Prof. dr Rastislava Krasnik, fizikalna medicina i rehabilitacija: IBD podcast EP059

U pedeset devetoj epizodi IBD podkasta gost je prof. dr Rastislava Krasnik, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije sa Klinike za dečju habilitaciju i rehabilitaciju Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine. Sa profesorkom smo razgovarali o važnosti fizičke aktivnosti kod dece koja boluju u zapaljenskih bolesti creva i njihovom uključivanju u program vežbi.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podcast, podcast koji se bavi životom ljudi koji boluju od kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti Vaš domačin. 

Danas u gostima imamo prof dr Rastislavu Krasnik. Ona je specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, dolazi iz Novog Sada. Hvala Vam puno što ste naš gost danas i što govovorimo na razne neke lepe teme danas. 

Prof. dr Krasnik: Ja se zahvaljujem pre svega na pozivu i veliko mi je zadovoljstvo da sam danas u Beogradu i da imam priliku da pričam sa Vama. 

Milica: Hvala Vam puno, čast je moja. Danas ćemo pričati o fizičkoj aktivnosti kod dece koja boluju od zapaljenskih bolesti creva. Hajde da kažemo zašto je fizička aktivnost kod ove dece važna. 

Prof. dr Krasnik: Pa generalno pod fizičkom aktivnosti bi mogli da smatramo svaku aktivnost koja je izazvana mišićnom kontrakcijom, a gde dobijamo neki telesni odgovor a trošimo i energiju. Samo vežbanje predstavalja samo jedan deo, jedan spektar uopšte fizičke aktivnosti. Dok strukturisana, organizovana, tačno dozirana pokretljivost najčešće predstavlja jedan deo medicinske rehabilitacije, odnosno dela kineziterapije i uvek je pod kontrolom specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije, odnosno rehabilitacione medicine. Zajedno i sadejstvu sa našim obučenim fizioterapeutima. Naravno sama fizička aktivnost i kod zdravih osoba ima svoje benefite pre svega zato što dobro utiče na kontrolu krvnog pritiska, na telesnu masu i imamo jedan veliki broj benefita koji očekujemo kod zdrave populacije da bi očuvali svoj zdravstveni status. Međutim kod dece s inflamatornim bolestima creva naravno da fizička aktivnost ima mnogo veći značaj. Ono što jeste nažalost problem, jeste da nemamo još dovoljno veliki broj studija koje govore o adaptiranoj ili kontrolisanoj fizičkoj aktivnosti, doziranoj fizičkoj aktivnosti kod dece i kod adolescenata. I što su te fizičke aktivnosti ipak vezane za neku kraću vremensku distancu i najčešće nisu usmerene za sve dobne grupe, znači za mlađu decu predškolskog, školskog uzrasta i adolescente na isti način. Fizička aktivnost pre svega ima dobre efekte zato što poboljšava sveukupni kvalitet života dece. A ne smemo da zaboravimo da osobe koje imaju decu koja imaju inflamatornu bolest creva svakako se i njihova porodična dinamika menja, tako da se sigurno menja i porodični kvalitet života. I o tome treba razmišljati. Znači da bi ipak popravili fizičku aktivnosti mi ustvari poboljšavamo kvalitet života deteta i njegove porodice. Mi imamo zdravstvene benefite koji su vezani sa fizičkom aktivnošću pre svega zato što odžavamo elestičnost samih zglobova i kičmenog stuba odnosno generalno lokomotornog sistema. Snažimo mišiće za koje očekujemo da će u sklopu osnovne bolesti biti u manjem volumenu, odnosno vrlo često imamo sarkopeniju. Možemo da utičemo na osećaj socijalnog, fizičkog blagostanja. Prosto su to aspekti dobre socijalizacije. Poboljšava se participacija, odnosno učešće u svakodnevnim ulogama deteta koje on treba da ostvari u periodu rasta i razvoja. Sve te okupacione performanse, odnosno okupacije, zanimanja kojima se dete bavi u tokom dana mi sve to možemo da poboljšamo sa fizičkom aktivnošću.

Milica: A recite mi kakvu vrstu fizičke aktivnosti preporučujete za decu koja boluju od Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa?

Prof. dr Krasnik: Ono što studije pokazuju i gde imamo najviše informacija jeste da je fizička aktivnost korisna za decu sa IBD. Da ne pogoršava bolest, da održava duži vremenski period remisije odnosno mirnije faze bolesti. Da ima veliki broj blagodeti na mišiće, zglobove, na san, ali da najčešće studije koje su rađene jesu preporuke za fizičku aktivnost lakog i umerenog stepena. Kod dece tu gde ne pravimo veliki zamor, odnosno veliko opterećenje. Tu sad govorimo uopšteno o fizičkoj aktivnosti. Najčešće se spominje laka fizička aktivnost, gde se ne ide sa velikim opterećenjeam. Očekujemo po preporukama za zdravu populaciju ili po preporukama za druge hronične bolesti da se u toj laganoj i umerenoj fizičkoj aktivnosti provede bar 150 min na nedeljnom nivou. 300 min na nedeljnom nivou bi bilo veoma optimalno., poželjno i koliko god je moguće da se ta vrednost i povečava. Da li su tu u pitanju lagane aktivnosti u smislu šetnje, zatim mogu da budu i aktivnosti koji se u vezane za aktivnosti u okolini kuće, dvorišta, slobodne aktivnosti, vožnja sobnog bicikla ili vožnja bicikla na otvorenom. Aktivnosti koje su vezane za vodu, i okolinu vode, kao što je plivanje. Zatim aktivnosti sa frizbijem, stoni tenis, igre sa loptom, individualne ili kolektivne nekontaktne igre. Možemo da razmišljamo o odbojci, košarci i sličnim aktivnostima. Veliki deo naših pacijenata odabira aktivnosti gde dobija i veći nivo socijalne participacije kao što su učešće u standardnim plesovima ili folklor. Prosto deca treba da rastu i da se razvijaju i na taj način će ispuniti očekivanu minutažu u fizičkoj aktivnosti.

Milica: Recite mi da li postoje neke prepreke, neke barijere za uključivanje u program fizičke aktivnosti ove dece?

Profesorka: Svakako da barijere postoje i ako bih pokušala na neki način da ih sistematizujem one bi mogle da budu vezane za samo dete, za porodicu i njeno okruženje, detetovo okruženje i negde za širu socijalnu zajednicu. Što se tiče barijera koje možemo da očekujemo od deteta, to bi svakako moglo da bude pre svega osećaj bolova u stomaku, veliki broj stolica koje ne mogu da se iskontrolišu, sa prisustvom krvi, vrlo često i pojava bola u zglobovima, mišićima. Takođe osećaj slabosti, malaksalosti. Moramo da razmišljamo o postojanju zamora kod deteta koje se može manifestovati na različite načine. Neki nivo stresa, anksioznosti, depresivnih elemenata koji mogu da se očekuju pogotovo u starijoj dobnoj grupi. Takođe bi tu mogle da budu i prepreke u smislu velikog broja sati provedenih u fazama lečenja. Znači dolaska na ambulantne preglede, hospitalizacije, čak iako su to jednodnevne hospitalizacije svakako menjaju taj svakodnevni ritam i deteta i porodice i može da utiče na fizičku aktivnosti. Takođe bi tu mogli da razmatramo i recimo gubitak u mišičnoj masi koji svakako može da bude barijera. Kada posmatramo širu zajednicu, odnosno porodicu tu bismo mogli da razmatramo da li je zaista svakom detetu sa IBD i njegovoj porodici dostupno da se bavi fizičkom aktivnošču. Svakako smo imali, imamo i verovatno ćemo imati pandemijski period i te aktivnosti bile limitirane, odnosno okolnosti su bile izmenjene. Tek treba da procenimo kako su ovi novi momenti uticali na našu decu sa inflamatornim bolestima creva. Da li su dostupni prostori za vežbanje, da li su dostupni pregledi uključivanja uopšte u proces fizičke aktivnosti? Da li je potrebno da dete doputuje u neko susedno mesto da bi se možda bavilo nekim sportom ili nekom ciljanom adaptiranom fizičkom aktivnošću ili da li postoji mogućnost da se u nekom lokalnom centru sprovede programirani proces kineziterapije odnosno terapijskog vežbanja sa jednim jasno definisanim ciljevima. 

Što se tiče šire zajednice pitanje je da li su nam dostupni toaleti u svakoj ustanovi gde se može pružiti neka vrsta fizičke aktivnosti. Osim ovih barijera mi uvek moramo da razmišljamo i šta su neki motivacioni faktori, razlozi za uključivanje u fizičku aktivnost i njih u stvari treba da podstičemo. 

Milica: U pripremi za ovo snimanje razgovarale smo o aktivnoj i pasivnoj fazi bolesti i vi ste mi rekli da tome da je jako teško dati preporuke roditeljima za dete kada je bolest u jednoj ili drugoj fazi. Sada bih volela da i za javnost odgovorite na ovo pitanje.

Prof. dr Krasnik: Pa prosto to je jedno dinamično stanje koje se menja iz dana u dan, iz nedelje u nedelju. Prosto jako je teško napraviti kuvar, bukvalno tako rečeno, da za svako dete možemo tačno da promerimo šta treba u kom trenutku bolesti da radi. Najveći broj studija, nažalost pošto ne postoje idalje velike studije, velika istraživanja nemamo preporuke za ciljanu aktivnost kod dece sa inflamatornim bolestima creva, uvek treba da donesemo zajedničku odluku o tome šta ćemo i kako ćemo predlagati našim roditeljima. Pre svega treba da razmišljamo o na orijentaciju ka detetu. Ne posmatramo dete kao objekat, već kao subjekat i ono nam je u prvom fokusu. Ne treba da forsiramo dete u fizičku aktivnost koja mu je negde nevoljka (11:01) ili koju prosto ne želi da prihvati. Zatim svakako jedan razgovor sa porodicom šta su objektivne mogućnosti. Znači ako mi nešto preporučimo a porodica nije u stanju da ispoštuje ili da omogući to što je preporučeno svakako smo negde zakazali. Zatim treba da procenimo kakve su trenutne performanse deteta, kakva je njegova mišićna snaga. Naravno mi radimo jednu vrstu evaluacije u bolničkim i ambulantnim uslovima. Kakva je mišićna snaga kakva je kondiciona spremnost deteta. Nije poenta ni u tome da dete mora da vežba po svaku cenu, ali nam jeste cilj da dete vratimo u igru, da ga vratimo među svoje vršnjake, porodicu, braću, sestre, školsko okruženje jer je i efekat mnogo bolji. Kada dete dobro reaguje na biološku terapiju vrlo često se, što studije pokazuju, postaje mnogo više motivisano za vežbanje i dobijamo i mnogo bolji terapijski odgovor. Gde je tu negde mera biološke terapije i fizičke aktivnosti? Ono što je pokazano na animalnim modelima, odnosno na životinjama jeste da fizička aktivnost značajno utiče na smanjenje visceralnog masnog tkiva a to nam je važan faktor u kontroli bolesti. Drugi važan faktor fizičke aktivnosti je pogotovo uključivanje velikih mišićnih grupa, pogotovo mišića natkolenica, potkolenica, nadlaktice i podlaktice jeste da se produkuju iz mišića miokini. Pogotovo interleukin 6 koji se značajno pokazao u kontroli bolesti, tako da je to negde naš mali odnosno veliki doprinos biološkoj terapiji. Naravno mi ćemo proceniti i u kakvom stanju se dete nalazi. Naravno mi koristimo i veliki broj informacija koje samo dete kaže, i to je taj subjektivni osećaj kako se dete oseća, ali uvek imamo i objektivna merenja, procena mišićne snage, izdržljivosti, ravnoteže, balansa. To su neki dodatni momenti koji uz laboratorijske parametre i zajednički konsenzus više lekara, više specijalnosti. Tu imamo jedan multidisciplinaran, ali i transdisciplinaran pristup. Moramo razumeti i slušati jedni druge. Nama jeste konačni benefit deteta najvažniji. I mi se na osnovu toga odlučujemo šta ćemo odnosno na koji način ćemo pružiti , ponuditi detetu fizičku aktivnost. Ono što pitamo dete i ne smemo da zaboravimo da deca pokazuju različitu vrstu zamora. I na to se moramo bazirati. Da li je u pitanju samo fizički zamor, psihički zamor, da li je opšti zamor , da li imamo smanjen nivo pokretljivosti. Deca vrlo često odgovore da najveći deo vremena u toj akutnoj fazi provedu u mirnim aktivnostima, ležanju. Koliko koraka to dete zaista napravi u toku dana. Kada bismo to promerili videli bismo da je to jedna limitriana aktivnost i naravno zamor koji je povezan sa motivacionim faktorom. Ono što može da utiče je gubitak telesne mase, pogotovo u tim aktivnim fazama bolesti gde vrlo često tinejdžerski period pokazuje utisak lošije slike o sebi. Što dete ima manje samopoštovanja i lošiju sliku o sebi tu očekujemo da će ipak biti i manje uključivanja u fizičke aktivnosti. Tako da ih moramo malo više ohrabriti i motivisati. Tu je negde naša mera u različitim fazama bolesti, prosto smo negde između jedne i druge strane tasa. Slušamo i druge specijalnosti i ne donosimo odluku samostalno.

Milica: Pretpostavljam da možete da uporedite ovo sada vreme i neko prošlo vreme, kakav je Vaš zaključak koliko često su sada deca koja imaju zapaljensku bolest creva, a bave se sportom vaši pacijenti?

Prof. dr Krasnik: Ono što se svakako može uočiti je da jedan deo dece koji se bave različitim sportovima, nakon postavljene dijagnoze prestaje da vežba ili se prave duže pauze ili se treninzi proređuju. I to je negde generalno nađeno i u drugim multicentričnim studijama. Ali kada se dobije dobar odgovor na terapiju prosto se kod dece očekuje i oni se vrlo brzo vraćaju u svoje sportske aktivnosti. Taj deo ipak možemo negde da povežemo sa dobrim efektima terapije i tog multidisciplinarnog pristupa. Sport procenjujemo odnosno odlučujemo na koji način će se dete baviti sportom, jednim zajedničkim pristupom. Ali deca su vrlo šarolikih interesovanja tako da recimo dete koje je u predškolskom ili školskom uzrastu ima sasvim drugu percepciju čime bi se bavilo. U jednom istraživanju koje je urađeno na mlađoj dobnoj grupi dece sa IBD navedeno je čak 65 različitih sportova koje su deca navela da se bave. Te vrste sportova se menjaju u zavisnosti da li je u pitanju predškolsko ili školsko dete, negde na vrhu najčešće je biciklizam, šetnja, plivanje, stoni tenis. Kod starijih karate, sportovi sa loptom. Kada se dobije bolja kontrola bolesti onda dobijaju i veću snagu i ulaze u ozbiljnije fizičke aktivnosti odnosno intenzivnije bavljenje sportom. I čak deca koja su negde bila blizu vrhunskim rezultatima nauče da žive sa tom bolesti, da je to deo njihove ličnosti. Tako ih prihvate kao deo rutine i to je nama jako važno, da ne nose sa sobom etiketu bolesti, nego da je dobro razumeju i da se bave sportom i da žive punim plućima.

Milica: Iako ste dali puno preporuka u toku ovog razgovora volela bih da za sam kraj roditeljima koji planiraju da svoju decu uključe u neku sportsku aktivnost, bilo ona grupna ili individualna date neke preporuke onako sažeto.

Prof. dr Krasnik: Naravno. Ono što je jako važno jeste da razgovaraju sa stručnjacima koji su vodeći članovi tima i sa pridruženog člana tima, za proces rehabilitacije odnosno lečenja pacijenata odnosno dece sa IBDem. Da se prepoznaju barijere koje mogu da ometu ovaj proces fizičke aktivnosti, da se snaže potencijalni efekti, motivacija, da se pokuša individualizovati sam proces vežbanja, da se prilagodi trenutnom stanju deteta, fazi bolesti, interesovanju i mogućnostima. To je ono što bi bilo najvažnije pre svega da delujemo na smanjenje barijera i povećanje motivisanosti. Naravno uvek jedan veliki poziv da nekako napravimo neke naše smernice šta bi bilo najbolje raditi, šta preporučivati jer verujem da u tom širokom, nijedno dete sa IDBem nije isto drugom detetu, da pokušamo da nađemo neke približnije stavove, preporuke i da ohrabrimo roditelje da bolje razumeju i da nam olakšaju ovaj postupak lečenja.

Milica: Profesorka hvala Vam puno na gostovanju.

Prof. dr Krasnik: Hvala Vama puno što ste me pozvali.

Milica: A vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo ovaj podkast organizuju udruženje UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz podršku mnogih prijatelja. Vama hvala što ste bili ovog četvrtka bili uz nas, podelite ovaj video nekome kome može biti od koristi. Prijatno.