Najsavremeniji tretman moždanog udara - Fibrinoliza


Na Klinici za neurologiju je prvi put uradjena fibrinoliza, najsavremenija i najefikasnija terapijska procedura kod obolelih od moždanog udara. Alteplaza, lek koji efikasno rastvara tromb u krvnom sudu, je dokazano efikasan kod pacijenata obolelih od moždanog udara i primenjuje se samo u velikim i dobro opremljenim jedinicama za moždani udar u svetu.

Fibrinolitička terapija

Moždani udar je katastrofa koja se može sprečiti i lečiti, je bio moto poslednjeg svetskog kongresa o moždanom udaru (održnog oktobra meseca 2006 u Kejptaunu).Na ovom kongresu još jednom je  potvrdjeno da je  fibrinolitička terapija veoma uspešna u lečenju akutnog moždanog udara (AMU) te da je neophodno intenzivno se zalagati da ova terpijska mera bude najšire moguće primenjivana. 



[video1]

„Pored formiranja JMU mi smo se ozbiljno i organizaciono pripremali za ovu veoma efikasnu terapiju imajući u vidu da je protokol izuzetno zahtevan i podrazumeva primenu leka unutar 3 h od pošetka bolesti.  Za ovo vreme pacijent mora  da prepozna simptom, aktivira službu HMP, bude kompletno neurološki i somatski pregledan uz uradjene laboratorijske analize i CT nalaz , pa se tek onda donosi konačna odluka o primeni fibrinolize."

a1


Imajući u vidu da ovaj novu lek zahteva pravu  „ trku sa vremenom" i podrazumeva kompletnu promenu dosadašnjeg sistema lečenja koji je podrazumevao čekanje i nihilizam, mi smo organizovali pripremni sastanak gde su   pored neurologa prisustvovali i  šefovi službe HMP, radiolozi, hematolozi, kardiolozi  i transfuziolozi. Na ovom sastanku je veoma precizno ( iz minuta u minut) razradjena  procedura i definisana su precizna zaduženja za  svakog člana tima .

a2


I pored kompletno organizovane službe ipak smo nekoliko meseci čekali „pacijenta prvog reda hitnosti", imajući u vidu da iako služba HMP reaguje brzo, pacijenti uglavnom kasno stižu na lečenje jer ne prepoznaju simptome bolesti na vreme i javljaju se na lečenje kada je već kasno za primenu ovog veoma efikasnog leka. Iz ovoga smo izvukli veliku pouku da je potrebno usmeriti napore na edukaciji stanovništva uz maksimu „ vreme je mozak".

Prikaz slučaja

Prvu fibrinolizu dali smo 28.11. i to van svih očekivanja u toku noći u 02h, imajući u vidu veoma zahtevan protokol. dr Nikola Vukašinović i dr Srboljub Jolić, načelnik Jedinice za moždani udar dali  su alteplazu  pacijentu koji ima 50 god i na lečenje je primljen zbog moždanog udara sa slabošću leve strane tela.Naknadno uradjenim snimanjem NMR videlo se da se radi o velikom infarktu u području moždanog stabla, gde se izmedju ostalog nalaze i za život važni  centri , pa ovakva lokalizacija infarkta mozga uglavnom ima veoma ozbiljnu prognozu. Pacijent je preživeo, svestan je  i za sada se oceća dobro , a uz pomoć naših fizioterapeuta postepeno oporavlja slabost leve strane tela.

a3
ishemija u predelu ponsa

Do sada je na ovaj nacin na Klinici za neurologiju  uspesno lečeno 4 bolesnika , od kojih je troje bilo ispod 50 god

a4
a5
pre fibrinolize             

a6
posle fibrinolize

Lečenje

Lečenje pacijenata sa akutnim ishemijskim udarom je polivalentno i indikacije za specifične procedure se razlikuju zavisno od pacijenata. Postoje sigurni  dokazi da ishod nakon ishemijskog moždanog udara može biti poboljšan i da smrt ili nesposobnost usled ,moždanog udara može biti  redukovana adekvatnim  fibrinolitičkim tretmanom.

Primena fibrinolize je povezana sa regrutovanjem pažljivo odabranih pacijenata koji mogu biti tretirani unutar 3 sata od početka bolesti. Trombolitička terapija se ne preporučuje dok dijagnoza nije potvrdjena od strane neurologa, a CT  mozga uradjen i interpretiran od strane neuroradiologa.

Ukoliko CT mozga pokazž rane ishemične promene u smislu zaravnjenja sulkusa, mas efekat, edem ili moguću hemoragiju, tromboliticka terapija se ne preporučuje.

a7
rani znaci ishemije

Administracija fibrinolitičke terapije u ishemičnom moždanom udaru bazira se na konceptu da rano uspostavljanje cirkulacije u zahvaćenoj teritoriji, rekanalizacijom okludirane intrakranijalne arterije, održava reverzibilnost ostećenja neuronalnog tkiva u penumbri.

tromb u krvnom sudu mozga
a8
Ttromb u a. carotis

Penumbra ili zona polusenke je deo mozga koji se nalazi oko infarktnog područja i u kome su neuroni funkcionalno poremećeni ali strukturalno intaktni i gde je ješ uvek moguć oporavak funkcije.

 
a9
 Penumbra

Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena-alteplaza

Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena dat intravenski selekcionisanoj grupi bolesnika sa akutnim IMU u toku prvih 3 sata od nastanka simptoma dovodi posle 90 dana do statistički značajno povoljnijeg ishoda i manje onesposobljenosti ovih bolesnika  Ovi bolesnici imaju bar 30% veću mogućnost da posle tri meseca budu bez ili sa minimalnim neurološkim deficitom. Povoljan efekat terapije postoji i ako se lek primeni do 4,5h od početka IMU, ali je tada efekat znatno manji uz veću mogućnost komplikacija. Mortalitet bolesnika koji prime rtPA je nesignifikantno niži, a kao moguća komplikacija terapije u 6,4% bolesnika se javlja intracerebralna hemoragija od kojih je 3% fatalno. Ovaj vid lečenja bolesnika sa IMU je odobren od strane FDA u SAD od 1996, a 2002 g. rutinska upotreba ovog leka odobrena je i u Evropskoj uniji.

Oporavak neuronalne funkcije redukuje neurološki deficit.

Teoretski  rizik od najčešćih, a nekada i fatalnih, hemoragijskih komplikacija, sprečava intenzivniju primenu fibrinolitičkih sredstava u terapijske svrhe van specijalizovanih medicinskih centara. Mogućnost intrakranijalnih hemoragija kod osoba sa akutnim ishemičnim moždanim udarom je veća od pojave krvarenja kod osoba koje primaju trombolitičke lekove kod ishemije miokarda, a elementi koji se razmatraju kao potencijalno rizičan klinički profil za ICH su: vreme proteklo od početka bolesti, doza leka, veličina ishemične lezije i konsekutivnog neurološkog deficita, hipertenzija, cerebralna amilodna angipatija, godine,  upotreba antikoagulasa.

Konsenzus

 
  • Pacijente sa akutnim ishemijskim moždanim udarom treba odmah dijagnostikovati  i lečiti.
  • Moždani udar treba tretirati kao po život opasno stanje.
  • Postoji lokalno organizovani program (Jedinica za moždani udar) za  brzo zbrinjavanje moždanog udara. Ovakav organizovan pristup može povećati broj lečenih pacijenata.
  • Urgentno zbrinjavanje  je usmerena primarno ka ustanovljavanju da li je ishemijski udar verovatan uzrok simptoma pacijenta i da li pacijent može biti tretiran intravenskom fibrinolizom.
  • Urgentni tretman treba da uključi mere koje štite disajne puteve, disanje i cirkualciju (podrška životu), posebno među težim ili komatoznim pacijentima. Povišen krvni pritisak treba oprezno snižavati.
  • Intravenska primena rtPA (0,9 mg/kg; maximalno 90 mg) se posebno preporučuje za lečenje pažljivo selektovanih pacijenta koji mogu primati medikamente unutar 3 sata od početka moždanog udara.
  • Sigurna primena rtPA zahteva primenu strogih neuroloških selekcionih kritrijuma, intenzivnu opservaciju i pažljivu negu.

Podeli tekst:

Prof. dr Miroslava Živković je specijlalista neurologije i direktorka Klinike za Neurologiju u Nišu. Profesionalac je u oblasti neuronauka i urgentoj medicini sa bogatim iskustvom u rukovodjenju i stvaranju timova.

Povezani tekstovi:

Broj komentara: 3

  1. ljiljana 06.12.2012

    15.10.2012. imala sam infaretus cerebri lakunares dali ima oporavka


  2. biljana djordjevic 10.10.2011

    A šta da radimo. Nesrećnici kod kojih nije data terapija u prvih 3 sata, pa se patimo po fizikalnoj trapiji godinama bez uspeha, a imamo ispod 50 godina. Najčšći komentari fiziotarapeuta su-ako misiš da ćeš biti kao što si bio/la - nećeš. Mi smo samo teret porodici i društvu, bolje da smo se odmah uspeli na nebo. Pitanje- da li trombolitička terapija može pomoći kod začepljenja kareotide gde je plak fibrinogenog karaktera


  3. slobodan lazarevic 28.03.2011

    Moj otac je imao mozdani udar 18.03.2011. Nasli smo ga u 6h ujutru u bez svesnom stanju (komi) , odma je prebacen u bolnicu u zemunu odeljenje neurologije. Primio ga je doktor Vlada Bojovic. Odma je uradjen skener i utvrdjeno je da ima infarkt mozdanog stabla u gornjem delu. Terapiju je organizam dobro pihvatio i iz dana u dan bio je sve bolje i bolje. U petak je otvarao oci, stiskao jako ruku, sa levom (posto mu je desna strana oduzeta), plakao, reagovao je na svoju suprugu i sinove. Juce i danas je slabije komunicirao, tj. nije otvarao oci i reagovao na nas! Lekari kazu da ima puno slajma i da on moze da izazove upalu pluca, a ima u temperaturu do 38. Ja se sada pitam. Da li je njemu stanje pogorsano zbog vrste bolesti, da li je upala pluca opasna i da li ga ona lomi i ne moze da reaguje na nas, kakve su prognoze iz vaseg iskustva sobzirom na ovakvu bolest? Da lije normalno da mu stanje bude tako toplo-hladno?
    Unapred zahvalan!!!


Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde