Upotreba dermatohirurgije u medicini


Dermatohirurgija - elektrohirurgija je primena visokih frekvencija električne struje na biološka tkiva kao sredstvo za sečenje, koagulaciju, desikaciju ili fulguraciju tkiva.  

Prednosti elektrohirurgije uključuju mogućnost da se izvede precizan elektrohiruški rez uz minimalni i ograničeni gubitak krvi. Elektrohirurški uređaji koji se često koriste tokom hirurških operacija pomažu sprečavanje  gubitaka krvi u toku ambulantnih ili kliničkih operativnih postupaka.

U elektrohirurškim procedurama, tkivo se zagreva električnom strujom koju proizvodi elektrohirurški generator. Elektrohirurgija koristi naizmeničnu struju za direktan terapijski efekat na tkivo. Uobičajeno se koristi u dermatologiji, ginekologiji, kardiologiji, plastičnoj hirurgiji, oftalmologiji, ortopediji, urologiji, neuro i opštoj hirurgiji. 

Elektrohirurški generator predstavlja generator izvora i toka struje elektrona radio frekvencije, uobičajeno između 2-4 MHz.i napona. Naime, on pretvara naizmeničnu struju 220 V, 50 Hz u naizmeničnu struju visoke frekvencije, koja se zatim pretvara u toplotnu energiju i prolazi kroz sredinu visokog otpora kao što je koža. Zbog toga se naziva visoko frekventnim modalitetima.

Struje koje se primenjuju u elektrohirurgiji su visoko voltažne i visokih frekvencija ali su male amperaže. Koristi se frekvenca dh2koje su više od 10.000 Hz jer ne utiču negativno na neuromišićnu stimulaciju već samo na ograničeno područje koje se tretira. Sam učinak na tkiva u velikojmeri zavisi od karakeristika elektromagnentih talasa kao i od energije koja se primenjuje. Visoka frekvencija elektrohirurške opreme proizvodi talas sinusnog oblika. Najčešće se u dermatologiji primenjuju talasi sinusoidnog oblika a struja koja se koristi je neprigušena.

Prigušeni sinusni talasi imaju velike oscilacije u količini energije koju nose i koja naglo opada u intenzitetu. Neprigušeni talasi imaju uniformnu oscilaciju i zbog toga pri prolasku kroz tkivo omogućavaju njegovo skoro trenutno odvajanje i primenjuju se najčešće za čisto i precizno isecanje tkiva. Prigušeni talasi povećavaju hemostazu i povećavaju mogućnost oštećenja tkiva i produženo zarastanje rana.

Za isecanje tkiva se najčešće koristi mešavina čistih sinusnih talasa i prigušenih talasa. Ova kombinacija omogućava isecanje tkiva sa hemostazom bez dodatnih komplikacija. Sveukupni elektrohirurški sistem se sastoji od elektrohirurškog generatora, aktivne i pasivne elektrode i pacijenta.

Frekventni spektar

Standardni električni sistemi proizvode izmenjenu frekvenciju od 60 ciklusa u sekundi (Hz). Elektrohirurški sistemi bi mogli da funkcionišu sa ovom frekvencijom, ali bi frekvenca koju proizvode mogla da dovede do prekomerne nervno-mišićne stimulacije što predstavlja nepoželjan efekat.

Stimulacija nerava i mišića prestaje na frekvenciji od 100.000 ciklusa/sekundi (100 kHz). Elektrohirurgija se bezbedno obavlja na "radio" frekvencijama iznad 100 kHz. Elektrohirurški generator proizvodi 60 ciklusa/sekundi sa povećavanjem frekvencije na više od 200.000 ciklusa po sekundi. Na toj frekvenciji elektrohirurška energija može prolaziti kroz pacijenta sa minimalnim nervno-mišićnim stimulacijama bez rizika od  oštećenja tkiva pacijenta električnom strujom.

slika2Monopolarna elektrohirurgija je često korišćen model elektrohirurgije. Aktivna elektroda se nalazi na operativnom polju a pasivna elektroda se nalazi na najkraćem rastojanju od aktivne elektrode na telu pacijenta čime se zatvara put električne energije kroz telo pacijenta.

Bipolarna elektrohirurgija podrazumeva istovremeno korišćenje i funkciju i aktivnih i pasivnih elektroda neposredno na mestu elektrohirurške intervencije. Ona zahteva manju snagu jer je protok struje ograničen na mali komad tkiva između aktivnih elektroda. Potreba za postojanjem pasivne elektrode je eliminisan jer je mogućnost stvaranja opekotine i oštećenja tkiva skoro u potpunosti eliminisan bez smanjenja kliničke efikasnosti intervencije koja se sprovodi.
U procesu intervencije i protoka radiofrekventne struje, jedino je tkivo pacijenta uključeno u protok radiofrekventne električne struje. Zbog toga što se na samom operativnom polju nalazi i pasivna elektroda. Protok struje je ograničen na samo operativno polje pa je sama metoda pouzdanija i naprednija od monopolarne radiofrekventne elektrohirurgije.

Bipolarni modaliteti su do nedavno bili limitirani jedino na izvođenje tehnike forceps koagulacije. Savremeni bipolarni elektrohirurški sistemi se razvijaju u pravcu izvođenja desikacije, odstranjivanja tkiva i koagulaciju.

Forceps koagulacija tkiva manjih klastera i krvnih sudova danas predstavlja najčešću primenu bipolarne elektrohirurgije. Bipolarna električna struja prolazi kroz deo tkiva ili krvnog suda koji je uhvaćen elektrodama, a radio frekeventna struja omoguđava zgrušavanje i sasušivanje tkiva i njegovo lakše odstranjivanje. Ova tehnika se često koristi u mikrohirurgiji za koagulaciju krvnih sudova veličine par milimetara u prečniku. Jačina radofrekventne struje uređaja za izvođenje postupka se mora prilagoditi jačini samog elektrohirurškog uređaja i vrsti pribora koji se koristi.

Bipolarno rezanje je takođe relativno nova inovacija. Iako je sam pribor za izvođenje dostupan, tehniku samog izvođenja je potrebno usavršavati. Naime, centralno postavljena elektroda je okružena drugom elektrodom koja se nalazi na širem području tkiva od prethodne. Kada elektrohururška radiofrekventna struja trenutno prođe kroz centralnu elektrodu učinak pravljenja reza na tkivu je ograničen samom elektrodom. Zbog toga su željena i kontrolisana oštećenja tkiva ograničena na male regije tkiva gde se rez i vrši.

Bipolarna i Monopolarna Dermatohirurgija

Rezanje tkiva se tradicionalno postiže pomoću monopolarnih aparata. Monopolarni modaliteti su danas u širokoj upotrebi, ali razvoj novih bipolarnih radiofrekvetnih generatora proširuju potencijal aplikacija bipolarne radiofrekventne elektrohirurgije.

Danas je toku izvođenje mnogih monopolarnih procedura teško postići jednaki kvalitet izvođenja. Dosadašnje iskustvo izvođenja bipolarnih procedura pokazuje superiornost u odnosu na monopolarne u smislu samog izvođenja i mogućnosti usavršavanja tehnike izvođenja.

Bipolarne jedinice mogu da imaju jednu određenu izlaznu snagu radiofrekventne struje za izvođenje koagulacije ili nekoliko različitih načina za određivanje izlazne snage kao i načina za postizanje različitih efekata na tkiva. Za postizanje odgovarajućeg efekta na tivo potrebno je pažljivo odabrati pribor, nivo izlazne snage, izlazni mod i samu tehniku izvođenja. Ti faktori se mogu i da razlikuju u zavisnosti od proizvođača i modela uređaja.

Izlazna snaga struje koju proizvodi bipolarni radiofrekventni elektrohirurški aparat može da varira i izabere u odnosu na izbor postizanja željenog efekta, vrste i veličine tkiva na kome se izvode elektrohirurške procedure i veličini i vrstu tkiva koje treba tretirati. Bipolarna radiofrekventna struja pri prolazu kroz tkivo menja sama svojstva tog tkiva. Izlazna snaga bipolarne struje zavisi od tkivnog otpora. Maksimalna snaga bipolarne radiofrekventne struje se isporučuje u odnosu na specifična opterećenja samog aparata koja je specifična i određena za svaki aparat posebno. Izlazna snaga bi trebalo da bude dovoljna za postizanje željenog efekta i ne previše visoka u smislu smanjenja rizika od neželjenog oštećenja tkiva.

Snaga napona

Veliki raspon vrha napona odražava mogućnost postizanja različitih vrednosti u odnosu  na svaki uređaj. Napon dovoljan za isecanje tkiva se kreće od nekoliko stotina volti koja može da razvije električni svod ili električnu iskru potrebne za rezanje tkiva, ali dovoljno male snage čime se izbegava neželjeno dejstvo oštećenja tkiva koje se nalazi između aktivnih elektroda.
Vrh napona potreban za koagulaciju tkiva kreće se u rangu od 90V–800V, čime se omogućavaju aplikacije posebno u dermatologiji za veće krvne sudove. 

Konstantan napon i dinamička regulacija snage

Uobičajeni odnos između izlazne snage i  opterećenja generatora je rezultat ravnoteže optimalne izlazne snage za specifične terapijske protokole. U takvom  sistemu, promena opterećenja tokom rada aktivira promenu isporučene snage što rezultira promenljivim ali kontrolisanim elektrohirurškim efektom. Nova generacija bipolarnih generatora, načini izvođenja i pribor jesu sigurna i efikasna alternativa aparatima koji generišu visoki napon za monopolarnu elektrohirurgiju.

Bipolarni upotreba talasa niskog napona smanjuje rizik vezan za  kapacitivni spoj. Kapacitivni spoj nastaje kada se električna struja prenese iz pribora (elektroda) na neki drugi materijal u okruženju kao što su drugi instrumenti, ili tkivo pacijenta. Bipolarna radiofrekventna elektrohirurgija se često izvodi u zatvorenom polju. 

Bipolarni radiofrektventna nisko naponska struja daje trenutne efekte odstranjivanja tkiva bez stvaranja varničenja. Odstranjivanje tkiva se može ostvariti bolje i na nižim vrednostima jačine struje. U odnosu na mehaničko isecanje i odstranjivanje tkiva, bipolarno rezanje se može ostvariti korišćenjem novog makrobipolarnog moda koji obezbeđuje veći napon struje specifično dizajniran za bipolarno i bezbedno isecanje tkiva. Time se eliminiše potreba za dodatnim isntrumentima za koagulaciju, čime se skraćuje vreme intervencije i poboljšava efikasnost same procedure.

Korišćenjem bipolarne radiofrekventne elektrohirurške struje eliminiše se potreba protoka struje kroz celo telo pacijenta do pasivne elektrode.
Novi bipolarni sistem visoke voltaže omogućava bezbedno isecanje tkiva bez dodatnih komplikacija u toku izvođenja procedure.
Bipolarna tehnologija omogućava bezbedne intervencije na krvnim sudovima bez mogućnosti nepoželjnih komplikacija.

Karakteristike radiotalasne elektrohirurgije:

-    Bezbednost - Nemogućnost nekontrolisanog rasipanja toplote
-    Operativno polje je čisto u toku izvođenja procedura
-    Krvarenje u toku rada je kontrolisano
-    Metoda se može koristiti na tzv. "vlažnom operativnom polju"
-    Atraumatska intervencija za pacijenta
-    Operativne procedure se kontrolišu pokretom noge na pedali
-    Nemogućnost izbijanja kapacitativnog spoja
-    Nemogućnost nastajanja koagulacione nekroze kao posledica intervencije
-    Brz postoperativni oporavak pacijenta bez neželjenih komplikacija
-    Brza elektrohirurška intervencija smanjuje samo vreme izvođenja zahvata
-    Eliminisana potreba za korišćenjem pasivne elektrode

Bipolarna radiotalasna elektrohirurgija predstavlja naprednu tehnologiju, koja pruža neposrednu kontrolu operativnog polja, preciznost, prilagodljivost i bezbednost u radu. Visoka frekvenca 4.0 MHz smanjuje rasipanje toplote, a time i promene na samom tkivu koje se tretira. Prednosti kliničke primene uključuju smanjenje post-operativne nelagodnosti, minimalni ožiljak, poboljšano lečenje i odlične estetske rezultate.

Tabela - Promene na koži koje se tretiraju monopolarnim i bipolarnim radiofrekventnim elektrohirurškim strujama

Benigne lezije
Acrochordons                            D,S
Haemangiomas,                        D, K        
Condyloma acuminatum             D
Molluscum contagiosum             D
Pyogenic granulomas                 S, K
Seborrheic keratosis                  D
Sebaceous hyperplasia              K
Telangiectasias                         K
Verrucae vulgaris                       D
Verrucae plana                          D
Premaligne lezije
Actinic keratosis                        D
Maligne lezije
Basal cell carcinoma                  S, D

D-elektrodesikacija
S-elektrosekcija
K-elektrokoagulacije

Tehnike izvođenja

Electrokoagulacija/elektrosekcija se izvodi visokofrekventnom naizmeničnom strujom visoke amperaže, ali niskog napona. slika1Zbog svog visoke amperaže, elektrokoagulacija proizvodi veću toplotu u okolno tkivo i dublju penetraciju. U stvari, toplota koja se generiše praktično dezintegriše tkivo u sopstvenom fluidu. Zbog toga veće zgrušavanje ima veći terapijski učinak.

Dubina penetracije je otprilike ekvivalent odnosu prečnika izbeljenog polja koje se stvara u toku intervencije. Važno je koristiti minimalno vreme ekspozicije i najmanju moguću snagu, čime se izbegava dublja penetracija, pojačanje neurovaskularnog bola i neželjena oštećenja tkiva. Operativno polje mora biti suvo jer krv omogućava difuziju električnih struja što rezultira neučinkovitiom koagulacijom. Uređaj koristi i elektrokoagulaciju i može koristiti electrosekciju. Pomoću adekvatnog pribora, uređaj omogućava brzu i preciznu inciziju.

Elektrosekcija

Tehnika se koristi za sečenje  tkiva. Koristi se više vrsta aplikatora različitih oblika (oblika igle, žičane petlje, elipse,trougla).  Minimalna snaga struje proizvodi glatko i precizno isecanje tkiva vršeći minimalni pritisak na tkivo, bez osećaja nelagodnosti pacijenta i u potpunosti prihvatljivim kozmetskim učinkom. Ova tehnika se može koristiti i za uzimanje humanog materijala za biopsiju bez oštećenja tkiva.

Elektrodesikacija

Tehnikom electrodesikacije, aktivna elektroda dodiruje ili je stavljena na kožu, pri čemu se tkivo razara. Koristi se za lečenje telangiektazija i finih proširenja kapilara.
dh4Izraz je nastao od latinskog glagola desiccare, što znači "na suvo". Tehnika koristi visokofrekvencijski izmenične struje visokog napona i niske amperažea. Ova niska amperaža proizvodi manje toplote pa manje oštećuje tkiva. Najčešće indikacije su benigne epidermalane lezije, kao što su bradavice - verucae (verruca plana, verruca seborrheica, verruca vulgaris, condyloma acuminatum), superficial basal cell carcinoma, i oštećenja kože.

Tretmani se obično izvodi u lokalnoj anestezije uz lidokain 1% ili topikalnu EMLA kremu nakon 45-60 minuta. Elektroda je u kontaktu sa kožom i proizvodi toplotne efekte sa relativno lakom perifernom kontrolom.
Nakon intervencije, očekivana epitelizacija je u roku od najviše 2 nedelje, uz posledično zaostajanje hipopigmentovanih ožiljaka koji su kozmetski prihvatljivi.

Anestezija

Eutehtična Mikstura Lokalnih Anestetika (EMLA)  krema, koja sadrži 2,5% lidokaina
i 2,5% prilokaina. Kako bi se postigla topikalna anestezija, kremu je potrebno primeniti pod okluzijom na kožu najmanje jedan sat pre intervencije.

Snaga aparata

Snaga struje koja se koristi varira od vrste tehnike koja se primenjuje. Generalno,snaga struje koja se koristi za koagulaciju zahteva veću snagu struje u odnosu na elektrodesikaciju. Snaga struje koja se koristi za kutane lezije je generalno niža (10-20 vati).

Hemangiomi, angiomi generalno predstavljaju kozmetski problem i nemaju maligni potencijal. Elektrohirurški se promena u zavisnosti od osnove promene uklanja primenom elektrokoagulacije ili elektrodesikacije.

Pyogenic granuloma predstavlja vaskularni benigni tumor, koji se javlja najčešće na prstima ekstremiteta. Tehnikom isecanja slika9 vrši se uklanjanje promene /koagulacijom vrši zaustavljanje krvarenja jer je promena vaskularizovana, čime se promena u potpunosti uklanja sa kože. Prethodno se može aplikovati lokalni  anestetik (EMLA) krema.

Bazocelularni karcinom – karcinom kože klinički može imati više oblika. U zavisnosti od oblika i veličine promene primenjuje se tehnika elektrodesikacije (manji nodularni oblici), elektrokoagulacija i elektrodesikacija (površinski šireći oblici). Tehnikom elektrokoagulacije se sprečava neželjeno krvarenje, obzirom da je promena vaskularizovana.



Da zakažete pregled kod dr Ivane Binić, popunite Kontakt formu u nastavku ili pozovite broj telefona 063687460.
Podeli tekst:

Prof. dr Ivana Binić je objavila veliki broj stručnih i naučnih radova u referentnim medicinskim časopisima u bazama medicinskih podataka SCI, CC, PubMed kao i na svetskim i evropskim kongresima dermatovenerologa. Njeni...

Povezani tekstovi:

Broj komentara: 3

  1. Marko 01.02.2012

    Koliko bi me kostalo skidanje bradavica sa ruku (10) ?


  2. Milos 23.01.2010

    Imam oziljak na stomaku. . . Dugacak nekgde oko 10 cm. . Pa bih hteo da pitam dam oto lze da se nekako uklonii koliko bi tsok otalo. . . Oziljak je star negde oko 10 godina. . . Pozz


  3. mikica 30.10.2009

    Brrr bljak


Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde