Moždana magla u menopauzi 2 | Doc. dr Ljiljana Marina, dr Ljubica Zlatanović

Moždana magla, zaboravnost, pad koncentracije i osećaj mentalne „zamućenosti“ spadaju među najčešće tegobe žena u perimenopauzi i menopauzi – često čak ispred valunga. 

Dr Ljiljana Marina, endokrinološkinja i dr Ljubica Zlatanović, neurolog razgovarju o tome zašto dolazi do moždane magle, kakvu ulogu u tome ima pad estrogena i zašto ove tegobe nisu umišljene, niti su znak starenja ili demencije.

Estrogen u menopauzi

Dr Zlatanović: Kad je u pitanju estrogen, on je zaista za ženu ključan hormon. Pored toga što je neuroprotektivan, mi stalno to pričamo, drugim rečima, dobar je za mozak, on štiti nervne ćelije, on zaista omogućava stvaranje novih veza, sinapsa u mozgu. On je jako bitan za oslobađanje acetilholina, to je jedan neurotransmiter koji je bitan u procesima pamćenja. Estrogen je takođe jako bitan i za gustinu kostiju, ali ono što bih ja istakla kao neurolog, jako je bitan i za krvne sudove.

Dr Marina: Tako je, mozak ima u sebi puno krvnih sudova i zavisi od zdravlja krvnih sudova.

Dr Zlatanović:Tako je, zavisi od te ishranjenosti, zapravo, što je nama jako značajno. I mi znamo da su žene do menopauze na neki način, hajde, ako možemo da kažemo, zaštićene, odnosno zaštićenije u odnosu na muškarce. Značajno je manji rizik od kardiovaskularno-cerebrovaskularne bolesti, ali kada uđu u menopauzu, nekako taj deficit u estrogenu kao da ima, vrlo loš efekat na samo zdravlje žene u kontekstu samih krvnih sudova. I zaista se sam proces ateroskleroze, naravno, ako su prisutni drugi vaskularni faktori rizika ubrzava, i to može da bude zapravo problematika. I zato, recimo, davanje estrogena u prvih 10 godina od početka menopauze, drugim rečima, što pre od početka menopauze, ima protivan efekat i na zidove krvnih sudova.

Dr Marina: To je dokazano. To je apsolutno. To je ono i to je sada i to u vodiču, i tu više nema nazad. I tu sad dileme više nema. Znači, to sad, ako neko kaže nije tačno, pravi ovo, pravi ono, dokaz. Znači, nema više dileme.

Dr Zlatanović: Apsolutno, to jeste. I upravo je to ono što te žene koje jesu na toj vrsti terapije na neki način štiti od tih komplikacija kao što su u pitanju cerebrovaskularne i kardiovaskularne bolesti. Ali opet moramo da se vratimo da se to podrazumeva samo ukoliko se leče drugi vaskularni faktori rizika.

Dr Marina: Tako je, na primer, kao kod žena koje imaju dijabetes. Povišene masnoće u krvi. Hipertenziju. Tako je, to je upravo to. Znači, prestanak pušenja, apsolutno. Opet se vraćamo na životne navike koje su tu bitne.

Dr Zlatanović: Tako je, one moraju da se da se da se ispoštuju da bi mogle da kažemo da će taj estrogen zaista ostvariti svoju protivnu ulogu. Mislim, on sam po sebi nije dovoljan. 

Uvođenje terapije

Dr Marina: I to je sad ono pitanje oko koga se vrtimo. Kad pogledamo, zapravo, i metaanaliziramo naše podatke velikih studija, velikih populacionih studija, jeste kad je uvedena terapija. Što ranije, to bolje. Ako je to nadoknada progesterona zbog obilnih krvarenja, onda je to nadoknada progesterona, pa ćemo lagano uvesti estrogen kada bude bilo vreme za to. Nedvosmisleno pokazuju studije da je najjača, odnosno pravovremena, na vreme uvedena terapija, protekcija što krvnih sudova, što mozga, ako smo na vreme krenuli. I to stvarno jeste tako. Zapravo, statistički gledano, ne mogu da se spoje, odnosno podaci koji porede žene kojima je terapija uvedena na početku ili posle 60. godine, to ne, to nije ista priča uopšte. Ako je žena već 10 godina u menopauzi, ona već ima promene na svojim krvnim sudovima. Ako je 5 godina u menopauzi, ima promene. Ne sve žene, ali žene koje imaju rizikofaktore, porodično nasleđe, stil života takav da su, da je prosto krvni sud opterećen zbog stila života kao što je unošenje nikotina, te žene neće imati kardioprotektivno niti neuroprotektivno dejstvo terapije. To je već ono gde se zapravo ulazimo u rizično polje, gde kažemo: "Ajmo prvo da pogledamo krvne sudove, ajmo prvo da pogledamo mozak, da uradimo neke osnovne testove, paćemo da procenimo na osnovu indirektnih pokazatelja pregled očnog dna, karotida, da li postoji prostor da mi eventualno pomognemo u odnošenju tegoba vezano za već postojeće promene koje su nastale." To je sada veština onoga ko se time bavi, ko mora dobro da proceni korist od rizika. Tako da studije koje kažu, koje su se bavile pacijentkinjama gde je terapija uvedena na vreme, nedvosmisleno pokazuju kardioprotektivno i neuroprotektivno dejstvo terapije. I mi to i vidimo. Mi uvedemo terapiju i žena dođe posle tri meseca i kaže: "Jao, šta ste mi ono dali?" Je li i vi imate isti utisak?

Dr Zlatanović: Tako je, apsolutno, da. Značajno se bolje osećaju. Međutim, samo bih rekla jednu stvar da spomenule smo studije i malopre smo pričali nešto o tome i pre početka. Interesantno je kako neke studije mogu potpuno da zavaraju. Potpuno. I da odvuku nekako na pogrešnom smeru čitav fokus stručne javnosti da naprave potpuno kontraproduktivnu priču, mislim, o svemu.

Alchajmerova bolest

Dr Zlatanović: Ono što je jako bitno jeste da je ta čuvena studija koju ste vi spomenuli, ta Women Health Initiative study, zapravo pokazala da ukoliko se uvede estrogenska terapija posle 60. godine života, da je zapravo veći rizik od razvoja Alchajmerove demencije kod tih žena, što naravno moram, to bih stvarno istakla da to uopšte nije tačno, jer se to spominje kroz razne neke, videla sam članke na Google-u, tako da znaju žene prosto koje čitaju da to nije generalno tako. Kod žena jeste veća učestalost Alchajmerove demencije nego kod muškaraca. Generalno, razlog zašto je tako je što žene žive duže, Alchajmerova demencija jeste bolest starijih, ali nije to jedini razlog, naravno. Međutim, baš je pokazano da u populaciji žena koje imaju više od 60 godina života, koje su nosioci nekog genetskog markera za Alchajmerovu demenciju, da je kod njih, ukoliko se daje estrogenska terapija, značajno bolje bilo postignuće na kognitivnim testovima nego u odnosu na žene istih godina koje su takođe nosioci tog genetskog markera za Alchajmerovu demenciju, a koje nisu tretirane estrogenskom terapijom. Tako da i to jeste populacija žena gde mi možemo zaista da procenimo rizik-korist kao što ste rekli, i da čak i njima možemo dati taj vid hormonske terapije koja je vrsta pomoći, zapravo, kada su u pitanju njihove kognitivne sposobnosti, i o tome treba da razmišljamo.

Bezbednost terapije

Dr Marina: Jako je važno da mi pokušamo da pomognemo čak i ukoliko u okviru bezbednosnih granica naše prakse, uz saopštenje našim pacijentkinjama da je trenutno stanje, pod znacima, takvo da imamo sve pokazatelje da pomaže terapija, na primer, i kod takvih pacijentkinja, daćemo malo kasnije uvesti terapiju, a da nemamo finalni zaključak. I da žene razumeju da mi čitamo, da pratimo, da učimo, da ih nećemo izložiti riziku, a s druge strane, na taj način im dajemo šansu i da same donesu odluku, zapravo, i da razumeju o čemu se tačno radi. Dokle god mi nemamo finalne zaključke na određenu temu, važno je da nemamo prepreke da pomognemo našim pacijentkinjama i da pratimo i da kažemo da da se borimo protiv straha koji nam je WHI studija nametnula. Ta studija je dizajnirana na takav način da nikakvog dobrog zaključka od te studije nije moglo biti. I vi danas imate dovoljno materijala i štiva naučnog koji se bavi samo metodologijom, načinom na koji je postavljena studija. Ta metodologija je toliko loša bila da prosto ne znam ni to, sad danas mi se pitamo uvek kako su očekivali uopšte da može da bude nekog benefita, zapravo, toga što su radili. Ali dobro, barem nekako smo i dalje plaćamo cenu. Amerika još uvek ne može da se izbori sa, sad oni sve gledaju kroz novac, sa troškom frakture kičme i kuka, zbog toga što je terapija tada svima naglo obustavljena, koji nosi zapravo starost, a to je rizik od preloma kuka i kičme. Ni dan-danas to im ne predstavlja takvo opterećenje, zapravo, fonda da mi danas imamo ozbiljne repove, od te studije vučemo, i ne možemo. Brojne naše kolege i dalje govore na radiološkim, kardiološkim pregledima, na raznim usputnim ginekološkim pregledima, kažu, retko, ali kažu: "Nemoj to ti." Kako su naše babe, kako su naše mame, i pa porađale su se jadne, i u senu porađale su se, i i svi znamo šta znači reproduktivno zdravlje žena. To je oblast kojom tek počinjemo, zapravo, da se bavimo. Tako da, da, bezbedno je taj proceniti bezbednost, korist, rizik, i na taj način, zajedno sa multidisciplinarnim pristupom, doneti odluku šta i kako dalje.

Pacijentkinje koje ne mogu da primaju terapiju

Dr Marina: Ono što je isto važno jeste da uvek razmišljam o ženama koje imaju  karcinome, koje su operisane, zračene, imale hemijoterapiju i nikada sad, na osnovu ovih poslednjih naših, odnosno onoga što pratimo, saznanja, ne mogu da primaju, zapravo, hormonsku terapiju jer su imale hormon zavisne karcinome. Šta sa njima? A onda imamo veliku pomoć tu, u stvari, od strane vas i psihijatara, gde je vezano za, odnosno za kontrolu tegoba možemo da koristimo jako bezbedno venlaflaksin, gabapentin, i gde je, zapravo, tu naša strana, odnosno endokrinološka strana, se puno oslanja na vas. Ja uvek volim da pošaljem psihijatrima, a evo sad i neurologe imamo uključene, zapravo, da taj deo bude prepisan od strane onoga ko se time svakodnevno i bavi. I koliko ono što znam jeste da određene terapije ulaze u interakciju sa terapijom koju žene mogu da piju, na primer, uh, uh, sa raznim inhibitorima aromataze u svojoj terapiji, ali da imamo i lekove koje možemo da damo istovremeno.

Dr Zlatanović: Mislim, generalno, kad su u pitanju neurološki lekovi, ja moram da kažem da mi tu nemamo veliki broj interakcija sa, recimo, estrogenskim preparatima ili sa progesteronskim preparatima. Generalno, najveći oprez ukoliko imamo kombinovanu terapiju sa nekim antiepilepticima, sa, recimo, karbamazepinom i lamotriginom, da je zapravo istovremena primena ovih antiepileptika sa estrogenskim preparatima smanjuje nivo, zapravo, ovih antiepileptika, pa onda moramo da povećamo njihovu dozu da bi to održali.

Dr Marina: Mislite, i uništava estrogen u potpunosti? Kao da ga nema uopšte u krvi?

Dr Zlatanović: Tako je, i to je ono što što je problem.

Dr Marina: Tu idemo na transdermalnu primenu, ako je na oralnoj primeni, taj estrogen je prošao je i njega i više nema.

Dr Zlatanović: Sad, to je jedina, da kažemo, opasnost od toga ukoliko nastane nagla obustava estrogena, što se nekad dešava. Naglo nastaje porast nivoa ovih lekova u krvi, ovih antiepileptika, i nastaje neurointoksikacija, i to može da bude problematika. Ali, s druge strane, znate kako, u današnje vreme, sa toliko mnogo antiepileptika na tržištu, ako već postoji potreba da se uzima estrogenski preparat, onda možemo promeniti antiepileptike.

Dr Marina: Prepisati transdermalni, transdermalni estrogen.

Dr Zlatanović: To je jedna varijanta, ili da date drugi antiepileptik koji je čak i bolji za žene u odnosu na ovo što sam sad, da kažem, spomenula. Tako da to je, to su, da kažem, opcije. 

Dr Marina: Kad je primena kontraceptiva, sad hajde perimenopauza? 

Dr Zlatanović: Ista priča. Apsolutno, ista priča, identično.

Parkinsonova bolest

Dr Zlatanović: S druge strane kada govorimo o Parkinsonovoj bolesti, koja se može javiti i u mlađem životnom dobu takođe da pojednostavimo, Parkinsonova bolest je posledica deficita dopamina, tako možemo da kažemo. Interesantno je da estrogen sam po sebi može poboljšati sintezu dopamina, i to je, recimo, dobra kombinacija lekova. To je ono, imaju sinergističko, zapravo, dejstvo, i zaista, da kažem, se pacijenti bolje osećaju, jer se povećava nivo dopamina, ne samo kroz lekove koje dobijaju baš za Parkinsonovu bolest, već i na ovaj način, kroz samu estrogensku terapiju. Potreban je oprez kad su u pitanju kombinovane terapije estrogena sa nekim antipsihoticima, sa nekim antidepresivima, to da, ali to psihijatri jako dobro znaju.

Dr Marina: I opet, transdermalno?

Dr Zlatanović: I transdermalna upotreba, svakako, apsolutno. Mislim, to je definitivno zbog toga što se potpuno izbegava, uh, protok estrogena kroz jetru, gde se ove interakcije dominantno dešavaju.

Koliko dugo traje medikamentozno lečenje?

Dr Marina: Koliko dugo možemo da se lečimo ili da nadoknađujemo ono što nam je priroda u nekom momentu evolucije uzela, odnosno dala nam menopauzu, kako se određene teorije smatraju da nas zapravo spasi od rizika rađanja u poznim godinama? I mi danas, i sa endokrinološke, i sociološke, i biološke strane, imamo indirektne dokaze, zapravo, da menopauza nije uvek postojala, da mi uvek nismo uvek imali, nego da je razvijena sa vremenom, gde je biologija se trudila da nas poštedi. Što znači, ako diskutujemo o tome da li je menopauza prirodni fenomen, da jeste u ovom momentu, je l', ali ona će se menjati i znamo da već postoje dokazi i da se to i dešava. Što znači, da li to može da nam kaže da mi možemo da budemo večno na terapiji?

Dr Zlatanović: Pa, znate kako kad je u pitanju, mislim da je odgovor na to pitanje dosta složen i da zapravo nema pravog odgovora, nema tačnog odgovora. Uh, ono što su pokazale neke studije, kad govorimo o ovom neurološkom delu vezano za kogniciju, znači, ukoliko žena u menopauzi ima kognitivne smetnje, dokažemo da one nisu posledica, da kažem, nekih organskih poremećaja, nego da jesu posledica hormonskog deficita, mi damo hormonsku terapiju i žena bude dobro. Oseća se jako dobro, nema nikakve druge kontraindikacije za nastavak hormonske terapije, nema razloga da se ta terapija prekida. Ona može da nastavi da je pije, u principu, doživotno. Ovde je problem, u principu, ukoliko se terapija daje posle 60. godine života, drugim rečima, ako kasno počnemo sa terapijom, to je problematika, jer tad već imamo promene na krvnim sudovima o kojima smo pričali. I onda, ukoliko te promene postoje, a mi damo estrogenske preparate, onda zaista te žene uvodimo u veći rizik od nastanka moždanog udara. Ja bih pričala, da kažem, o tom mom delu. Međutim, ukoliko krenemo na vreme, zaista nema bolesti, je l', tako nečega. Mislim, naravno, govorimo koliko žene nemaju sklonosti ka trombozama zbog nekih, recimo, genetskih faktora kao što je trombofilija. Mislim, isključujemo, naravno, tu populaciju žena.

Dr Marina: Ali i to možemo transdermalno, je l'?

Dr Zlatanović: Ali to možemo, tako je, i za to postoji opcija. Mislim, u današnje vreme, zaista, sa napredovanjem tehnologije i načina kako se zapravo hormoni sintetišu, i koje vrste hormona se daju, i time smo na neki način značajno i uveli u celu našu priču gotovo sve žene, mislim, koje su u menopauzi ili kasnije. Tako da, suština je, znači, ukoliko nemamo neke druge kontraindikacije, recimo, estrogen zavisni karcinom dojke, na primer, koji ste rekli zaista nema razloga da da prekinemo da terapiju.

Dr Marina: Tako je, i to kažu i naši vodiči više, i to kažu: "Protiv smo obustavljanja terapije samo zbog godine." Znači, nije rečeno: "Možeš da nastaviš dokle hoćeš," nego i: "Nemoj da obustaviš zato što je žena došla do određenih godina." Opet je tu individualizacija: je l' vam prija, ne prija, da li želite da nastavimo, da li postoji neki razlog što ne želite da nastavimo, i žena kaže sama hoće ili neće. Meni nekad bude tako teško kad mi dođu pacijentkinje koje imaju 60+ i koje kažu: "Jao, sad sam videla da sam bila neuka, žao mi je što nisam ranije čula." Opet, žene same sebe krive, stalno mi, stalno, nikad nam niko drugi nije kriv, mi smo uvek krive same sebi. I one su uvek, kada dođu i kad mi prvo mi kažu svoje godine, kao da mi saopštavaju dijagnozu samo po sebi. Znači, ja imam 51 godinu, i onda kažem: "Super, bravo za vas, odlično." Da, al' to ne, znači, teško, teško nam pada starenje, i to treba isto uvažiti i razumeti, jer ni sam proces starenja stigmatizovan kao nešto što je loše, jer muškarac stari kao vino, je l' tako? Tako je, da, a mi starimo kao suva šljiva koja se suši, recimo. To je negde neka komparacija. Onda sad treba ženu naučiti da je divno ostariti, odnosno, pa ne naučiti, ali pomoći joj da to možda vidi sa druge strane. Pa onda, šta još kažu? "Jaoj, ja sam preosetljiva, ja tako burno reagujem. Izvinite, molim vas, moždaću zaplakati." Pa nisi preosetljiva, ti si žena. To je super što imaš emocije i što možda u ovom momentu malo drugačije se nosiš sa tim emocijama i sa tim opterećenjem promena u nivou emocija, je l'? Znači, okolina mora da ima razumevanja za nas. Stalno cikliziramo, i zaista, te žene koje su sad 60+, makar kvalitet života možemo da poboljšamo. Postoje neke kojima nastavljamo sa terapijom, i ovaj broj pacijentkinja koje su dobile terapiju u 45. i dalje su na terapiji. Dođu kod mene i kažu: "Jao, jer ja, ja ne bih da se skidam sa ovog." Kažem: "Što da se skidate? Dobijate minimum onoliko koliko vam je potrebno, ništa više nego što vam je potrebno. Kako ste vi?" Pa kaže: "Ja sam super." Pa i to je to. A onda imam i neke pacijentkinje kojima nikad nije prijala terapija. Malo ih je, jako ih je malo, sa svih ovih 20 i nešto godina, na prste obe ruke, ali i to je u redu. I neke žene kažu: "Ja neću terapiju, jednostavno ja hoću da trčim, hoću da jedem zdravo, hoću da..."

Kako nije svaka trudnoća, isto nije ni svaka menopauza. Apsolutno, svaka trudnoća da nije ista. Tako da da, imamo puno žena koje su na terapiji, pored toga što imaju već i preko 70 godina, i viđamo se redovno. To je ono što je jako važno, isto što su vrlo odgovorne. Žena vodi računa o sebi. I pored toga što smo nekada stroge prema sebi, imamo, imamo i pacijentkinju koje jako vode računa, i one nam imponuju uvek kada dođu. I ja kažem: "Svaka vam čast da se bavite sobom, svojim zdravljem," a onda opet, tamo gde ne, onda treba da im pomognemo da se orijentišu ka sebi i ka svom zdravlju, da se nekako prigrle i da malo povedu računa o sebi, da ih osnažimo ka tome. Ja mislim da možemo da zaključimo da danas postoji dosta načina da dopremo do naših žena, do pacijentkinja, i da nas čuju, što i danas smo uradile.

Dr Zlatanović: Nadamo se da.

Dr Marina: I da definitivno otvorimo vrata i ka neurolozima, da je moždana zamagljenost, izuzetno važna, prisutna, da je u vrhu tegoba koje žene imaju, da su valunzi tu sad negde, pali na četvrto, peto mesto, i da je to broj jedan tegoba na koju se meni pacijentkinje žale, da te tegobe divno prolaze vrlo brzo po uvođenju terapije, i da one imaju benefit od veoma bezbedne terapije, i da imaju stručnjake na više strana, multidisciplinarne, koje brinu o njima.