Tromboza vena u trudnoći


Trombozom vena se smatra proces intravitalne intravaskularne koagulacije krvi u venama. Faktori rizika zanjen nastanak su: nepokretnost, stanje posle operacije, maligni tumori, terapija hormonima, trauma i trudnoća. Najčešće lokalizacije tromba su femoralna (butna) vena, vene potkolenice, poplitealna i potključna vena. Učestalost tromboembolija u predporođajnom periodu iznosi 0.2%, da bi se posle porođaja utrostručila. Carski rez povećava incidencu na oko 1-2%. Plućna embolija, sa mortalitetom od oko 15%, nastaje u oko 50% pacijentkinja sa potvrđenom trombozom dubokih vena. Rana dijagnoza i adekvatne terapijske procedure drastično smanjuju incidencu plućne embolije i smrtnog ishoda.

Intravaskularna koagulacija krvi nastaje zbog cirkulatorne staze, infekcije, oštećenja zida krvnog suda ili povećane koagulabilnosti krvi. Svi elementi Virchowog trijasa (cirkulatorna staza, vaskularna lezija, hiperkoagulabilnost krvi) prisutni su tokom trudnoće. Povećanje kalibra krvnog suda dovodi do vaskularne staze, a povećana koagulabilnost krvi posledica je povišenja nivoa faktora VII, VIII i X. Stvaranje fibrina pod uticajem trombina nekoliko puta je povećano u trudnoći. Znatno oštećenje zidova krvnih sudova nastaje tokom porođaja. Dotok venske krvi id donjih ekstremiteta smanjen je zbog pritiska gravidnog uterusa na ilijačne vene i donju šuplju venu. Drugi značajni predisponirajući faktori podrazumevaju pušenje, gojaznost, ranije tromboembolijske manifestacije, anemiju, krvarenje, bolesti srca, hipertenzivne poremećaje, produženi porođaj, operativni porođaj i postpartalni endomeiometritis.  

Venski trombi mogu nastati u relativno malim venama potkolenih mišića i širiti se proksimalno, sve do femoralnih i ilijačnih vena, ili retko, čak do donje šuplje vene. Drugo često mesto postpartalne tromboze su vene male karlice, zbog smanjenog protoka u hipertrofičnim uterinim venama. Trombi se mogu proširiti do ilijačnih vena i dovesti do pelvične venske tromboze. Septični embolusi obično potiču iz uterinih, ovarijalnih ili ilijačnih vena. Parcijalna likvefakcija inficiranog tromba dovodi do diseminacije embolusa prepunih mikroorganizmima. Iako su pluća skoro uvek aficirana, sekundarni apscesi nisu retki u mozgu i srcu, a mikotične aneurizme mogu nastati u jednom od velikih krvnih sudova.  

Flebotromboza predstavlja stvaranje koaguluma u veni bez prethodne inflamacije. Koagulum je obično lako atherentan, i dovodi do nepotpune okluzije. kada tromboza nastane posle inflamacije zida vena, radi se o tromboflebitisu. Ova razlika nije od velikog značaja, čak i kada je u pitanju tretman, pošto oba entiteta mogu dovesti do plućne embolije.  

Površni (superficijalni) tromboflebitis je načjčešća venska tromboza u trudnoći. Obično nastaje u varikoznim venama potkolenice, najčešće posle porođaja. Tromboflebitis dubokih vena može biti sekvela superficijalnog oblika i predstavlja loš, zloslutan znak. Češći je tokom trećeg trimestra i prvih dana puerperijuma. 

Klinički nalaz 

Simptomi i znaci

Kada se površna vena palpira kao čvrsta, osetljiva eritematozna vrpca, radi se o superficijalnom (površnom) tromboflebitisu. Klinička dijagnoza tromboflebitisa dubokih vena nije ni senzitivna ni specifična, pa je incidenca lažno-pozitivnih dijagnoza čak 50%. Najveći broj dubokih venskih tromba potpuno je asimptomatski. Simptomi mogu biti suptilni, ili klasični, u zavisnosti od mesta i ekstenzivnosti trombnih masa, kao i statusa kolateralne venske cirkulacije. Klasična slika podrazumeva otok jednog dela ili čitave noge, bol, osetljivost, lokalnu cijanozu i povišenu temperaturu. Navedeni znaci su česti kada su patološkim procesom zahvaćene proksimalne vene. Bol u mišićima potkolenice kod dorzifleksije (savijanja stopala naviše) nije od presidnog dijagnostičkog značaja.
Mora se naglasiti da rizik od nastanka embolije nije u korelaciji sa intenzitetom bola. Najveći broj pacijenata sa plućnom embolijom nema prethodno dijagnostikovanu vensku trombozu. Iliofemoralni venski tromboflebitis dobodi do akutnog otoka noge, bola u natkolenici, osetljivosti iznad femoralnog trougla i vaginalnog krvarenja.  

Dijagnostička ispitivanja

Idealno bi bilo da postavljanje dijagnoze prethodi započinjanju tretmana.  

Objektivni testovi mogu biti neinvazivni (Doppler ultrasonografski pregled) i invazivni (venografija). Postoje izvesna ograničenja kako za sprovođenje, tako i za interpretaciju objektivnih testova, na primer antepartalni venogram izlaže fetus radijaciji.  

Najpouzdaniji metodi za postavljanje dijagnoze venske tromboze u trudnoći su pletizmografija, Doppler ultrasonografija i venografija.  

  • Impedancna pletizmografija meri promenu volumena vena nogu. Ovim metodom ne mogu se razlikovati trombotične od netrombotičnih okluzija vena. Pritisak gravidnog uterusa na zajedničku ilijačnu venu ili donju šuplju venu (naročito posle dvadesete nedelje gestacije) dovodi do lažno-pozitivnih rezultata. Kada je nalaz normalan isključuje se postojanje tromboze proksimalnih vena, ali u tim slučajevima može postojati tromboza vena potkolenice.
  • Doppler ultrasonografskim pregledom može se utvrditi postojanje protoka krvi kroz vene. Smanjenje pulsatilnog protoka ukazuje na neokluzivni tromb. Ovaj test takođe nije senzitivan za trombozu vena potkolenice, a za interpretaciju se mora uzeti u obzir kompresija gravidnog uterusa na vene u maloj karlici. Real-time sonografija sa duplex i color-doppler ultrazvukom veoma je korisna za postavljanje dijagnoze tromboze dubokih vena donjih ekstremiteta, ali nije od velikog značaja u evaluaciji tromboze vena male karlice. Tokom trudnoće tromboza često nastaje u ilijačnim venama. Magnetna rezonanca omogućava veoma preciznu detekciju anatomskih struktura iznad ingvinalnog ligamenta, i njome se dijagnostikuje postojanje protoka kroz vene male karlice. Kompjuterizovana tomografija podrazumeva korišćenje kontrasnog sredstva i postojanje jonizujućeg zračenja, što se kod trudnica izbegava, pa im se savetuje magnetna rezonanca.
  • Venografija omogućava vizuelizaciju vena donjih ekstremiteta, spoljnjih i zajedničkih ilijačnih vena. Venografija predstavlja najpouzdaniji metod za dijagnozu venske tromboze. Međutim, mora se naglasiti da kod 1-2% pacijenata posle ove procedure nastaje flebitis. Rizik od nastajanja flebitisa može se smanjiti razređenjem kontrasta fiziološkim rastvorom i elevacijom nogu. Ako se vene male karlice ne vizuelizuju ascendentnom venografijom, vrši se femoralna venografija. Tokom ove intervencije abdomen se mora zaštititi.
  • 125I-fibrinogen scaning. Fibrinogen, obeležen radioaktivnim jodom, apsorbuje se u tromb posle venske injekcije. Međutim, ovaj metod je kontraindikovan u trudnoći i laktaciji.

Prevencija

Indikacije za preventivnu terapiju podrazumevaju postojanje ranije dijagnoze tromboze dubokih vena, plućne embolije ili deficita antitrombina III (AT III). Heparin je preparat izbora. Tokom prva dva trimestra daje se Heparin supkutano u dozi od 5000-7500 IU, dva puta dnevno. Sa započinjanjem trećeg trimestra, doze se povećavaju za oko 30% da bi se omogućila dodatna antikoagulacija zbog povećanja nivoa i aktivnosti faktora koagulacije pri kraju gestacije. Profilaksa se prekida sa započinjanjem porođaja, ponovo ordinira postpartum, i nastavlja najmanje dve nedelje.

Konzervativna terapija flebotromboze 

Spektar terapijskih opcija u lečenju flebotromboze u negravidnih žena čine:
  • intravenski heparin + oralni antikoagulansi
  • intravenski heparin + supkutani heparin
  • samo intravenski heparin
  • samo supkutani heparin
  • intravenski heparin + supkutani heparin + oralni antikoagulansi
  • supkutani heparin + oralni antikoagulansi
  • intravenski heparin + inhibitori agregacije trombocita
Prosečna hospitalizacija iznosi 23.7 +/- 15.6 dana. Ne postoji korelacija između trajanja hospitalizacije i vrste tretmana.  

Plućna embolija nastaje u 28.43% slučajeva, i fatalno se završava u 2.33% pacijenata.

Kod gravidnih pacijentkinja pristup je prilagođen potrebi za eliminacijom dijagnostičkih testova koji izlažu fetus radijaciji i terapijskom režimu, koji eliminiše rizik od nastanka embriopatije i hemoragijske dijateze.  

Nedavno sprovedena studija ukazuje da hirurška trombektomija nema nikakvih prednosti u odnosu na konzervativni, antikoagulantni tretman kod pacijentkinja sa iliofemoralnom flebotrombozom nastalom tokom trudnoće ili posle porođaja.
  • Tromboflebitis površnih vena tretira se elevacijom noge i lokalnom aplikacijom toplih i vlažnih obloga. U rezistentnim slučajevima negravidnih pacijentkinja mogu se primeniti nesteroidni antiinflamatorni preparati koji se, svakako, moraju izbegavati kod trudnica zbog prevremenog zatvaranja ductusa arteriosusa fetusa. Kod visoko-rizičnih pacijentkinja savetuje se i nošenje elastičnih zavoja.
  • Tromboza dubokih vena.

    • Heparin je lek izbora, efikasan posle intravenske i supkutane aplikacije. Heparin ima antikoagulantni efekt u prisustvu kofaktora u plazmi - AT III. Aktivnost AT III značajno se povećava heparinom. Heparin se može davati u kontinuiranoj intravenskoj infuziji. Inicijalna doza iznosi 5000 IU, a zatim se nastavlja infuzija 25000-30000 IU tokom 24 sata. Heparin se takođe može dati supkutano, 15000 IU, dva puta dnevno. Kod intermitentne intravenske infuzije 5000 IU ordinira se svaka četiri sata. Za prevenciju postoperativne tromboze 5000 IU se aplikuje supkutano dva sata pre hirurške intervencije. Doza se mora ponoviti 12 sati po završetku operacije i nastaviti dva puta dnevno sve do otpusta. Antikoagulantno dejstvo heparina nastaje 10-15 minuta posle injekcije i iščezava za oko dva sata.  
    • Testovi koji se koriste za evaluaciju heparinskog tretmana jesu: vreme koagulacije, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (APTT), trombinsko vreme (TT) i heparinski esej. Heparin se ne sme ordinirati ako je broj trombocita manji od 50000/μl. Tokom heparinskog tretmana PTT mora biti 1.5-2 puta veće od kontrolnog.

      Najčešći neželjeni efekti primene heparina su: krvarenje, trombocitopenija, osteoporoza i masna nekroza. Protamin-sulfat je antidot za heparin. Protamin 1mg/100 IU heparina vrlo brzo će skratiti PTT. Mora se voditi računa da se ne ordiniraju suviše velike doze Protamina, jer tada nastaje krvarenje.

    • Oralni antikoagulansi, kao što su warfarin i derivati kumarina, kontraindikovani su tokom trudnoće i laktacije. Teratogeni efekti warfarina (warfarinska embriopatija) podrazumevaju nazalnu hipoplaziju, skeletne abnormalnosti i multiple abnormalnosti centralnog nervnog sistema. Kod ordiniranja warfarina u trunoći opisani su fetalno i placentno krvarenje koje dovodi do intrauterine smrti ploda. Terapijski efekat je zasnovan na inhibiciji dejstva Vitamina K. Obično se ordiniraju doze warfarina od 10-15 mg/dl sve dok se ne postigne terapijski nivo protrombinskog vremena (1.5-2.5 puta iznad kontrolnog). Dakle, doza održavanja daje se na osnovu PT koje se određuje dva puta dnevno. Vitamin K1 (fitonadion) 5 mg i.v. je specifičan antidot za warfarin.

U zaključku može se reći da je tromboza dubokih vena najčešći poremećaj hemostaze u trudnoći. Precizna i brza dijagnoza i odgovarajući tretman omogućavaju uspešno završavanje trudnoće i smanjuju rizik za nastanak teških, i po život opasnih, fetomaternalnih komplikacija.

Podeli tekst:

Prof. dr Milan Terzić je specijalista ginekologije i akušerstva. Svakodnevno obavlja porođaje trudnica i brine o trudnoći svojih pacijentkinja. Kroz naučno-istraživački i klinički rad daje doprinos inovaciji praktičnog r...

Povezani tekstovi:

Broj komentara: 0

Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde