Ginekološke infekcije i antibiotici

Infekcija u ginekologiji i akušerstvu najčešće nastaje ushodnim putem prodorom mikroba vagine u više partije ženskog genitalnog sistema ( matericu, jajovode, jajnike) i trbušnu maramicu prouzrokujući najčešći infektivni fenomen u ginekologiji, karličnu zapaljensku bolest (pelvic inflammatory disease, PID). Ređe do infekcija dolazi u toku hiruških procedura (histerktomija, carski rez, pobačaj) ili u toku samog porođaja. U etiologiji infekcija gornjih partija genitalnog trakta generalno dominira mešovita mikroflora vagine, uz često prisustvo Chlamydia - e trachomatis i Neisseria - e gonorrhoeae, infektivne agense koji se prenose seksualnim putem.

Najčešće dugotrajne posledice PID - a su sterilitet, vanmaterična trudnoća i hroničan bol u maloj karlici. Iako primena antibiotika smanjuje verovatnoću pojave ove komplikacije smatra se da će se kod 10% žena sterilitet javiti nakon jedne epizode PID - a i da je svaka naredna povećava. Kod mlađih od 25 godina prognoza je bolja. Nakon PID - a 6 do 8 puta se povećava rizik od vanmaterične trudnoće. Hroničan bol u maloj karlici se javlja kod 12% žena koje su imale jednu epizodu PID - a, 30% nakon dve a kog 67% žena sa tri epizode PID - a. Zakasnela primena adekvatne antibiotske terapije od nekoliko dana značajno povećava rizik od pojave ovih komplikacija.

Kako su infekcije u ginekologiji i akušerstvu su bakterijske etiologije i odlaganje terapije može imati ozbiljne posledice, upotreba antibiotika bez prethodne mikrobiološke identifikacije se može smatrati potpuno opravdanom. Idealano bi bilo da se uradi brza i tačna identifikacija bakterije i primeni odogovarajući antibiotik. Međutim, time se povećava cena lečenja i početak neopravdano odlaže a na drugoj strani se, na osnovu brojnih prethodnih istraživanja mogući izazivači infekcija, sa velikom sigurnošću mogu predvideti, tako da se princip empirijske upotrebe antibiotika čini potpuno opravdanim.

Najčešće greške kod primene antibiotika su:

Primena u pogrešnoj indikaciji
Izbor neadekvatnog leka
Neracionalni režim doziranja
Neodgovarajuća doza i dužine trajanja terapije
Potpuno nepotrebna i neracionalna profilaktička primena, naročito u akušerstvu ili ginekološkoj hirurgiji
Neadekvatno i uglavnom stručno neosnovano kombinovanje dva ili više antibiotika

Direktne posledice neracionalne primene antibitika su:

nezadovoljavajući terapijski efekat
razvoj rezistencije mikroorganizama prema određenom leku
češća pojava alergijskih reakcija i drugih neželjenih dejstava
značajno povećanje cene lečenja

Cilj terapije infekcije gornjeg genitalnog trakta je eliminacija bakterija (eradikacija >95% patogena), uz kliničko poboljšanje verifikovano odsustvom prethodnih simptoma.

Profilakstička primena antibiotika u ginekologiji i akušerstvu opravdana je u slučaju:

prevencije seksualno prenosivih bolesti neposredno posle kontakta
ginekološke operacije (pre ili u toku operacije)
infekcije urinarnog trakta kod trudnica
prevencije sepse novorođenčadi izazvane streptokokom grupe B (SGB), kod porodilja sa faktorima rizika (<37 nedelja trudnoće, prsnuće plodovih ovojaka >18h, telesna temperatura u toku porođaja >=38^oC

Primenjeni antibiotik mora da bude efikasan protiv anaeroba, gram negativnih fakultativnih aneroba, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae i genitalnih mikoplazmi. Često nije dovoljan samo jedan lek, pa je kombinacija dva ili više antibiotika neophodna.

Na izbor antibiotika utiču:

Osobine samog leka:

antimikrobni spektar
farmakokinetika
prolaz kroz placentu
neželjena dejstva
embriotoksičnost i teratogenost

Stanje pacijentkinje:

starost
alergija
trudnoća
laktacija
funkcija jetre
funkcija bubrega
imunološki status

Američki centar za kontrolu bolesti i prevenciju (Center for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Disease - CDC, Atlanta USA) je, na osnovu mnogobrojnih kliničkih studija, napravio protokole za primenu antibiotika u pojedinim infekcijama u ginekologiji i akušerstvu. Mora se, međutim, naglasiti da mnoge zemlje, zbog geografski uslovljenih razlika i specifičnosti populacije, imaju svoje preporuke, prilagođene CDC protokolima.

Laka i srednje teška forma PID - a se leče ambulantno, primenom antibiotika u trajanju od 7 - 14 dana. Pacijentkinje koji ne reaguju adekvatno u prvih 72h od početka terapije, se hospitalizuju u cilju potvrde dijagnoze i primene parenteralne terapije, na osnovu rezultata dobijenih bakterijskom kulturom.

Za lečenje blage forme PID - a preporučene su tri mogućnosti:

ofloksacin ili levofloksacin sa ili bez metronidazola
ceftriaksona ili cefoksitina u kombinaciji sa doksiciklinom; uz cefoksitin se oralno primenjuje probenecid. I ovoj kombinaciji se dodaje metronidazol ukoliko se sumnja na prisustvo anaerobnih bakterija
klindamicin i gentamicin (u slučaju alergije na peniciline ili trudnoće)

Bolničko lečenje se preporučuje ukoliko je:

Pacijentkinja trudna
Prisutan tuboovarijalni apsces
Neadekvatan terapijski odgovor na ambulantno primenjenu antibiotsku terapiju
Sumnja na nedoslednu primenu lekova
Prisutna mučnina, povraćanje i povišena telesna temperatura
Nemoguće isključiti hiruško oboljenje (npr. apendicitis)

Za lečenje teške forme PID - a u bolničkim uslovima postoje nekoliko mogućnosti:

Cefalosporin (cefotetan ili cefoksitin) i doksiciklin
Klindamicin i gentamicin
Ofloksacin ili levofloksacin sa ili bez metronidazola
Ampicilin/sulbaktam i doksiciklin

Infekcija hlamidijom je najčešća bakterijska infekcija koja se prenosi seksualnim putem. U većini slučajeva radi se o infekciji bez simptoma što opravdava, po preporukama CDC - a, godišnje ispitivanje na prisustvo ove infekcije.

Nekomplikovana infekcija hlamidijom se leči ambulantno, oralnom primenom jedne doze azitromicina (1g) ili sedmodnevnom aplikacijom doksiciklina, dva puta dnevno po 100mg. Potvrđena je podjednaka efikasnost ova dva antibiotika ali se prednost daje azitromicinu zbog jednokratne primene. U trudnoći se infekcija hlamidijom leči oralnom primenom amoksicilina u trajanju od sedam dana. Obavezno je lečenje i seksualnog partnera kao i ponovno testiranje pacijentkinje na prisustvo hlamidije posle nekoliko meseci da bi se isključila ponovna ili perzistetna infekcija.

Za lečenje gonokokne infekcije donjeg genitalnog trakta preporučene su sledeće terapijskih mogućnosti:

Ceftriakson ili cefiksim u jednoj dozi
Spektinomicin
Ukoliko radi o uzročniku koji je osetljiv na antibiotik iz grupe hinolona: ciprofloksacin, levofloksacin ili ofloksacin

Alternativno lečenje, kao i terapija gonokokne infekcije kod trudnica, podrazumeva primenu u jednoj dozi jednog od sledećih lekova: ceftizoksim, cefoksitin + probenecid, cefotaksim, cefpodoksim i cefuroksim.