IBD podcast EP 050: Prof. dr Đorđe Ćulafić, gastroenterohepatolog


U pedesetoj epizodi IBD podkasta gost je prof. dr Đorđe Ćulafić, načelnik hepatološkog odeljenja Klinike za gastroenterohepatologiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije i redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Sa profesorom smo razgovarali o oboljenjima jetre koja su povezana sa zapaljenskim bolestima creva.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast. Podcast koji se bavi životom ljudi koji su oboleli od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je MIlica MIlošević i ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme a danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo profesora doktora Đorđa Ćulafića. Doktor je redovni profesor medicinskog fakulteta u Beogradu. On je inače načelnik odeljenja za hepatologiju Univerzitetskog Kliničkog centra Srbije i danas ćemo sa doktorom pričati o svim povezanim oboljenjima jetre i zapaljenskih bolesti creva. Profesore, dobrodošli. Hvala puno što danas govorite za IBD podcast i volela bih da za sam početak kažemo kada će to jedan pacijent koji boluje od zapaljenske bolesti creva doći kod hepatologa, i zašto je bitno da prepoznamo kod takvog pacijenta oboljenje jetre?

Prof. dr Ćulafić: Hvala Vam što ste me pozvali, ako se ne varam ovo je jubilarna 50. emisija što mi daje posebno zadovoljstvo da gostujem. Naime zapaljenske bolesti creva daju niz ekstracrevnih manifestacija koje se mogu manifestovati na oku, u smislu uveitisa anteriora, episkleritisa, zatim na zglobovima kao što su artralgije tj. bolni zglobovi, artritisa tj. zapaljenje zglobova, zatim na kičmenom stubu u vidu ankilozirajućeg spondilitisa. Takođe daju mnoštvo kožnih promena kao što su eritema nodosum na potkolenicama. Jedna vrlo ozbiljna komplikacija usred vaskulitisa, kao što je pioderma gangrenosum. U usnoj duplji što je tipično za Kronovu bolest mogu nastati ranice tj. stomatitis aftoza. Takođe postoji sklonost ka tromboembolijskim komplikacijama. Naravno da ni jetra nije pošteđena. S obzirom na to da su inflamatorne bolesti creva sistemska bolest u sklopu toga zahvaćena je i jetra. Jedna od najneželjenijih komplikacija jeste primarni sklerozantni holangitis. To je heterogena bolest, jer može da zahvati ekstrahepatične žučne vodove (veliki žučni vodovi koji su van jetre). Takođe može da zahvati intrahepatične žučne vodove, koji su u jetri i samu žučnu kesu. A može da zahvati i intra i ekstrahepatične žučne puteve. Takođe i jedna podvrsta primarnog sklerozantnog holangitisa jeste tzv. small duct Psc koji zahvata vrlo sitne žučne vodove unutar lobularnih prostora same jetre. Ono što je karakteristično u 70-80% slučajeva primarni sklerozantni holangitis nastaje na terenu ulceroznog kolitisa češće nego kod Kronove bolesti. Međutim 20-30% ove bolesti nastaje subgenerisano ili se vremenom javi neki od oblika inflamatornih bolesti creva.

Milica: Sa kojim simptomima će jedan pacijent moći da posumnja da ima nekih tegoba sa jetrom, ili da boluje od  Psc-a o čemu danas prvenstveno i pričamo?

Prof. dr Ćulafić: Klinička slika je kao i sama bolest vrlo šarolika. Veliki broj pacijenata prolazi duže vreme kroz jednu asimptomatsku fazu kada nema nikakve tegobe. Tom prilikom mi u biohemijskim parametrima možemo da uočimo neke otklone kao što je povišena vrednost holesterola. S obzirom da se holesterol izlučuje putem žuči, kad imamo holestazu tj. neadekvatno izlučivanje žuči, rašće koncentracija holesterola. To je sekundarna hiperholesterolemija koja se još može javiti u hipotireozi i nefrotskom sindromu. Zatim rastu enzimi holestaze to su alkalna fosfataza i serum gama glutamil transpeptidaza. Ako je povišena samo alkalna fosfataza a ne gamaGT, onda je alkalna fosfataza nekog drugog porekla npr. koštanog. Međutim ako su povišena i alkalna fosfataza i serum gamaGT onda su ti enzimi hepatobilijarnog porekla. Ovi enzimi takođe mogu da fluktuiraju da budu normalnog nivoa, pa da ponovo njihova vrednost bude povišena. U tim nekim prvim momentima transaminaze koje predstavljaju hepatocelularnu nekrozu su najčešće lako povišene ili čak normalne. Kako bolest napreduje dolazi do porasta bilirubina pre svega konjugovanog bilirubina i javlja se žutica. Najčešće mi posumnjamo na PSC na osnovu tih biohemijskih pokazatelja. Simptomatologija kad se javi ona je krajnje nespecifična. Inače je karakteristično da jetra ne daje neke simptome koji su tako značajni da bi se pacijent javio lekaru. To su pre svega malaksalost, umor koga ljudi obično pripisuju naporu, stresu, radnim obavezama, tako i kod Psc-a. Zatim se javlja svrab kao posledica toga što se žučne kiseline ne izlučuju putem žučnih vodova u dvanaestopalačno crevo i dovode do svraba. Zbog toga se naši pacijenti često javljaju dermatolozima, koriste razne losione ali svrab ne prestaje. Kako bolest napreduje, jer to je bolest koja ima evoluciju, simptomatologija postaje izraženija. Javljaju se holangitisi. Kada kažemo primarni sklerozirajući holangitis mislimo na nesupurativni, nebakterijski fibrozirajući holangitis ali ako nemamo adekvatnu drenažu žuči, ta žuč zaostaje u jetri, i stvara pogodno tle za nastanak bakterijskih superinfekcija. Tad dolazi do kliničke slike bakterijskog holangitisa. To je prvi put opisao patolog Charcot po čemu se i naziva Charcot-ov trijas koji uključuje temperaturu, bol ispod desnog rebarnog luka, tupog karaktera i žuticu. Prvo će da požute beonjače, zatim koža, urin će postati tamniji a stolica obično svetlija. Iz tog holangitisa mogu da nastaju dalje komplikacije kao što su holangiosepsa ili nastanak apscesa u jetri. Opet individualno od pacijenta do pacijenta. Karakteristično je da ti holangitisi recidiviraju tj. da se ponavljaju. Svaki atak novog holangitisa odnosi deo jetre. Osim toga što je otežano izlučivanje toksina, žučnih soli, dolazi do nekroze ćelija jetre i kao odgovor na nekrozu dolazi do ožiljavanje tj. fibroze jetre i nastanka sekundarne bilijarne ciroze, koja opet ima karakteristike ciroze kao i svake druge. Šta je još opasnost koja vreba pacijente obolele od Psc-a? To je velika učestalost holangiocelularnog karcinoma. Psc stvara predispoziciju za nastanak holangiocelularnog karcinoma. Prema različitim studijama on se javlja kod 15-20% pacijenata i ono što je interesantno dužina bolesi trajanja bolesti nije u korelaciji sa incidencom javljanja holangiocelularnog karcinoma. 

Milica: Kada pacijent koji ima neke od ovih simptoma ili ga je neko od gastroenterologa uputio na osnovu neke kliničke slike i dođe kod Vas hepatologa šta će biti sledeći korak u dijagnostici?

Prof. dr Ćulafić: Izuzetno je važno postaviti adekvatnu dijagnozu, odnosno potvrditi primarni sklerozantni holangitis. U današnje vreme prednost se daje magnetnoj rezonantnoj holangiopankreatografiji gde se prikazuje bilijarno stablo. To je neinvazivna, neagresivna metoda, koja ima tipičan izgled brojanice na snimku, zbog postojanja suženih i proširenih mesta. Tako da je MRCP jedna od dijagnostičkih metoda izbora. Izvođenje biopsije jetre je vrlo diskutabilno. Ako su zahvaćeni veliki žučni vodovi, van jetre biopsija je uzaludna. Međutim kod intrahepatičke forme ima smisla raditi biopsiju, koja nam omogućava da ustanovimo stadijum bolesti tj. koliki je stepen fibroze da li je gradus III ili gradus IV što je već granično sa cirozom. Zatim možemo otkriti udružena komorbiditetna stanja i možemo prepoznati displaziju epitela što je jedna predispozicija za nastanak holangiocelularnog karcinoma. Već spomenuti small duct Psc, kod njega je holangiogram normalan tj. nalaz na MRCP  je potpuno uredan jer su to jako sitni žučni vodovi do kojih kontrast ne dolazi. Sad se postavlja pitanje kako ćemo dijagnostikovati small duct? Tu zapravo koristimo biopsiju jetre. Promene se opisuju kao lukovica, tj ,,onion skin” na preparatu. Ali ono što može da se desi da igla prilikom biopsije prođe  između promena pa da ne dobijemo patognomoničnu kliničku sliku zato moramo kod small duct-a korelisati sa drugim parametrima, znači prisustvo inflamatorne bolesti creva, zatim biohemijski profil i autoantitela. Ono što se dovodi u vezu sa Psc-om je prisustvo pANCA to su antineutrofilna citoplazmatska antitela. Međutim pANCA nisu toliko senzitivna jer se javljaju i u samom ulceroznom kolitisu, u novije vreme se sve više govori o antiBEC tj. antitela protiv bilijarnih epitelnih ćelija koja nam mogu pomoći u dijagnostici small duct Psc-a. Inače small duct je mnogo bolji prognostički znak, preživljavanje je daleko duže i nije povezan sa nastankom holangiocelularnog karcinoma. Zanimljivo je da ako ukoliko pacijent oboleo od IBD-ija iz nekog razloga ne odgovara na terapiju ili ima tešku formu bolesti pa se uradi kolektomija tj. u potpunosti otkloni debelo crevo i rektum to ne znači da se Psc neće javiti. A i kad se pojavi Psc on postaje dominantan u kliničkoj slici i postaje bolest vodilja u odnosu na inflamatornu bolest creva. I još nešto što je jako značajno pacijenti sa ulceroznim kolitisom koji imaju i Psc imaju i daleko veću incidencu od nastanka kolorektalnog karcinoma. Što se objašnjava neadekvatnim pullom primarnih žučnih kiselina nego dominiraju sekundarne žučne kiseline kao što su holna i litoholna za koje se smatra da deluju prokancerogeno. Šta je sa žučnom kesom? I ona može da bude zahvaćena, što se može uočiti na ultrazvuku u obliku polipoidne formacije. Inače u opštoj populaciji ukoliko je polip veći od 10mm i ako je na širokoj osnovi, treba uraditi holecistektomiju. Međutim ako se polipi jave u Psc-u  obavezno mora da se radi holecistektomija, jer to predstavlja upozorenje da će se razviti karcinom žučne kese.

Milica: Kada postavite dijagnozu, pretpostavljam da je svaki pacijent za sebe, kao i u zapaljenskim bolestima creva. Verujem da je kombinacija te dve bolesti verovatno ono što kliničku sliku čini veoma specifičnom kako ćete pristupiti daljem lečenju?

Prof. dr Ćulafić: Koji su terapijski modaliteti?

Milica: Tako je.

Prof. dr Ćulafić: Daje se ursodeoksiholna kiselina tj. Ursofalk koji deluje holaretički i omogućuje bolji protok žuči. Uobičajena doza je 15mg/kg. Neki autori su pokušavali sa većim dozama od 25-35mg/kg ali su studije pokazale da uprkos normalizaciji biohemijskih parametara bolest i dalje napreduje. Ako razviju strikture tj. veća suženja davanje ursodeoksiholne kiseline je kontraindikovano. S druge strane ursodeoksiholna kiselina deluje protektivno od nastanka karcinoma već pomenutog  debelog creva. Znači krenućemo sa ursodeoksiholnom kiselinom. Kada nemamo žuči i žučnih kiselina nedostaje resorpcija liposolubilnih vitamina A,D,E i K. Deficit vitamina D dovešće do osteomalacije koji zajedno sa žučnim kiselinama koje deluje na osteoklaste dovodi do osteoporoze. Ovaj fenomen osteomalacije plus osteoporoze, naziva se hepatička osteodistrofija. Zbog čega su ovi pacijenti skloni prelomima na malu traumu. U tom smislu treba suplementirati vitamin D, kalcijum i vrlo često u terapiju treba uključiti bisfosfonate. Deficit vitamina K koji je zadužen za sintezu II, VII , IX činioca koagulacije može da dovede do krvarenja, pa se i on mora dodavati kao i vitamin E. Dalje delujemo simptomatski. Rekli smo jedan od simptoma je svrab. Taj svrab kod pojedinih osoba može da bude toliko izražen da značajno smanjuje kvalitet života. U tom smislu dajemo holestiramin to je jonoizmenjivačka smola koja vezuje žučne kiseline. Početna doza je 4g. Najbolje je dati ujutru kad je pull žučnih kiselina najveći, ali treba voditi računa  da se lek daje 2 sata pre ili 4 sata posle drugih lekova, kako ih ne bi vezivao. Maksimalna dnevna doza je 16g, odnosno četiri kesice. Ukoliko ne postignemo okupiranje svraba holestiraminom sledeći je rifampicin, Rifadin. To je zapravo antibiotik koji aktivira jedan enzim u jetri koji se zove glukuroniltransferaza. I on se daje od 150-300mg dva puta dnevno. Može da pomogne ali sa druge strane je hepatotoksičan. Čak je jedna od indikacija za transplataciju jetre svrab koji se ne može kontrolisati, jer značajno utiče na kvalitet života. Primena kortikosteroida u primarnom sklerozantnom holangitisu se nije pokazala blagotvornom izuzev ako nemamo ovu formu small duct Psc-a, gde imamo dobar odgovor. Međutim u svim drugim slučajevima nemamo zaustavljanje procesa. Želeo bih da istaknem da je Psc vrlo često udružen sa autoimunim hepatitisom, najčešće sa tipom I, tada govorimo o tzv. preklapajućem sindromu “overlap” kada ima svrhe dati kortikosteroide. Takođe treba izbegavati davanje inibitora protonske pumpe (omeprola, controloca, emanera, nexiuma) zato što smanjujemo aciditet želuca i omogućavamo da bakterije nesmetano prolaze u digestivni trakt i daju tzv. ascedentne holangitise i pospešuju nastanak bakterijskog holangitisa. U novije vreme, je izašlo par studija sa različitim podacima o primeni vankomicina. To je antibiotik koji se daje per os dva put po 500mg. Neko moje lično iskustvo da sam kod nekoliko pacijenata imao dobar odgovor, ne kod svih. Šta nam još može pomoći u terapiji? Ukoliko su strikture odnosno suženja na ekstrahepatičnim žučnim vodovima i dostupne, može se uraditi ERCP, papilotomija i plasirati stent kako bi se omogućila što bolja drenaža žuči. Takođe, zbog guste žuči vrlo često se stvaraju kalkulusi sitni kamenčići, u mali žučnim vodovima unutar jetre. Vrlo često dajemo kontinuiranu antibiotsku profilaksu, jer mi se najviše bojimo holangitisa u Psc-u, ovog bakterijskog. Pacijenti uzimaju antibiotike po principu A,B,C. A- amoksicilin, B-bactrim, C- ciprocinal uz probiotike da ne bi došlo do te sekundarne bakterijske infekcije. Sve u svemu mi kod Psc-a nemamo neku specifičnu terapiju, nego se oslanjamo više na simptomatsku. Neka medijana preživljavanja do transplatacije jeste 12 godina, mada postoje pacijenti koji žive i preko 20 godina. Znači i tu je klinički tok krajnje individualan. 

Milica: Sada kada ste spomenuli transplataciju jetre to bi bilo moje sledeće pitanje. Gotovo da je izvesno da će se desiti u nekom trenutku. Kako izgleda priprema, sama procedura, kada je pacijent spreman za ovako nešto i na šta treba da se spremi zapravo?

Prof. dr Ćulafić: Generalno i uslovno govoreći sve bolesti jetre možemo da podelimo na primarno hepatocelularne i primarno holestatske. Psc spada u primarno holestatske bolesti jetre. Indikacije za transplataciju jetre su povišene vrednosti bilirubina, preko 70, svrab koji se ne može kontrolisati, recidivantni holangitisi i sumnja na rani holangiocelularni karcinom i naravno ukoliko se razvila sekundarna bilijarna ciroza, koju karakteriše portna hipertenzija, uvećana slezina i sve druge manifestacije ciroze. Kad postavimo indikaciju da je transplatacija jedini terapijski modalitet onda krećemo u multidisciplinarnu pripremu gde učestvuju gotovo sve službe Kliničkog centra. Pregledaju se bukvalno svi sistemi. Neurološki pregled, ORL pregled, stomatološki pregled, svaki fokus buduće infekcije se rešava. Naročito se obraća pažnja na kardiovaskularni status, respiratornu funkciju, srčanu funkciju. Obavezno pacijente muškog pola pregleda urolog. Pacijentkinje ženskog pola ginekolog. Radi se osteodenzimetrija, određuje se mineralna koštana gustina. Rade se vrlo kompleksne virusološke analize. Rade se kompletne endoskopije čitavog digestivnog trakta, kako bi se otkrile relativne kontraindikacije koje možemo lečiti do transplatacije ili eventualno apsolutne kontraindikacije koje pacijenta isklučuju iz procesa transplantacije. Nakon što uradimo tu pretransplatacionu pripremu saziva se konzilijum koji je akreditovan od strane Replubičke komisije za transplataciju jetre gde učestvuju pored nas hepatologa, transplatacioni hirurzi, anesteziolozi. Nakon čega se pacijent stavlja na listu čekanja i prijavljuje upravi za bio medicinu ministarstva zdravlja. Ova lista koju mi imamo se na nedeljnom nivou ažurira. 

Milica: Koliko sada jedan pacijent čeka na organ?

Prof. dr Ćulafić: To je vrlo teško pitanje. Ja ću Vam reći podatak da smo u godini pre covida imali 21 transplataciju jetre, a prošle godine samo 4. Suština je da kovid ne samo što je odneo ljudske živote, što je ljude napravio invalidnim, nego što nam je potpuno utihnuo kampanju. Svi mediji koji su učestvovali u promociji transplatacije jetre su se okrenuli kovidu. Više niko ne govori o transplataciji jetre. Nestala je, ne spominje se. U tom smislu bih Vas zamolio da u nekom budućem razgovoru pomognete u smislu promocije transplatacije. Najveći problem je što mi nemamo dovoljno donora. 

Milica: Jasno. I važno je što ste sad to rekli. Drago mi je što sam postavila pitanje s obzirom da je velika tema. I obavezno ćemo se njome i baviti.

Prof. dr Ćulafić: Vi ste ti, konkretno mediji, koji nam najviše možete pomoći. Želeo bih još da kažem, kada se pacijent sa Psc-om  transplantira, koliko je to opasna i ozbiljna bolest. Recidiv bolesti u novoj jetri se javlja oko 20% slučajeva. Što mi ne možemo sprečiti. I najčešći razlozi za retransplataciju su upravo pacijenti sa Psc-om. 

Milica: Kako pacijent živi nakon što dobije novi organ?

Prof. dr Ćulafić: Kvalitet života je neuporedivo bolji, živi normalno. Ti ljudi normalno rade, normalno funkcionišu, zasnivaju porodice. Mi imamo nekoliko pacijenatkinja koje su se porodile. Njihov kvalitet života je gotovo normalan. Dolaze redovno na kontrolu, uzimaju jedan do dva imunosupresiva i žive potpuno aktivnim i normalnim životom. 

Milica: Ovde ćemo završiti temu Psc-a koja je bila prvi deo našeg razgovora. Ja bih sada volela da se okrenemo temi tromboza portne vene kao drugu komplikaciju u kontekstu IBD-a. 

Prof. dr Ćulafić: Pre tromboze portne vene, rekao bih da nije samo Psc komplikacija IBD-ija na jetru. Vrlo često imamo steatozu jetre, masnu jetru u IBD-iju kao posledicu kortikosteroida ili totalne parenteralne nutricije. Zatim, kad imamo aktivaciju IBD-ija to se odražava i na jetru u smislu porasta transaminaza odnosno periportnog lobularnog hepatitisa ili periholangitisa. Znači nije samo Psc, on jeste najopasniji, ali IBD je usko povezan sa nizom poremećaja jetrine funkcije.

Milica: Da li u tom kontekstu pacijenti treba preventivno da odlaze na preglede kod hepatologa ili treba da rade određene labaratorijske analize? 

Prof. dr Ćulafić: Sve to radimo multidisciplinarno. Naša subspecijalizacija se zove gastroenterohepatologija. Neko je više okrenut ka gastroenterologiji neko više hepatologiji. Ja vrlo blisko sarađujem sa mojim koleginicama koje su okrenute gastroenterologiji, bave se IBD-iom. Tako da bi se ovo rešavalo, potreban je jedan zajednički multidisciplinaran pristup. 

Milica: Koji Vi svakako i imate. 

Prof. dr Ćulafić: Apsolutno. Kroz komunikaciju na klinici i kroz naše zajedničke dogovore.

Milica: Hajde da se sada okrenemo trombozi portne vene i zašto je ova tema u kontekstu IBD-ija važna?

Prof. dr Ćulafić: Već sam rekao da je jedna od ekstracrevnih manifestacija ovih bolesti sklonost ka tromboziranju. To je posledica proinflamatornih citokina, slično kovidu. Tromboze mogu da se jave najčešće na donjim ekstremitetima, ali može da se desi i u portnoj veni. Ukoliko se javi tromboza portne vene, dolazi do tzv. ekstrahepatičke portne hipertenzije (portna hipertenzija pre jetre). Ta tromboza se vremenom organizuje, stvaraju se anastomotični kanali koji omogućavaju donekle protok krvi. Inače u fiziološkim uslovima kroz jetru prolazi 1500ml/min krvi od čega portna vena donosi 80% krvi a 50% kiseonika, a arterija hepatika 20% krvi a 50% kiseonika. Ukoliko dođe do tromboze portne vene, smanjiće se dotok krvi u jetru i može da dođe do ishemije, nastanka  ishemijskog hepatitisa. Kad se razvije kolateralna cirkulacija, nema više parametara ishemijskog hepatitisa ali se razvija tzv. levostrana portna hipertenzija. Šta to zapravo znači? Uvećava se slezina, ona postaje kongestivna, stazna zbog čega pada broj trombocita koji se i fiziološki razlažu u slezini. Pada broj leukocita i eritrocita, što dovodi do pancitopenije, odnosno sekundarnog hipersplenizma. Takođe razvijaju se portno sistemske kolaterale. Tj. novi krvni sudovi koju tu tromboziranu portnu venu povezuju sa sistemom gornje ili donje šuplje vene. Usled toga nastaju varikoziteti jednjaka, koji su najčešći uzroci krvarenja i u 70% slučajeva i smrtnog ishoda kod ovih pacijenata. Ukoliko mi imamo ponavljana krvarenja iz varikoziteta jednjaka to je apsolutna indikacija za transplataciju jetre. U međuvremenu ako ne postoje varikoziteti želuca, može da se uradi band ligatura, da se stavi gumica na te varikse kako bi sprečavali ta ponovljena životno ugrožavajuća krvarenja. To je vrlo važna i životna ugrožavajuća komplikacija. 

Milica: Kako se postavlja dijagnoza i kako se tretira sama bolest? 

Prof. dr Ćulafić: Dijagnoza može da se postavi doplerom ili MSCT angiografijom. Ukoliko mi prepoznamo trombozu u ranoj fazi, ona može i da se rekanališe. Ukoliko primenimo niskomolekularni heparin, antitrombin III odnosno kibernin u kombinaciji, što i radimo u kliničkoj praksi. Međutim ako je stara tromboza sa tim anastamotičnim kanalima, ako je tromb fibroziran tu više ne možemo ići na rekanalizaciju. Ne možemo uticati da napravimo prohodnost kroz portnu venu. Možemo davati neselektivne beta blokatore  kao što je propranolol koji smanjuje dotok krvi u splanhičku regiju i da rasterećujemo portnu venu i naravno u tom slučaju možemo dati inhibitore protonske pumpe. Jer po erozivnoj teoriji krvarenja, smanjenjem hlorovodonične kiseline sprečavaćemo mehaničko oštećenje tih proširenih vena jednjaka i sprečavati krvarenje.

Milica: Hvala Vam puno na svemu što ste danas podelili. Za sam kraj ja bih volela da Vas pitam da li postoji neka poruka koju želite da pošaljete pacijentima u kontekstu svega o čemu smo danas govorili?

Prof. dr Ćulafić: Poruka je da su te bolesti vrlo individalnog toka i da je jako važna njihova komplijansa, odnosno da poštuju termine zakazanih kontrola, da redovno dolaze na kontrole, i da redovno uzimaju terapije koja im je prepisana.

Milica: Najlepše Vam hvala. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo ovaj podcast se organizuje od strane udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info  medicinskog portala uz podršku mnogih prijatelja. Hvala Vam puno, podelite ovaj video nekome kome može biti od koristi.




Podeli tekst:

Povezani tekstovi:

Broj komentara: 0

Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde