Radioterapija karcinoma prostate – kada se primenjuje?

Karcinom prostate je jedan od najčešćih malignih oboljenja kod muškaraca, ali je istovremeno i bolest sa nizom efikasnih terapijskih opcija – posebno kada se otkrije na vreme. Jedna od najvažnijih metoda lečenja je radioterapija, koja se danas sve češće bira kao primarni vid lečenja, ne samo zbog onkološke efikasnosti, već i zbog povoljnijeg odnosa rizika i koristi u poređenju sa operacijom.

Radioterapija karcinoma prostate - kada je najbolji izbor lečenja?

Radioterapija koristi jonizujuće zračenje da ošteti DNK tumorskih ćelija i spreči njihovo dalje deljenje, dok se zdravo tkivo u okolini, koliko je moguće, štedi. Kod karcinoma prostate najčešće se primenjuju eksterna radioterapija (zračenje sa uređaja van tela, tehnikama poput IMRT ili VMAT) i brahiterapija (ugrađivanje izvora zračenja direktno u ili pored prostate).

Izbor radioterapije kao primarnog lečenja najčešće se preporučuje kod:

• lokalizovanog karcinoma prostate niskog i srednjeg rizika, gde zračenje samo po sebi može biti kurativno,
• lokalno uznapredovale bolesti, gde se radioterapija kombinuje sa hormonskom terapijom,
• pacijenata koji iz medicinskih razloga (starija životna dob, komorbiditeti, anestezijski rizik) nisu kandidati za operaciju,
• pacijenata koji, nakon razgovora sa onkologom i urologom, svesno biraju zračenje – često upravo zbog drugačijeg, blažeg profila neželjenih efekata.

Da li kod pojedinih pacijenata radioterapija može da zameni operaciju?

Da, i to je danas jedna od najčešćih dilema sa kojima se pacijenti obraćaju onkologu. Kod lokalizovanog karcinoma prostate dugoročni onkološki rezultati radikalne radioterapije i radikalne prostatektomije (operacije) su suštinski uporedivi – razlika u stopi izlečenja, kada se gleda na duže staze, najčešće nije presudan faktor odluke.

Ono što često jeste presudno je razlika u neželjenim efektima koji direktno utiču na kvalitet života:

• Urinarna inkontinencija je znatno češća i izraženija nakon operacije, jer hirurško odstranjenje prostate neposredno zadire u mehanizam koji kontroliše mokrenje. Kod radioterapije, taj mehanizam ostaje anatomski netaknut, pa je trajna inkontinencija mnogo rede prisutna.
• Erektilna disfunkcija se javlja kod oba pristupa, ali se razlikuje dinamika – nakon operacije je pad erektilne funkcije nagliji i prisutan odmah nakon zahvata, dok se kod radioterapije razvija postepeno, tokom meseci do godina, što ostavlja više vremena za prilagođavanje i eventualnu medikamentoznu podršku.

Zbog ove razlike, mnogi pacijenti kod kojih su oba pristupa onkološki ravnopravna opcija, biraju radioterapiju upravo zbog manjeg rizika od trajnih posledica na urinarnu i seksualnu funkciju. Konačna odluka se ipak donosi individualno, na multidisciplinarnom konzilijumu, uz uvid u stadijum bolesti, opšte stanje i lične prioritete pacijenta.

Da li je lečenje uvek potrebno odmah? Uloga aktivnog praćenja

Ne kod svih pacijenata. Kod karcinoma prostate veoma niskog ili niskog rizika – malih, sporo rastućih tumora, ograničenih na prostatu, sa povoljnim Gleason skorom – sve veći broj smernica preporučuje aktivno praćenje (active surveillance) kao prvi korak, umesto neposrednog lečenja.

Aktivno praćenje ne znači "ne raditi ništa" – naprotiv, podrazumeva strukturisan i redovan nadzor:

• kontrolu PSA vrednosti na svakih 3 do 6 meseci,
• MR prostate i, po potrebi, kontrolnu biopsiju u definisanim intervalima,
• redovne kliničke preglede kod onkologa ili urologa.

Cilj je da se lečenje započne tačno u trenutku kada postoji objektivan znak progresije bolesti – rast PSA, promena na MR-u ili nalazu biopsije. Na ovaj način se izbegava izlaganje neželjenim efektima obe lokalne terapije (uključujući urinarne-postiradijacioni cistitis, digestivne-postiradijacioni kolitis, krvarenja i seksualne tegobe) kod pacijenata kod kojih bolest možda godinama ne bi napravila nikakav klinički problem. Procene pokazuju da veliki broj muškaraca na aktivnom praćenju nikada ne mora da pređe na aktivno lečenje, dok oni kod kojih dođe do progresije imaju jednako dobre šanse za izlečenje kao da su terapiju započeli od početka.

Odluka o tome da li je pacijent kandidat za aktivno praćenje ili mu je potrebno neposredno lečenje donosi se na osnovu kompletne dijagnostičke obrade i uvek u saradnji onkologa i pacijenta.

Priprema za zračenje i trajanje terapije

Pre početka lečenja radi se detaljno planiranje terapije – CT, a po potrebi i MR snimanje male karlice, na osnovu kojih se precizno određuju granice tumora i organa koje treba zaštititi (mokraćna bešika, rektum). Pacijentu se često postavljaju mali markeri (fiducijalni markeri) u prostatu radi preciznijeg ciljanja tokom svakog tretmana, kao i instrukcije o punjenju bešike i pripremi creva pred svaki dolazak na terapiju.

Sama terapija se sprovodi frakcionisano – u manjim dnevnim dozama, radnim danima, kako bi se zdravo tkivo imalo vremena da se oporavi između tretmana. Klasičan protokol traje između 4 i 8 nedelja.

Pored klasičnog pristupa, sve veću ulogu ima stereotaksična radioterapija (SBRT) – tehnika koja u svega 5 tretmana, sprovedenih tokom jedne do dve nedelje, isporučuje vrlo precizne, visoke doze zračenja direktno u prostatu. Zahvaljujući fiducijalnim markerima i svakodnevnoj proveri položaja organa (IGRT), SBRT omogućava ovu kraću terapiju bez kompromisa u preciznosti, a studije pokazuju da je onkološka efikasnost uporediva sa klasičnim, dugotrajnijim protokolima, uz sličan ili povoljniji profil neželjenih efekata. Za pacijente, prednost je očigledna – isti cilj, ali u znatno kraćem vremenskom okviru.

Da li je procedura bolna i kako izgleda jedan tretman?

Sam tretman je bezbolan. Pacijent leži nepomično na stolu nekoliko minuta dok aparat (linearni akcelerator) emituje zračenje iz više pravaca, baš kao kod običnog rendgenskog snimanja, samo nešto duže. Pacijent ne oseća ništa tokom isporuke zračenja – eventualna nelagodnost može poticati od punjenja bešike ili položaja tela, a ne od samog zračenja.

Uticaj radioterapije na kvalitet života 

Većina pacijenata nastavlja sa svakodnevnim aktivnostima tokom čitavog trajanja terapije, uz povremenu pojavu umora, koji se obično pojačava prema kraju lečenja. Najčešće neželjene reakcije vezane su za organe koji se nalaze u blizini prostate:

• urinarne tegobe – učestalije mokrenje, osećaj žurbe ili peckanja (bez trajne inkontinencije kod velike većine pacijenata),
• crevne tegobe – učestalije pražnjenje, povremeni grčevi,
• seksualna funkcija – postepeni rizik od erektilne disfunkcije koji se razvija tokom meseci do godina.

Upravo to što su urinarna inkontinencija i nagla erektilna disfunkcija, koje najviše utiču na svakodnevni kvalitet života, manje izražene nakon zračenja nego nakon operacije, jedan je od ključnih razloga zašto se radioterapija danas smatra ravnopravnim, a za određeni profil pacijenata i poželjnijim izborom. Savremene tehnike zračenja (IMRT, VMAT, IGRT) dodatno smanjuju rizik od svih neželjenih efekata, jer omogućavaju precizno ciljanje tumora uz maksimalnu zaštitu okolnog tkiva. Veći deo akutnih tegoba se povlači nekoliko nedelja nakon završetka terapije.

Uspešnost lečenja

Kod lokalizovanog karcinoma prostate, radioterapija postiže visoke stope dugoročne kontrole bolesti, posebno kada se kombinuje sa hormonskom terapijom u slučajevima srednjeg i visokog rizika. Praćenje nakon terapije se sprovodi redovnim merenjem PSA vrednosti, koje postepeno opada i stabilizuje se na niskom nivou – njegov dalji rast je glavni signal za eventualnu dodatnu dijagnostiku (uz mogućnost PSMA-PET/CT snimanja kod sumnje na biohemijski relaps).

Poruka za čitaoce

„Dijagnoza karcinoma prostate često izazove strah, ali važno je znati da postoji više efikasnih puteva do izlečenja ili dugotrajne kontrole bolesti. Radioterapija je danas bezbedna, precizna i, za mnoge pacijente, jednako efikasna alternativa operaciji – uz, za veliki broj njih, blaži uticaj na urinarnu i seksualnu funkciju. Najvažniji korak je otvoren razgovor sa onkologom koji će, na osnovu svih nalaza i ličnih prioriteta pacijenta, predložiti pristup koji najbolje odgovara konkretnoj situaciji”, poručuje dr sc. med. Luka Jovanović.