcija šake i omogući bezbolno korišćenje ruke u svakodnevnim aktivnostima. Redovne vežbe i vođena terapija takođe pomažu da se smanji rizik od ukočenja i stvaranja ožiljnih (dermo/dezmogenih) kontraktura, koje mogu ograničiti konačan rezultat. Zato se plan rehabilitacije individualno prilagođava i sprovodi u saradnji sa terapeutom, uz kontrolne preglede radi praćenja napretka.

Dupuytrenova kontraktura - nehirurško lečenje

Pored operacije, Dupuytrenova kontraktura se može lečiti i manje invazivnim metodama (npr. injekcijama kolagenaze ili perkutanim “iglenim” presecanjem vrpce), koje često brzo isprave prst i imaju kraći oporavak. Međutim, kod ovih metoda je češći povratak deformiteta tokom vremena, posebno kod zahvaćenog PIP zgloba i kod izraženijih/kompleksnijih traka. Pored ovoga primenom ovakvih metoda postoji veći rizik od povrede nerava i krvnih sudova u šaci.

Poruka za čitaoce

„Ako Dupuytrenova kontraktura počne da ograničava ispružanje prsta i smeta svakodnevnim aktivnostima (npr. ne možete da položite šaku ravno na sto ili teško uvlačite ruku u džep), preporuka je da se ne čeka predugo. Pravovremeno operativno lečenje, pre nego što kontraktura postane velika i zglobovi ukočeni, obično daje bolju korekciju i bolji funkcionalni rezultat. Uprkos tome što je primena nekih konzervativnih metoda (presecanje iglom kroz kožu vrpce, injekcije kolagenaze i drugih supstanci) jeftinija, obećava brži oporavak, neophodno je naglasiti da jedino operativno lečenje ove bolesti daje najbolje i dugotrajne rezultate uz manji rizik od povrede neurovaskularnih struktura, naravno ukoliko operaciju vrši hirurg koji ima adekvatno iskustvo u hirurgiji šake”, poručuje dr Tomić.