Dodatne metode u vantelesnoj oplodnji

Savremena vantelesna oplodnja pruža mnogo više mogućnosti nego pre samo desetak godina. Pored standardnih IVF i ICSI procedura, razvijen je čitav niz dodatnih metoda, takozvanih VTO add-ons, čiji je cilj da unaprede pojedine korake postupka, od selekcije spermatozoida i embriona do samog embriotransfera.

Dušica Petrović navodi da se kao klinički embriolog često susreće sa pitanjem pacijenata: „Postoji li još nešto što možemo da uradimo da povećamo šansu?“ Odgovor zavisi od konkretnog slučaja. Add-ons nisu paket procedura koje treba automatski dodati standardnom VTO postupku, već dodatni alati čija vrednost zavisi od toga kod koga ih primenjujemo i koji problem pokušavamo da rešimo.

Upravo zato je važan individualni pristup. Godine pacijentkinje, ovarijalna rezerva, broj i razvoj embriona, prethodni ishodi VTO postupaka i karakteristike uzorka semena mogu potpuno promeniti procenu toga da li određena metoda ima smisla. Istovremeno, nivo dostupnih naučnih dokaza se značajno razlikuje među pojedinim add-ons metodama - dok za neke postoje jasno definisane situacije u kojima mogu biti korisne, potencijal drugih se još uvek istražuje.

Preimplantaciono genetsko testiranje

Preimplantaciono genetsko testiranje omogućava dobijanje genetskih informacija o embrionu pre embriotransfera.

PGT-A se koristi za procenu hromozomskih aneuploidija i može imati veću praktičnu vrednost kod pacijentkinja starije reproduktivne dobi, posebno kada postoji više embriona između kojih treba napraviti selekciju.

PGT-M omogućava testiranje embriona na određene monogenske bolesti, dok se PGT-SR koristi kod određenih strukturnih hromozomskih promena. Za razliku od PGT-A, koji se često razmatra kao dodatni alat za selekciju, PGT-M i PGT-SR kod parova sa poznatim genetskim rizikom mogu imati jasnu medicinsku indikaciju i biti jedan od ključnih razloga za sprovođenje vantelesne oplodnje.

Pored klasične biopsije embriona razvio se i alternativni, neinvazivni pristup. Neinvazivni PGT-A (niPGT-A), kod kojeg se analizira DNK koju embrion oslobađa u medijum u kojem je embrion kultivisan. Tim načinom se genetske informacije mogu dobiti bez biopsije embriona. Zahvaljujući unapređenju laboratorijskih protokola i metoda genetske analize, pouzdanost niPGT-A poslednjih godina značajno napreduje i sve više se približava rezultatima PGT-A zasnovanog na biopsiji. 

Dodatne metode u pripremi embriona za transfer

Assisted hatching je laboratorijska tehnika kojom se pravi mali otvor ili stanjuje zona koja se nalazi oko embriona, sa ciljem da se potencijalno olakša izlazak embriona iz omotača pre implantacije. Razmatrao se kod starije reproduktivne dobi, prethodnih neuspešnih transfera ili određenih karakteristika zone pellucide, ali se danas primenjuje selektivno.

Hijaluronatom obogaćeni transferni medijumi, među kojima je najpoznatiji EmbryoGlue, razvijeni su sa ciljem da podrže interakciju između embriona i endometrijuma. Postoje podaci o mogućim povoljnim ishodima, ali korist nije jednaka kod svih pacijentkinja, zbog čega i ovu metodu treba posmatrati u okviru individualizovanog pristupa.

Kontinuirano praćenje razvoja embriona

Time-lapse inkubatori omogućavaju kontinuirano praćenje razvoja embriona bez njihovog vađenja iz kontrolisanih uslova inkubatora. Pored standardne morfološke procene, embriolog dobija informacije o vremenu i dinamici ćelijskih deoba.

Ova tehnologija može biti posebno informativna kada postoji više embriona slične morfologije između kojih treba napraviti izbor za transfer ili zamrzavanje, jer pruža dodatne informacije koje mogu pomoći prilikom njihovog rangiranja.

Napredne metode selekcije spermatozoida

Kod muškog faktora infertiliteta laboratorija danas raspolaže različitim metodama kojima se, pored standardne procene pokretljivosti i morfologije, pokušavaju izdvojiti spermatozoidi sa povoljnijim funkcionalnim karakteristikama.

Jedan od pristupa je selekcija na osnovu sposobnosti spermatozoida da se vezuju za hijaluronan, komponentu koja se prirodno nalazi u okruženju jajne ćelije. Na ovom principu zasnivaju se metode poput PICSI, kojima se za oplodnju biraju zreliji spermatozoidi sa odgovarajućom sposobnošću vezivanja.

Mikrofluidni sistemi predstavljaju drugi pristup i omogućavaju izdvajanje pokretnih spermatozoida prolaskom kroz posebno dizajnirane kanale, uz minimalnu manipulaciju i bez intenzivnog centrifugiranja. Ovakva selekcija posebno je interesantna kod uzoraka sa povećanom fragmentacijom DNK spermatozoida.

Noviji sistemi pokušavaju da selekciju još više približe fiziološkim procesima koji prethode prirodnoj oplodnji. U posebnim posudicama koriste se kumulusne ćelije dobijene tokom pripreme jajnih ćelija, kroz čiji matriks spermatozoidi treba da prođu pre nego što budu odabrani za ICSI. Na taj način selekcija se ne zasniva samo na izgledu i pokretljivosti, već i na sposobnosti spermatozoida da stupi u interakciju sa mikrookruženjem jajne ćelije i prođe kroz prirodnu biološku barijeru. Ovakav pristup istovremeno oponaša deo procesa selekcije i kapacitacije koji se prirodno odvijaju pre oplodnje.

Postoje i metode poput MACS-a, kojima se izdvajaju spermatozoidi na osnovu određenih markera apoptoze.

„Zajednički cilj svih ovih pristupa jeste da se među milionima spermatozoida ne izabere samo onaj koji pod mikroskopom izgleda najbolje, već spermatozoid sa što povoljnijim funkcionalnim karakteristikama za oplodnju“, objašnjava klinički embriolog Dušica Petrović.

PRP - novi pravci i u muškom infertilitetu

PRP je jedna od oblasti koja se poslednjih godina intenzivno istražuje u reproduktivnoj medicini. Najpoznatije su intrauterina i intraovarijalna primena, prvenstveno u domenu ginekologije, koje se ispituju kod pacijentkinja sa tankim endometrijumom, ponovljenim neuspehom implantacije, smanjenom ovarijalnom rezervom ili slabijim odgovorom na stimulaciju.

Noviji pravac odnosi se i na muški infertilitet. Ispituje se intratestikularna primena PRP-a kod određenih poremećaja spermatogeneze, sa idejom da faktori rasta i druge bioaktivne komponente trombocita mogu uticati na funkciju testikularnog tkiva.

Iz ugla embriologije, posebno interesantan pravac predstavlja primena autolognog PRP-a direktno tokom laboratorijske obrade semena. Dosadašnja istraživanja ukazuju na njegov potencijalni uticaj na pokretljivost, vitalnost, integritet DNK i druge funkcionalne karakteristike spermatozoida, posebno kod asthenozoospermije i uzoraka sa izraženim oksidativnim stresom.

„Upravo je uticaj autolognog PRP-a na parametre spermatozoida tema moje doktorske disertacije i naučnog istraživanja koje trenutno sprovodimo. Za sada je reč o istraživačkom pristupu, ali rezultati ovakvih studija mogu pokazati da li će PRP u budućnosti pronaći mesto i među laboratorijskim metodama obrade semena kod određenih oblika muškog infertiliteta“, poručuje klinički embriolog Dušica Petrović.

Add-ons van IVF laboratorije

Postoje i dodatne procedure koje nisu primarno embriološke, kao što su testovi receptivnosti endometrijuma, endometrijalni scratching, različiti imunološki pristupi, kao i pomenuta primena PRP-a u reproduktivnim organima. Njihova indikacija i primena prvenstveno pripadaju domenu ginekologa, odnosno urologa i androloga.

Bez obzira na to gde se određena procedura primenjuje, princip ostaje isti: add-on treba birati prema konkretnom problemu i karakteristikama pacijenta, a ne samo zato što je dostupan.

Bezbednost dodatnih laboratorijskih metoda

Prilikom izbora add-ona važno je proceniti ne samo potencijalnu korist, već i bezbednost. Većina laboratorijskih add-ons ne podrazumeva direktnu invazivnu intervenciju na embrionu, ali se metode razlikuju po stepenu manipulacije.

Standardni PGT zahteva biopsiju nekoliko ćelija embriona i zato predstavlja invazivniju proceduru. Assisted hatching podrazumeva intervenciju na zoni pellucidi, dok su time-lapse praćenje i korišćenje posebnih transfernih medijuma potpuno neinvazivni. Dodatne metode selekcije spermatozoida odvijaju se pre oplodnje i samim tim ne predstavljaju direktnu intervenciju na embrionu.

Novi pravci i metode u razvoju

Pored opisanih add-ons metoda, postoje i drugi pristupi koji se primenjuju selektivno ili se još istražuju.

Veštačka aktivacija jajne ćelije kalcijumskim jonoforom može se razmotriti nakon prethodnog potpunog izostanka ili veoma niske stope oplodnje nakon ICSI postupka. IMSI omogućava izbor spermatozoida pod velikim uvećanjem, dok testovi fragmentacije DNK pružaju dodatne informacije o kvalitetu spermatozoida. Za sada nije dokazano da njihova rutinska primena povećava stopu rođenja deteta.

Veštačka inteligencija sve češće se koristi za analizu snimaka i rangiranje embriona. Može olakšati i ujednačiti procenu i predstavljati koristan dodatni alat u radu, ali ne zamenjuje stručnu procenu i iskustvo kliničkog embriologa. Ispituju se i medijumi sa faktorima rasta, testovi endometrijalnog mikrobioma i BCL-6, kao i intrauterina primena hCG-a, G-CSF-a i različitih ćelijskih preparata.

Strategije poput freeze-all postupka, DuoStim-a, ICSI-a bez muškog faktora i dodataka stimulaciji, kao što su hormon rasta, DHEA i testosteron, mogu imati mesto kod pojedinih pacijenata, ali njihova primena nije univerzalno bolje rešenje.

Novi istraživački pravci obuhvataju matične ćelije, egzozome, aktivaciju ovarijalnog tkiva i FERTILO metodu za dozrevanje nezrelih jajnih ćelija. Ispituju se i pristupi zasnovani na mitohondrijalnom transferu sa ciljem poboljšanja energetskog kapaciteta oocite. Ove metode još nisu dovoljno ispitane za rutinsku primenu.

Još udaljeniju budućnost predstavljaju stvaranje jajnih ćelija iz drugih ćelija pacijenta, istraživanja uloge proteina SGO2 u zaštiti hromozoma tokom starenja oocita i genske terapije zasnovane na CRISPR tehnologiji. Za sada su ovi pristupi u veoma ranim, prekliničkim fazama istraživanja i nisu deo kliničke prakse.

Prava metoda za pravog pacijenta

Veći broj add-ons ne znači automatski i veću šansu za uspeh vantelesne oplodnje. Suština individualizovanog pristupa jeste da prepoznamo postoji li konkretan problem na koji dodatnom metodom možemo da utičemo.

Kod jedne pacijentkinje to može biti informacija koju pruža PGT, kod druge detaljnije praćenje razvoja embriona, dok kod izraženog muškog faktora fokus može biti na načinu selekcije i obrade spermatozoida.

Pre odluke o dodatnoj proceduri važno je znati šta njome pokušavamo da postignemo, kakvi dokazi postoje za njenu primenu kod pacijenata sa sličnim karakteristikama i koje su njene prednosti i ograničenja.

Vrednost savremene IVF laboratorije nije u tome koliko različitih tehnologija može da ponudi, već koliko dobro ume da prepozna kada i kod koga određenu tehnologiju treba primeniti. Add-ons zato nisu ni nešto što treba automatski prihvatiti, niti nešto što treba unapred odbaciti. Njihova prava vrednost je u pravilnoj indikaciji - prava metoda, za pravog pacijenta, u pravom trenutku.