IBD podcast EP 021: dr Igor Krdžić, kolorektalni hirurg

U dvadesetprvoj epizodi IBD podkasta razgovaramo sa dr Igorom Krdžićem, opštim hirurgom, o hirurškom lečenju IBD pacijenata. Govorili smo o minimalno invazivnoj hirurgiji - laporoskopskim operacijama pacijenata koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Danas u gostima imamo doktora Igora Krdžića koji je kolorektalni hirurg i sa njim ćemo pričati o modernim načinima hirurškh lečenja Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Doktore, dobar dan, dobro došli i hvala Vam što govorite za IBD podkast.

Dr Igor Krdžić: Dobar dan, hvala na pozivu.

Milica: Hajmo za sam početak da kažemo šta je to kolorektalna hirurgija i čime se ona bavi.

Dr Igor Krdžić: Kolorektalna hirurgija se bavi lečenjem, kao što i sam naziv te vrste hirurgije kaže, kolorektalnim obolenjima. Obuhvata lečenje širokog spektra oboljenja u koja spadaju kako benigna to jest dobroćudna, tako i maligna, zloćudna oboljenja debelog creva i završnog dela debelog creva, rektuma. Malo je to kompleksnije lečenje i još je šire zato što uvek obuhvata još lečenje i susednih organa, sistema koji su angažovani u okviru osnovne bolesti koje potiču upravo od debelog creva. Inače, u svetu, pa i kod nas je porast maligniteta što se tiče kolorektuma. Tako da, otprilike su sad to i najčešće operacije kada govorimo o malignitetu i predstavljaju treći uzrok smrtnosti u svetu. Naravno, ne treba ni zanemariti zapaljenska oboljenja creva, koja će biti glavna tema današnjeg razgovora i koja itekako zauzima značajno mesto u lečenju kada je u pitanju kolorektalni hirurg.

Milica: U ovom podkastu se trudimo da zaista predstavimo taj multidisciplinarni pristup pacijentu koji boluje od IBD. To jest, hoćemo da kažemo da u tom timu nije samo gastroenterolog i eventualno hirurg, već da postoje različite specijalizacije i različiti lekari koji brinu o jednom takvom pacijentu. Koja je uloga kolorektalnog hirurga u tom timu lekara koji brine o IBD pacijentu?

Dr Igor Krdžić: Da, lečenje pacijenata koji boluju od IBD-ja je izuzetno kompleksno. I tokom godina je postajalo sve složenije i složenije, kako sa napretkom farmaceutske industrije to jest pronalaženjem novih lekova, novih modeliteta, novih medikamenata, medikamentozom lečenja, ali uporedo i sa tehnološkim napretkom što se tiče samih hirurških tehnika i pristupa koji se primenjuju na pacijentima. Uloga hirurga je naravno značajna, ništa značajnija od bilo kog drugog specijaliste koji je angažovan u multidisciplinarnom timu. Pre svega, tu se nalazi gastroenterolog koji je centralna figura kada je u pitanju IBD pacijent, ali angažovani su i drugi profili poput radiologa, patologa, psihijatra, dermatologa, suštinski svaka od specijalnosti koja je odgovorna za neku od manifestacija pacijenata koji imaju zapaljensko oboljenje creva jer imamo manifestacije oboljenja koje nisu vezane samo za oboljenje creva, nego ima i kožnih manifestacija. Oftamolozi su takođe uključeni jer ima i oboljenja oka u sklopu IBD-ja. Svakako, bez dobrog multidisciplinarnog pristupa, jednog intenzivnog kontakta i sagledavanja svakog pacijeta iz svakog ugla od specijalnosti koje su prisutne u tom timu, nema ni uspešnog lečenja IBD-ja.

Milica: Recite mi, u kom trenutku pacijent koji boluje od Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa dolazi kod vas? Koji je to trenutak kada je njemu potreban hirurg?

Dr Igor Krdžić: Imamo dve kategorije, inicijalno lečenje dijagnostikom, medikamentozom terapijom se bavi gastroenterolog. Gastroenterolog je, kao što sam rekao, centralna figura u tom timu. Hirurg se angažuje kada se iscrpe svi drugi modeliteti lečenja, osim hirurgije. Na kraju ostaje hirurgija koja pokušava da pacijenta oslobodi te bolesti. Često kod hirurga u ambulantu dođe i pacijent koji ima određene neke nespecifične abdominalne tegobe. Ukoliko hirurg koji radi u tom momentu ima neka saznanja o inflamatornim oboljenjima creva i može da postavi sumnju da je tako nešto, on će ga svakako uputiti gastroenterologu koji će sprovesti dalje ispitivanje, da se ne bi pacijent godinama vodio pod nekom drugom dijagnozom, kao što se dešava, ili jednostavno i dalje ima tegobe uprkos nekom lečenju a ostane neprepoznata Kronova bolest ili ulcerozni kolitis. I jedno i drugo oboljenje imaju dosta simptoma koji se preklapaju i ne možete u svakom momentu ni da odredite koje je u pitanju. Svakako bez gastroenterološkog ispitivanja ništa, a hirurg dolazi kada se iscrpe sve druge mogućnosti konzervativnog lečenja.

Milica: Da li se razlikuje hirurško lečenje pacijenata koji imaju Kronovu bolesti od hirurškog lečenja pacijenata koji boluju od ulceroznog kolitisa?

Dr Igor Krdžić: Da, za razliku upravo od lekova koji se koriste u oba oboljenja. To su iste grupe lekova, ali hiruško lečenje je stvarno potpuno drugačije. To je i zbog same prirode bolesti jer kao što je verovatno i rečeno toliko puta, imaju drugačiji karakter. Kronova bolest može da zahvati kompletno digestivni tubus od usta do anusa. Ima tu karakteristiku da su te inflamatorne lezije prisutne na preskok, imaju taj segmentni karakter, dok ulcerozni kolitis zahvata isključivo debelo crevo i rektum. Postoji više oblika ulceroznog kolitisa u zavisnosti od ekstenzivnosti zahvaćenosti samog debelog creva. Samim tim je hirurško lečenje drugačije jer kod ulceroznog kolitisa, kada dođe momenat za hirurško lečenje, uklanja se celo debelo crevo, uklanja se rektum, taj završni deo debelog creva i pravi se rezervoar od tankog creva. E sada, možemo to i detaljnije malo objasniti, konkretno, do sedamdesetih godina prošlog veka svi pacijenti oboleli od ulceroznog kolitisa koji su zahtevali hirurško lečenje na kraju su dobijali proktokolektomiju, što znači uklanjanje kompletnog debelog creva i sa izvođenjem stome od tankog creva na prednji trbušni zid. Međutim, sa napretkom i inovacijama došlo je do razvoja pauč hirurgije, formiranja tog rezervoara od tankog creva gde se kvalitet života tih pacijenata bitno popravio. Kod Kronove bolesti uvek gledate da nakon kompletnog, podrobnog ispitivanja sagledate celu sliku o tim prisutnim lezija. Ima više forma, imate manje agresivne, više agresivne forme bolesti. Naravno, kad je hirurško lečenje u pitanju mi smo dosta uzdržani, ne zalećemo se da operišemo pacijenta koji ima Kronovu bolest sem ako nije u pitanju neka komplikacija koja stvarno iziskuje hirurško lečenje jer uvek vagamo gde je veća korist ili štete. To su pacijenti koji vrlo često imaju više operacija za vreme trajanja bolesti. To je jedna hronična bolest koja nikada ne prestaje, može da bude manje ili više kontrolisana od strane medikamenata međutim kada dođe do situacije da mora da se operiše onda gledamo da to bude poštedna jedna hirurgija upravo zbog toga da ne bismo tog pacijenta ugrozili, odstranili veliki deo creva pa da mu remetimo kvalitet života ili možemo da mu ugrozimo život tako da se uvek rade poštedne resekcije.

Milica: Danas smo Vas pozvali da bismo pričali o onome čime se Vi možda najviše i bavite, a to je zapravo minimalno invazivna hirurgija, konkretno ovde u lečenju IBD pacijenata. Kako se ova vrsta hirurgije razlikuje od klasičnih metoda?

Dr Igor Krdžić: Pre nego što krenem da pričam konkretno o minimalno invazivnoj hirurgiji, voleo bih da napomenem da je poenta u pristupu. Znači, to je minimalno invazivni pristup, drugačiji pristup samom hirurškom lečenju pacijenta ali ne menja se uopšte sama hirurška suština. I u otvorenoj, klasičnoj hirurgiji i u minimalno invazivnoj hirurgiji cilj je isti, da se pacijent oslobodi te bolesti i to se apsolutno ne menja. Ali pristup koji minamalno invazivna hirurgija nosi sa sobom, kao što samo kaže, je mnogo manje traumatičan od klasičnog pristupa. Pacijenti koji boluju od IBD-ja su uglavnom mlađe starosne grupe, to su mladi i aktivni pacijenti koji su itekako angažovani, radno sposobni, socijalizovani i onda tim pacijentima treba omogućiti i brži oporavak i ako je moguće, manji procenat komplikacija kako u toku operacije tako i posle operacije, da mogu što pre da se vrate svojim obavezama. Zatim, bitna je vrlo i estetika, da ne budu stigmatizovani od strane okoline jer danas itekako obraćaju pažnju, pogotovo mlađi pacijenti, da li imaju neke ožiljke na prednjem trbušnom zidu to jest na stomaku posle tih operacija. Onda, mnogo još drugih prednosti, u smislu smanjene mogućnosti pojave kila u ožiljku posle operacije pogotovo kod pacijenata sa Kronovom bolesti kada više puta je potrebno načiniti taj operativni rez da biste pristupili obolelom delu creva. Što ima više tih rezova loborotomije, veća je mogućnost pojave komplikacija u smislu tih trbušnih kila koja može itekako da ometa pacijenta u svakodnevnom životu. Od devedesetih godina prošlog veka laparoskopija počinje da se razvija kada je u pitanju kolorektalna hirurgija. Do tada je to bilo rezervisano za operacije žučne kese koja je sada zlatni standard, laparoskopski se operiše svaka žučna kesa međutim ovo je bila još naprednija varijanta i onda je prvo počela da se primenjuje u nekim benignim oboljenjima ali koja nisu bila IBD oboljenja. Zatim je polako počela da se razvija u hirurgiji maligniteta debelog creva, a implementacija laparoskopske hirurgije je zadnja došla kada su u pitanju inflamotorna oboljenja creva. Ima više razloga zašto je to u pitanju, zato što zahteva jednu hiruršku veštinu i jednu dugu obuku svakog od hirurga koji se time bavi jer su same strukture u trbuhu kada je u pitanju zapaljensko oboljenje creva toliko izmenjene da vam tehnički otežava manipulaciju tim instrumentima kojima se obavlja sama operacija. Ali stidljivo iz godine u godinu je laparoskopska hirurgija za dosta oblika bolesti kao i za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis postala zlatni standard u svetu kada je u pitanju hirurško lečenje. Ti pacijenti manje leže u bolnici, mnogo ranije mogu da se aktiviraju, faktički posle operacije taj isti dan po podne. Ako je operacija očekivano, vi ste zadovoljni sa operacijom, sagledate naravno i kako je pacijent sve to podneo već istog popodneva on može da se aktivira. Broj dana ležanja, tri, četiri, pet, sve zavisi ali u svakom slučaju značajno manje nego kada je u pitanju klasična hirurgija. Ranije se unosi hrana na usta i pokreti creva se ranije javljaju jer je manja sama trauma za intraabdominalne organe, zatim postoje neke studije da je bolja prezervacija, očuvanje imunog odgovara kada je u pitanju laparoskopija. Ukupno gledano to predstavlja koristi za celo društvo, pacijenti se ranije vraćaju svojim svakodnevnim aktivnostima, manji je morbiditet, taj procenat komplikacija. Laparoskopija nije tako jeftina metoda ali kada saberete sve ovo što sam rekao i na kraju podvučete crtu, što se tiče finansija za sam zdravstveni sistem laparoskopija predstavlja bolju varijantu, manji izdatak društva.

Milica: A i za bolji život pacijenta.

Dr Igor Krdžić: Tako je, da.

Milica: Kako izgleda jedna takva hirurška procedura, onako laički za naše gledaoce ako možete da to objasnite.

Dr Igor Krdžić: Pomoću malih incizija, malih otvora na prednjem trbušnom zidu vi najpre formirate taj, stručno rečeno Pneum Peritonum, vi suflirate i ubacujete ugljen-dioksid u samu trbušnu duplju da biste podigli trbušni zid i stvorili prostor za manipulaciju i za rad u samoj trbušnoj duplji. Onda uvođenjem posebnih instrumenata koje mi zovemo troakari, vi pravite pristup organu koga treba da operišete i onda pomoću instrumenata i kamere koja je jako naravno bitna u svemu, bez nje ništa, obavljate određenu operaciju. Kamera vam omogućava da možete mnogo preciznije da operišete u samom trbuhu, mnogo precizniju disekciju. Ta kamera ima uveličanje od po sad ne znam koliko tačno puta, a sada postoje i nove tehnike, stubovi koji imaju fantastičnu rezoluciju koji imaju čak i 3D mogućnost pogleda. Tako da, sve to predstavlja jednu stvarno minimalnu traumu za organizam. Vi na kraju imate pacijenta koji nema veliki rez, samim tim je on mnogo mobilniji, manja količina bola i u tome je cela suština.

Milica: Taj postoperativni tok je velika prednost ove hirurgije u odnosu na klasičnu. Kako zapravo izgleda, sad ste rekli da neki pacijenti brže krenu sa unosom hrane, nekoliko dana su samo u bolnici, za razliku od drugih procedura vrlo su brzo funkcionalni. Šta može da očekuje pacijent nakon laparoskopske operacije?

Dr Igor Krdžić: Vidite, laparoskopska hirurgija nije uopšte pošteđena svih komplikacija koje se dešavaju i u klasičnoj hirurgiji. Da ne bi sada ispalo da je laparoskopija kao metoda superiornija u odnosu na klasičnu hirurgiju, ne može se ni tako nešto tvrditi, jer pre svega nije ni svaki pacijent za laparoskopsku metodu. Pacijenti koji imaju komplikovanije forme bolesti, od raznih fistula u trbuhu, kad je agresivna forma Krona, vi ne možete sve da uradite laparoskopskim putem. Vrlo je bitna i ta procena na osnovu imidžing metoda, endoskopskih metoda i svega onoga što se koristi u dijagnostici i proceni samog oboljenja, da li ćete ga operisati klasičnim ili laparoskopskim putem. I primarni hirurški rad bi trebao da bude rezervisan za laparoskopijiu. Nije ni sekundarni isključen kada imate eksperta koji to može da radi laparoskopski, ali svakako treba gledati tog pacijenta i ne naškoditi mu ni na koji način. Konkretno, nema nikakve razlike, sve te komplikacije koje se dešavaju nakon klasičnih operacija dešavaju se i kod laparoskopije osim što su manje te priraslice u trbuhu nakon laparoskopskih operacija pa je samim tim i manja pojava tih tegoba da pacijent ima problema sa radom creva, gde mora da se vraća u operaciju.

Milica: Da li pacijent može da, uslovno rečeno, bira između klasične i laparoskopske hirurgije?

Dr Igor Krdžić: Pa slušajte, vi ste naravno u obavezi da pacijentu predočite sve modalitete lečenja, kada govorimo o hirurgiji. Svakako tamo u ustanovi, gde postoji kadar hirurški koji to može da radi i koji je edukovan za laparoskopiju, vi ćete pacijentu ponuditi i tu mogućnost nakon sagledavanja da li je uopšte za minimalno invazivnu hirurgiju. Na pacijentu je naravno da odluči, a vi ste dužni da mu objasnite sve, koje su prednosti, šta vi očekujete, da ga upoznate sa kompletnom procedurom.

Milica: Ako imate taj podatak, kako izgleda statistika klasične i laparoskopske hirurgije kod lečenja ovih pacijenata?

Dr Igor Krdžić: Ukoliko postoji ekspertiza, znači kada imate hirurga koji radi laparoskopiju u toj ustanovi i na tom odeljenju da će procenat laparoskopskih operacija sigurno biti veći.tamo gde neko tek kreće, gde je potrebna supervizija to je malo drugačije ali svakako treba napredovati, treba se edukovati i procentualno povećavati taj odnos laparoskopskih u odnosu na klasičnu, pogotovo za te primarne operacije zbog svih tih prednosti. Prethodnih godina, mislim da je zbog same edukacione platforme koja je postavljena što se tiče laparoskopije ispopularizovana metoda na pravi način, uključilo se dosta mlađih hirurga u edukaciju i mi očekujemo rezultate za neku godinu, da će i to postati, kao i u razvijenim zemljama, standard u operisanju ovakvih pacijenata.

Milica: Hajmo za kraj samo da pošaljete poruku svim pacijentima koji se možda u ovom trenutku bore sa aktivnom fazom svoje bolesti i hirurgija je sledeći njihov korak. Kako bi trebalo da se u kontekstu narednih koraka koji ih očekuju ponašaju prema svojoj bolesti i prema sebi i svom telu?

Dr Igor Krdžić: Pa upravo zbog onoga što vrlo često gledamo da pacijenti ili negiraju ili nisu bili u prilici da ih neko uputi, dolaze sa formama bolesti koje je vrlo teško lečiti kako od strane gastroenterologa, a onda možete da zamislite i od strane hirurga. I da bi sve to bilo uspešno vrlo je bitno da svaki pacijent ima samosvest o svom oboljenju, da bude upoznat sa svojim oboljenjem, da zna da je to hronična stvar i da će ga pratiti godinama. Vrlo je bitno da se izgradi poverenje između doktora i pacijenta jer oni se neki put i više godina druže na neki način na tim kontrolama. Verujte lekaru koji je obučen i edukovan upravo za lečenje inflamotornih oboljenja creva, a što se tiče lekara treba da sagledava pacijenta ne samo kroz bolest, nego kao jednu osobu, kao čoveka sa svim svojim problemima koje nosi i treba da ima razumevanja za sve te probleme koje može da mu prouzrokuje ova bolest. Tako da je vrlo bitno da se izgradi taj dobar, pozitivan odnos između lekara i pacijenta i mislim da je to suština svega.

Milica: Hvala Vam puno što ste danas govorili za IBD podkast, govorili ste o mnogim stvarima koje zaista interesuju naše gledaoce i hvala Vam puno na vremenu.

Dr Igor Krdžić: Hvala Vama što ste me zvali.

Milica: Vama hvala što ste ovog četvrtka bili uz IBD podkast, samo da podsetim, ovaj podkast je organizovan od strane UKUKS-a i Stetoskop.info medicinskog portala, uz podršku mnogih prijatelja. Hvala puno.