Diskus hernija: slabinska kičma

Bolesti lumboskralnog dela kičmenog stoba su mnogobrojne i uglavnom počinju kao bol u krstima koji se može širiti u nogu (syndroma lumbale, lumboischialgia, išijas). Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degeneracije unutar kičmenog stuba (degeneracije diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,...). Ređe su posredi tumori, infekcije, urođene anomalije, povrede,... U ovom tekstu saznajte:

Kako bolest počinje?

Kod uznapredovale bolesti, a nekad i od samog početka, mogu se javiti znaci oštećenja početaka nerava (korena nerva- radikulopatije). One se manifestuju slabošću i utrnulošću nogu. Ako se javi utrnulost ona je najčešće lokalizovana na stopalu (pacijentu trne unutrašnja ili spoljašnja strana stopala.) On takođe otežano hoda na prstima ili petama jednog ili oba stopala. Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen specijalisti (neurohirurg, neurolog ili fizijatar) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. 

Najčešća dodatna ispitivanja

Rentgenski snimak dela kičme u raznim projekcijama;
- elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se određuje stanje živaca i mišića;
- somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se određuje stanje kičmene moždine i živaca;
- snimak obolelog dela kičme kompjuterizovanom tomografijom (CT kičme) ili češće magnetnom rezonancom (MR).
U obzir dolaze i druge dijagnostičke metode.
Neke dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr lumbago, lumbalni sindrom- bol u slabinsko-krstačnom delu kičme); neke na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke na uzrok tegoba (npr. Protrusio disci). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija). Naprimer degeneracija i naprezanje diska dovode do protruzije dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren živca i oštećuje ga (radiculopathia). Ovo se kod pacijenta manfestuje bolom u nozi (išijalgija).

Na šta ukazuje bol u slabinskom delu kičme

Razlozi pomenutih bolova mogu biti različiti, a često su i udruženi. Na početku bolesti dominira tzv. miofascijalni bolovi. On nastaje zbog upale i grča u brojnim mekim tkivima npr. mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura. Povezan je sa nepravilnim držanjem, traumama, slabim mišićima koji drže posturu. (duboki mišići oko kičme, mišići leđa i trbuha...), stalnim opterećenjem kičme (prekomerna telesna težina, opterećenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, tokom sportskih aktivnosti...).
Takođe bolest može početi i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobe vezane za kičmeni stub su česte u bolestima koje napadaju veći broj organa npr. sistemske autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duže vreme dovode do smanjenog kretanja... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira bolesti kičmenog stuba (bubrezi, materica, jajnici...). Gore navedene bolesti se obično neurohirurški ne leče.
Ukoliko hronični bol dugo traje on može postati bolest za sebe. U tim slučajevima, i kada se izleči uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumači različitim trajnim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kičmenog stuba, korenu živca, čak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je važno da se, poštopoto, spreči da značajan bol neprekidno traje duže od 3-6 meseci.

Kada je operacija moguća?

U neurohirurgiji je važno ustanoviti 3 tipa procesa na kičmi koji se mogu lečiti hirurški. To su:

  • Patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (korene živaca - jedan ili više njih),
  • Nestabilnost delova kičmenog stuba,
  • Drugi, hirurši rešiv uzrok bola.

Patološke promene koje vrše pritisak na koren živca

Slika - poprečni presek 2 lumbalna diska. 
Levo, zdrav disk bez promena.
Desno,odvajanje i prolazak dela diska kroz pukotinu perifernog prstena
Deo diska koji je iscureo vrši pritisak na korene živaca. .

Degenerativne promene u srednjim životnim godinama zahvataju najčešće diskove. U njima tokom godina dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska (Disk manje otporan na ponavljana opterećenja se može naslediti).

Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, te je bogatiji vodom i perifernog prstena koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije središnji deo gubi vodu, periferni prsten puca i dešava se slučaj kao na slici.

Tada dijagnoza procesa na kičmi može da glasi: protruzija diska, hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, kičmena kila, … Prema vodećim simptomima, ovo može da odgovara sledećim dijagnozama: Lumoischialgia, Radiculopathia, Sy caudae equinae,…

Slika - Profilni presek grudnog dela kičme i napredovanje diskus hernie,
koja sve više vrši pritisak na kičmenu moždinu.
Disk je napred, a k. moždina iza njega.

MR snimak promene na kičmenim pršljenovima

Degeneracija pršljenova podrazumeva koštano suženje kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suženje izazivaju najčešće različiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo vežu su spondiloza- spondylosis, sponilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).

Slika - MR snimak lumbosakralne kičme, poprečni presek
Crvena strelica - disk koji je iscurio i vrši pritisak na korene nerava  
Slika - MR snimak lumbosakralne kičme profil
Crvena strelica - disk koji je iscurio i vrši pritisak na korene nerava   

Stenoza je češća u vratnom delu kičme, a diskus hernija u lumbalnom delu kičme. Grudna kičma je ređe zahvaćena ovim procesima.

Slika - Poprečni presek grudnog pršljena. 
Levo, kičmeni kanal normalne širine.
Desno,kanalsasuženimkoštanimizraštajima označen strelicama.

Simptomi u slabinskom delu kičme

Tegobe, kod stenoze slabinskog dela kičmenog kanala, se u početku javljaju tokom dužeg, pa sve kraćeg hoda. One se javljaju u formi bola, utrnulosti i/ili slabosti koji nastaju nakon pešačenja određene distance i prestaju kada pacijent stane ili sedne. Zovu se neurogene intermitentne klaudikacije (Claudicatio neurogenes intermitens). Rezultat su pritiska na korene živaca koji je naročito jak prilikom hoda. Moraju se razlikovati od klaudikacija (bolova pri hodu) koji nastaju zbog suženja arterija nogu.

Lečenje može biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško

Cilj lečenja je da se deo, koji vrši pritisak na nervnu strukturu, odmakne od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu Diskus hernija: Operacija ili ne?

U slučaju slabinske diskus hernije operacija je indikovana samo u 10% slučajeva. Ona se izvodi ukoliko se na snimku dokaže diskus hernija, a postoji veće neurološko oštećenje ili su bolovi dugotrajni i ne prolaze na fizikalni tretman (već nakon 6 nedelja, pogotovo ako je disk velik i nema više prostora u spinalnom kanalu za odmicanje diska od korena nerva).

Najhitnije stanje je u slučaju pojave utrnulosti, bolova i slabosti u obe noge, uz smetnje mokrenja i stolice. To se zove sindrom kaude ekvine (syndroma caudae equinae) i zahteva hitnu operaciju unutar 48 časova.

Kako izgleda operacija diskus hernije?

Operacija diskus hernije podrazumeva uklanjanje dela diska koji je ispao i delova diska koji mogu ispasti (središnji degenerisani deo diska). Postoje različite tehnike operacije.

Operacija se vrši preko kožnog reza na sredini leđa dužine oko 3 cm. Nema presecanja mišića niti odstranjenja većeg dela kosti pršljena. Operacija se radi u mikroskopskoj tehnici ili uz pomoć endoskopa. Pored uklanjanja pritiska na koren živca mora se uraditi sve da se, minimalno invazivnom hirurškom tehnikom, spreči nastanak velikog ožiljka oko korena živca, kao i nestabilnosti pršljenova.

Oporavak posle operacije

Pacijentu se savetuje da ustane tek sutra, posle operacije, uz pomoć fizioterapeuta.

Fizioterapeut mu tada objašnjava načine ustajanja, saginjanja, leganja, vežbe... U neposrednom postoperativnom toku obično nestaje ili se značajno smanji bol u nozi, ali se često pojavi bol u predelu rane. On se može povećavati do 4. dana i rezultat je otoka tkiva na mestu operacije.

Takođe se može javiti i kratkotrajan bol u nozi. Ovi bolovi nisu rezultat pritiska na nerve i uspešno se leče analgeticima. Pacijent ostaje u bolnici obično 4 dana. Devetog dana se skidaju konci i počinje se sa fizikalnim lečenjem na odeljenju za fizikalnu medicinu ili u nekoj od banja.

Slika - Prodiranje instrumenta hvatalice, sa ili bez odstranjenja dela zadnjeg zida kičmenog kanala,
da bi se ušlo u kanal i odstranio deo diska koji vrši pritisak na koren živca.

Postoje i druge metode perkutanog rešavanja diskus hernije (ubodom kroz kožu, bez njenog reza). One su retko indikovane i to kod lakših slučajeva. Za sada je posle njih često indikovano ponovno operisanje klasičnim metodama.

Zamene diska veštačkim su mnogo ređe nego u vratnoj kičmi. Indikacije za ove intervencije su kontroverzne, a dugotrajni rezultati još nisu poznati. U slučaju postojanja stenoze mora se ukloniti veći deo zadnjeg zida kičmenog kanala operacijom koja se zove laminektomija (laminectomia ili laminoplastica).

Lečenje kičmene nestabilnosti

Kičmena nestabilnost je najčešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona podrazumeva svaku promenu odnosa između pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ukoliko je neka od ovih tegoba prisutna mora se dijagnostikovati tip nestabilnosti rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odlučujemo da li nestabilnost da lečimo operativno i kojom metodom.

Slika - Nestabilnost koja se manifestuje klizanjem poslednjeg lumbalnog pršljena prema napred.
Stručni naziv je SPONDILOLISTEZA
Ako izaziva tegobe, indikovana je stabilizacija kao na sledećoj slici.
Slika - Stabilizacija slabinskih pršljenova šrafovima koji se ušrafe u pršljenove, a spoje metalnim šipkama.
Tako se sprečava dalje pomeranje pršljenova, a oni se mogu vratiti u normalan položaj.

U dobro odabranim slučajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva. Ukoliko se na vreme operiše značajno se popravljaju i oštećenja živaca i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost).

Operativno lečenje

Operativno lečenje dovodi do stabilizacije kičme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i udruženih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, kao što je u uvodnom delu pomenuto. To su npr: miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena živca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova.

Pored ovoga nakon operacje ostaju faktori rizika: prekomerna telesna težina, slabost mišića koji stabilizuju kičmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno držanje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima.

Sa druge strane oštećeni nervi i kičmena moždina, se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati.

Lečenje posle operacije

Operativno lečenje kičme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lečenje i menjanje navika pacijenta.

Simptomatska terapija je obično terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protiv grča mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,...).

Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu različitih lekova. Ovi lekovi su skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a često nije ni dokazan (različiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...).

Metode fizikalog lečenja su brojne, a izdvajamo značaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio značaj poslednjeg često se ustanove koje se bave lečenjem bolova u kičmi nazivaju "Back school".

Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaža i alternativnije metode - akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ove alternativne metode lečenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Važno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i stručan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode lečenja. Pacijentima često nije jasno da i ove metode imaju kontraindikacije i štetne efekte.

Povratak bolesti

Ponovo javljanje diskus hernije se može desiti na istom ili susednom nivou od ranije operisanog. Prilikom prve operacije hernijacije diska hirurg odstranjuje sve ono što je iscurelo iz prostora diska i ono što potencijalno može da iscuri, ostavljajući ono što izgleda zdravo. Niko ne može sprečiti dalje propadanje diska i nove diskus hernije se javljaju u 10-15% slučajeva.

Ne znači da je svaka lumboišijalgija recidiv (većina to nisu). Ukoliko neurohirurg posumnja na novu kompresiju korena živca on će indikovati MR snimak kičme, ali ovaj put pre i nakon davanja kontrasta u venu. Ukoliko se uradi snimanje bez kontrasta često nismo u mogućnosti da procenimo da li unutar ožiljka, od ranije operacije, postoji disk. Budući da je sada oko korena živca ožiljak od ranije operacije, potrebno je da iscure i manji komadi diska da bi izazvali tegobe.

Ponovne operacije na ranije operisanom nivou su veoma specifične i treba da ih indikuje i obavlja neurohirurg kome je ova oblast bliska.

Primer pacijentkinje iz svakodnevne prakse

Pacijentkinja starosti 50 godina koja je 8 meseci ranije imala lumboišijalgiju. Bol se delimično smanjio nakon 2 meseca. Unazad 6 meseci, i pored intenzivne fizikalne terapije u banjskim uslovima i mera terapije bola, bol se značajno ne smanjuje i ometa je u obavljanju i osnovnih funkcija. Pacijentkinja zbog njega ne može da se vrati na posao. Nakon operacije pacijentkinja je ustala to veče, bolovi su se značajno smanjili. Bila je na fizikalnoj terapiji 1 mesec i vratila se zatim na posao.

Diskus hernija koja vrši pritisak na koren živaca i uzrokuje bol.

Podeli tekst:

Prof. mr Željko Kojadinović je neurohirurg. Neurohirurško znanje je sticao, pored naše zemlje, u USA i Nemačkoj. Magistrirao je iz oblasti hirurškog lečenja bola u kičmi nakon neuspelih operacija diskus hernije. Doktorir...

Povezani tekstovi:

Broj komentara: 0

Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde