Moždana magla u menopauzi | Doc. dr Ljiljana Marina, dr Ljubica Zlatanović

Zaboravnost, konfuzija, problemi s koncentracijom – da li su to samo sitne smetnje ili ozbiljan simptom menopauze? U ovoj epizodi razgovaramo s neurološkinjom, dr Ljubicom Zlatanović i endokrinološkinjom, doc. dr Ljiljanom Marinom o fenomenu moždane magle kod žena u menopauzi.

Kako hormoni utiču na mozak?

Dr Zlatanović: Interesantno je da zapravo neurolozi, imam nekakav utisak, zanemaruju ovu temu, ali u svetu je trend, pogotovo da kažem poslednjih godina, da se o tome priča mnogo više. Nekako do pre neku godinu se, kada govorimo o menopauzi, najviše govorilo o vazomotornim simptomima menopauze, kao što su naleti toplote, noćno preznojavanje, suvoća vagine, ali je pokazano zaista poslednjih godina da su problemi sa pamćenjem kod žena u menopauzi dosta česti, da se oni javljaju kod čak 40 do 60% žena u menopauzi, i da nekada mogu biti toliko intenzivni da remete kvalitet života žena. Tako da, nažalost, kod nas je to još uvek zanemarena tema, ali eto, zato smo sad ovde da možda podignemo svest o tome.

Dr Marina: U pravu ste, menja se svest o tome šta su to tegobe koje se prve javljaju sa ulaskom u menopauzu, i odavno smo počeli da sumnjamo da su to zaista valunzi koji su najzastupljeniji, a ono što je u stvari problem sa celom tom situacijom jeste što smo, čini mi se, izgubili poverenje naših pacijentkinja, jer prvo, kako objasniti šta je valung, to je jako teško ženi koja ga nema i koja ih nema, a onda i neke žene imaju valunge, neke nemaju, druge sede i čekaju te valunge, i kao ja ih nemam, ili možda ih imam, a onda ti valunzi nisu kod svih žena isti, nego su kod nekih praćeni jezom, drhtavicom, a ne samo naletima vrućine, pa su onda one zbunjene, kažu ja treba da imam tu vrućinu, ali ne, meni je hladno, pa onda su dokazali zapravo da valunzi imaju veći, žene koje imaju valunge, imaju veće rizike kasnije od raznih bolesti, pre svega kardiovaskularnih, pa onda ajmo da lečimo žene koje imaju valunge, to je bila jedina indikacija zapravo za uvođenje terapije u menopauzi, a sve ostalo kao ni važno, ni bitno, a u stvari danas, zahvaljujući ženama koje su konačno digle glas, zahvaljujući tome što imamo naučne dokaze za kojih možemo da stojimo i borimo se protiv čitavih onih dezinformacija koje nam je donela WHI studija na naučni način, mi znamo zapravo da valunzi uopšte nisu najčešći simptom u menopauzi. One kažu ja više nisam svoja, ja imam brain fog. 

Šta je moždana magla?

Dr Zlatanović: Ja bih rekla da je to zamagljenost na koju se žene žale. Mislim, najčešći simptomi jesu upravo po ovoj zamagljenosti, to je jedna stvar, drugo žale se na poteškoće u učenju novih sadržaja, to je glavni problem, nešto ređe se žale na poteškoće u prizivanju već naučenog sadržaja. Mislim, razlog naravno za to leži upravo u hormonskim promenama koje se javljaju, ono što se dešava u menopauzi jeste pad nivoa estrogena i progesterona, i upravo je to razlog zašto nastaju ove promene. Naime, estrogen je hormon koji je za žene jako neuroprotektivan, on svoje dejstvo ostvaruje tako što se vezuje za receptore u mozgu, a najveći broj tih estrogenskih receptora je upravo u delu mozga koji je bitan za pamćenje, to se naziva hipokampus, i dominantno je to izraženo u takozvanom levom hipokampusu, a taj levi hipokampus je zapravo sedište verbalne memorije, to je ona memorija koja se odnosi na učenje svega onoga što je vezano za reč, rečenicu, za jezičku varijablu, a upravo nam je to neophodno za učenje novih sadržaja, i to jeste ona vrsta memorije koja je ključna za svakodnevno funkcionisanje. Zato kod pada estrogena, kod pada nivoa estrogena u krvi, imamo pad nivoa estrogenskih receptora koji su dominantno, znači, u ovom delu mozga, i otuda i tegobe u ovom delu memorije. S druge strane, kada govorimo o progesteronu koji takođe opada tokom menopauze, za njega bismo mogli da kažemo da on ima jednu neuroaktivnu ulogu. Naime, prekursor progesterona, ona je molekula u kojojće progesteron nastati, se vezuje za takozvane GABA receptore. Kad se veže za GABA receptor, on ga aktivira, a GABA receptor je glavni inhibitorni receptor u mozgu, znači, kad se on aktivira, nastaje jedan smirujući efekat, sedativni efekat. Zato kada nemamo dovoljno progesterona, nastaje povećano uznemirenje, pola anksioznosti, depresivnosti koje se javljaju tokom menopauze, odnosno remeti se san. Sam poremećen san indirektno može dovesti do poremećaja pamćenja.

Dr Marina: To je tako kao slomljena noga.

Dr Zlatanović: Mislim, upravo to, znači maraton se slomio na nogu, niko ne gleda san na taj način. Ali nama je, da kažem, san tu ključan, zato što se zapravo procesi upamćivanja, mi to nazivamo konsolidacija pamćenja, dešava tokom sna. Ako on nije adekvatan, samim timće na taj način biti i funkcija pamćenja poremećena.

Dr Marina: I jedno vodi u drugo, začarani krug.

Dr Zlatanović: Upravo tako. S druge strane, postojanje bihejvioralnih promena kao što su anksioznost i depresivnost, same po sebi remete pažnju, koncentraciju, koja opet indirektno utiče na poremećaj pamćenja.

Dr Marina: Jeste. I ono što možda možemo sada da kažemo jeste da zapravo što se sekrecije progesterona tiče, da je ona svakako ciklična, i da žene ceo život, odnosno kada uđu u reproduktivno aktivan deo života, prvo se adaptiraju na ciklizam gde mozak počinje da uči sada šta je progesteron, kad se javlja, i da je to na mesečnom nivou, dve nedelje, da prvo raste naglo, pa pada, pa može da padne naglo, pa može postepeno da pada. Znači, prvo mi se adaptiramo na te periode života, odnosno na fiziologiju našu, neko manje, neko više, pa imamo i PMDD, i od PMS-a do PMDD-a, je l' tako, različite poremećaje koji mogu da se vezuju zapravo za promenu već tada u nivou progesterona, pa onda trudnoća sama po sebi, pa su trudnice prvo pospane neke, neke su uznemirene, to je zbog ovoga što kažete efekta progesterona na mozak, pa onda neke moje pacijentkinje obožavaju progesteron, na primer mikronizovani progesteron, je l' tako, zato što kada ga piju, onda se uspavaju, ali neke žene imaju druge neke efekte, pa ih uznemirava, i to je isto važno reći, znači nemamo svi isti efekat na, odnosno iste efekte terapije koju pijemo, daleko od toga da nam je aktuelna terapija idealna terapija, i zapravo nam je potrebno da radimo što više na tome da imamo nove lekove, odnosno novu terapiju na koju možemo da se oslonimo da pomognemo našim ženama. I onda krene progesteron da ga nema, jer ovulacija počne da izostaje, to je u stvari prvi početak ulaska u perimenopauzu, nemamo mi, inače imamo tri, ne otprilike na u proseku tri neovulatorna ciklusa godišnje, ali i tokom tih neovulatornih ciklusa se luči progesteron iz fizioloških razloga koji nisu vezani direktno samo za pucanje folikula, nego luteinizaciju folikula, i to isto nekada hoće da, odnosno ne postoji dovoljno znanja u javnosti koju mi prenosimo našim pacijentima na temu zapravo ovulatornih procesa, i onda odjedanput žena stvarno više nema progesteron nego što ga ima. I sad to bude tri meseca nemam progesteron, tri meseca imam, tri meseca nemam, opet ulazim u ludilo mozga, pa se to i menja, jedan mesec, jedan, dva meseca nemam. Taman se malo sredi, opet treba to izdržati, je l' tako. Tako da je sad to jako važno preneti kako mi zapravo da prepoznamo te tegobe i kad one nama da se jave, i da li je to za neurologa, da li je to za psihijatra, da li je to za endokrinologa, možda i za ginekologa, za koga je?

Kako prepoznati tegobe?

Dr Zlatanović: Mislim da svako to treba da se uključi svakako. Taj pristup koji je individualizovan, to jeste naš imperativ generalno, nažalost, mi ga retko primenjujemo, ali treba da bude takav, i zajednički rad više specijalista je tu neophodan. Kad govorimo o tim kognitivnim problemima tokom menopauze, oni su zaista specifični i povezani su sa nivoom estrogena, odnosno padom nivoa estrogena, tako da neka supstituciona estrogena terapija tu može imati efekat, u smislu da smanjuje ove tegobe, čak da ih potpuno anulira, znači da se one potpuno povuku, i to je nešto što je svakako pozitivno za za za žene. Međutim, s druge strane, ne treba ni mnogo da se zalećemo, jer recimo kada govorimo o nekim bihejvioralnim poremećajima kao što su anksioznost i depresivnost, oni neće proći samo ako damo hormonsku terapiju. Znači, hormonska terapija je za sebe, da kažem, ima svoje mesto u redu, kako već kaže endokrinolog, ali se oni leče, naravno, specifičnim anksioliticima, odnosno antidepresivima, prema preporukama psihijatara.

Dr Marina: Tako je, apsolutno se slažem, jako je važno povući granicu i u edukaciji zapravo, i podizanje svesti o tome kome se javiti, uh, gde tražiti pomoć. Velika odgovornost na nama da ne kažemo pacijentkinji: "Evo ti terapija, evo ti estrogen, evo ti progesteron, sveće se rešiti." Znači, to nije tako. Kod najvećeg broja žena hoće, ali kod velikog značajnog broja neće, i onda izlažemo pacijentkinju opasnosti gde ona ne prepoznaje više, odnosno ne zna, ne ide dalje, nismo joj rekli: "Ok, sad je ovo više nije moje, tegobe nisu prošle." Ili, na primer, u tom nekom inicijalnoj evaluaciji, važno je da razmišljamo da li je slučajno žena razvila major depresiju, gde onda uvođenje terapije itekako mora da sačeka ili da ide istovremeno sa evaluacijom psihijatra, gde se je optimalno zapravo krenuti prvo sa psihijatrijskom terapijom, pa onda sa uvođenjem hormona, da stabilizujemo mozak, jer mozak reaguje na promenu nivoa hormona, potpuno jasno reaguje. Mi ni ne znamo, u stvari, u potpunosti na koji način sve naši hormoni utiču na mozak. To je jedna izuzetno nepoznata oblast, znači ne znamo ni šta se dešava za vreme fetalnog razvoja, placenta ima veliku ulogu u regulaciji hormona majke, i da li je i ta neuro, odnosno sinteza unutar mozga, koliko utiče hormonosinteza, kako funkcioniše odnos između hormona majke, hormona fetusa, razvoj fetusa, odnosno uticaj na majku, itd. To je još uvek velika nepoznanica, ali ono što sigurno znamo jeste da naš mozak reaguje na promenu hormona. Muškarci, na primer, uopšte nemaju pandan tom fenomenu, i to je onda gde smo mi osuđene zapravo da, osuđene, možda ne baš osuđene, ali sad to tako nekako izgleda na momente, tako, crno, je l', ali trudimo se da jedna s drugom razgovaramo i da pokušamo da malo prikažemo kroz šta je to, kroz šta mi prolazimo. Da, naravno, oni imaju pad testosterona, ali kod njih je to tako nekako linearno, a kod nas ide stalno gore-dole. Tako da nije lako nikako priznati sebi da imaš tegobe, da li sam umorna, da li sam nenaspavana, da li me nerviraju na poslu, a još smo to tada u godinama kada smo, možemo sve, je l' tako?

Dr Zlatanović: Jeste, to jeste možda glavni problem, jer se u principu prosečna godina kada nastane menopauza je 51. godina. To jeste period kada su žene jako aktivne, najaktivniji period na poslu, vrlo su okupirane decom i drugim privatnim obavezama, i često zapravo svoje i kognitivne i bihejvioralne smetnje opisuju tom preokupacijom. I ne posvećuju možda dovoljno vremena sebi da bi se javile lekaru i da bi mi uradili ono što treba da im pomognemo.

Dr Marina: Ne posvećuju sigurno dovoljno vremena sebi. Generalno, ovde na ovim prostorima uvek je neko drugi ispred tebe.

Dr Zlatanović: Tako to je nekako uobičajeno, tako je.

Dr Marina: Jeste, i ne postoji edukacija o tome da žena mora da brine o sebi. Ti brineš o drugome uvek. Da li su to deca, da li je to suprug, da li je to ostareli roditelj, da li su svi zajedno. Znači, uvek brinemo o nekom drugom. Kad je to kada mi brinemo o sebi? Da li mi širimo ideju o tome da učimo pranju zuba, je l' tako? Moraš da pereš zube, treba da se peru zubi. Sećam se kad smo mi bili mali, išli smo u dom zdravlja gde su nam pokazivali tačno pokret četkicom, znači nije dovoljno da radiš ovo, nego do te mere se išlo i radila se prevencija. Danas, čini mi se, još uvek ne postoji ideja o tome da je zdrava ishrana, fizička aktivnost, vreme za sebe, jednako važno, ako ne i važnije, kao i pranje zuba. E, to je ono gde, osim što pišemo terapiju, osim što treba da prepoznamo edukaciju, da da širimo to, da da naše pacijentkinje mogu da prepoznaju te tegobe, mi treba da osnažimo žene i da kažemo: "Kad si trenirala poslednji put?" Ali ne da je osuđujemo, ne da se ona još dodatno oseća loše povodom toga, nego da joj pomognemo da nađe način kako da nađe u sve tom sveopštem haosu, teškom, i kuvaj, i spremi, i idi u vrtić, i odvezi u školu, i ajmo i ispit, prijemni ispit, ajmo, nije tu, jeste tu, ko je tu uz nju da joj pomogne, i onda na sve to kreće disbalans hormona i potpuni haos. Nije nam lako. Moje pacijentkinje kažu: "Nisam svoja, ne mogu da se setim određene reči." Šta je to još što vi mislite ili možemo da prenesemo našim pacijentkinjama, da je neka tegoba kojuće da prepozna kao možda deficit u kogniciji ili oslabljenu mogućnost, ajmo da kažemo na našem jeziku, kako biste rekli, kognicija?

Dr Zlatanović: Pa, to jeste pamćenje, to je funkcija pamćenja.

Dr Marina: Pamćenje. Da, da ona prepozna da je možda to vezano za hormone.

Dr Zlatanović: Znate kako, ja zaista mislim da ukoliko bilo ko, bilo žena, muškarac, bilo ko, primeti da ima poteškoću u pamćenju, to je možda širok pojam, mislim, ali šta god to bilo da se otežano priseća nečega, da mu fale reči, da ne može da nauči istom lakoćom nešto novo. Ako bi se tako nešto dešavalo, treba da se jave neurologu, pa će mi ispitati i i vezano za nas.

Dr Marina: To je, znači, neurološki deo?

Dr Zlatanović: Apsolutno, to je neurološki deo, jer mi tu moramo da uradimo i neke druge preglede. 

Dr Marina: A šta vi radite sve?

Dr Zlatanović: Ono što je za nas uobičajeno, to je protokol koji moraju da prođu svi pacijenti koji imaju, koji se žale na poremećaj pamćenja, mora da se snimi mozak. Mi uvek insistiramo na magnetnoj rezonanci, kad god je to moguće. Ono što mi takođe radimo, radimo neuropsihološko testiranje, radimo EEG snimanje, snimanje moždane aktivnosti, i onda tako zapravo objektivizujemo taj poremećaj. Ako je on zaista prisutan, onda i dajemo odgovarajuću terapiju, a s druge strane nekad se dešava da mi u svemu tome nađemo da zapravo pacijent ili pacijentkinja ima, na primer, depresiju, i da je to razlog, u principu, poremećaja pamćenja, što uopšte nije u našem domenu, i onda te pacijente upućujemo psihijatru.

E sad, znate, kad vam dođe mlađa osoba koja ima manje od 60 godina života i žali se na poremećaj pamćenja, mi uradimo testove i sve bude kako treba. Onda kažemo: "Dobro, pratićemo, da kažem, takvu ženu konkretno ako govorimo o tome, ali zaista u takvim situacijama, ukoliko žena jeste u menopauzi ili u perimenopauzi, hormoni mogu da budu razlog za to." I onda ima smisla da takvu pacijentkinju mi uputimo dalje endokrinologu da bi se savetovale odgovarajuće terapije.

Dr Marina: A doktorka, da li može da se desi da žena ima sve tegobe, ne postoji drugi razlog što ih ima, nego recimo ulazi u perimenopauzu, u menopauzu, ima tegobe, i vi to niste izmerili testovima, ali ona ipak ima tegobe?

Dr Zlatanović: Apsolutno, da. Znači, uradimo testove koji su potpuno normalni, pokuša da je sve kako treba, ali ona se žali i dalje na tako nešto. To su subjektivne, zapravo, smetnje. Mislim, kada je u pitanju hormonska terapija, vićete to znati mnogo bolje nego ja, ali imate mnogo više iskustva, da kažem, u tom smislu. Ali suština je, mi dajemo hormonsku terapiju ako pacijentkinja ima tegobe, da joj olakšamo tegobe. Mislim, kao što su valunzi, tako su i kognitivne smetnje. Uh, suština je da mi treba da isključimo neke druge organske uzročnike.

Dr Marina: Znači, dijagnoza isključivanja je veoma obavezna.

Dr Zlatanović: Jako značajna, apsolutno je jako značajna. Ali ako ih isključimo i zaista ne možemo da objektivizujemo tako nešto, mi nećemo reći: "Ti izmišljaš" ili "To je samo tvoj utisak." Ti si histeričan.

Dr Marina:Tako je. U menopauzi si. To je normalno, to je prirodno.

Dr Zlatanović: Upravo to. E, to je ono što treba da bude razlika današnjeg vremena u odnosu na ranije godine, decenije. Znači, jeste, postoji problem, u redu je, svi testovi neurološki su kako treba, vrlo je verovatno to posledica deficita hormona, ali mi imamo nešto čime možemo da pomognemo, to je ono što je bitno.

Dr Marina: Možemo da pomognemo već u periodu kada ona još uvek ima dovoljno svog estrogena i nema tu redovnu, zapravo, koncentraciju progesterona na koju je mozak navikao. I vraćanjem progesterona u drugu fazu menstrualnog ciklusa, gde zapravo to su, kako one mogu da se prepoznaju, osim što imaju kognitivni deficit, i onda ih to dodatno zbunjuje. Onda one kažu: "Ali ja još uvek redovno menstruiram, pa mi preskoči samo ciklus dva," ili "Imam skraćenje menstrualnog ciklusa sa 28 na 21 dan i imam jako obilna krvarenja." Znači, to su te žene. I onda one kažu: "Ali ja još uvek nisam u menopauzi, ja toliko sam nekako, ne mogu da se fokusiram, ne mogu da završim ovaj projekat, krenem iz sastanak, gledam u kolege, gledam kroz njih, dolaze reči do mene, ali sve je nekako sporo." I onda ta čuvena rečenica: "Kao da to nisam ja." I zapravo, ono što jako pomaže tim pacijentkinjama jeste nadoknada progesterona. Uskoro izlazi novi vodič prvi vodič za preporuke lečenja žena u menopauzi od strane Evropskog udruženja za endokrinologiju, na našu veliku ponos. Moj doktorand, naš specijalizant, je jedan od koautora tog vodiča. I onda sam imala prilike, kad smo svi kao članovi dobili štivo na reviziju, da vidim zapravo poslednje zaključke literature. I panel koji piše, kako inače se ti vodiči kreiraju, tako što panel se stručnjaka, najpozvanijih u određenoj oblasti, okupi, i onda oni daju svoje mišljenje na osnovu literature, na osnovu najkvalitetnije literature koja se procenjuje. I kaže: "Ovo preporučujemo jako, ovo malo ovde slažemo, ali ne baš u potpunosti. Ovde imamo dokaze da progesteron može da pomogne, ali nemamo dovoljno jakih dokaza." To je sad ono što mi prepoznajemo, ne kao: "Nemoj da daš progesteron, nego uradi još istraživanja, potvrdi, pokaži da li da ili ne, da možemo da pričamo o svemu tome sa našim pacijentkinjama." I to panel i kaže. Znači, to je ono što može da pomogne, postoje studije koje pokazuju, pogotovo mikronizovani progesteron, za sintetski progesteron je druga priča, i tu studije nisu usaglašene. Tako da zapravo mi već tada možemo, mi možemo da puno pomognemo ženama nadoknadom progesterona. A onda opet imamo mali procenat žena koje kažu: "Uh, sad mi je još lošije." Kaže: "Baš mi nije dobro." I to je potpuno okej. Znači, važno je da nam pacijentkinje kažu: "Meni ovo prija, meni ovo ne prija." A ako joj ne prija, onda najčešće razmišljamo o tome da njoj nedostaje i naš glavni hormon. Estrogen.