Dijabetesno stopalo


Probleme dijabetesnog stopala vaskularni hirurg često sreće i oni su najčešćirazlog hospitalizacije dijabetesnih pacijenata. Na njihovo zbrinjavanje se u svetu troši više od milijardu dolara godišnje. Oko 10% populacije starijih od 65 godina ima dijabetes mellitus. U toj grupi rizik amputacije je oko 1% godišnje. Kod pacijenta sa insulin-nezavisnim dijabetesom u toku 10 godina, rizik je 10%.
Iako svega 7-8% ukupne populacije boluje od dijabetesa, više od 2/3 svih ampututacija se uradi u toj grupi. 
Patogeneza: Kliničke razmere problema i veliki morbiditet udr. sa dijabetesnim stopalima su odraz težine i složenosti patobiološkog supstrata.
Uključeni su tri patogenezna mehanizma:
  • neuropatija,
  • infekcija i
  • ishemija.

Retko kada su ti mehanizmi na delu izolovano; većina problema sa stopalom pre nastaju kao posledica složenog međudelovanja sva 3 mehanizma! Za vaskularnog hirurga, ishemija je najčešće razmatrani mehanizam, ali se osnovni koncept ishemije mora prilagoditi terenu Dijabetes Stopala. Kao što će biti opisano, mnoge abnormalnosti u funkciji, ultrastrukturi i ćelijskom metabolizmu vode opštem biološkom kompromitovanju. Takva situacija je u osnovi korisnog kliničkog pravila da je za održanje integriteta kože u prisustvu dijabeta potrebna veća perfuzija tkiva. Stoga arterijska rekonstrukcija i obnova perfuzije stopala zahtevaju drugačiju perspektivu primenjeni na Dijabetesna Stopala gde su takođe prisutni i neuropatija, infekcija i metabolički poremećaji.
   
Uzrok ishemije Dijabetisnih Stopala je kao i u stopalu nedijabetičara, aterosklerozna okluzija bol. Lezije su histološko slične. Najupadljivija razlika je u distribuciji okluzionih lezija. Kod dijabetesa, okluzione lezije su mnogo sklonije zahvatanju distalne Plyneuropatie i tibijalnih arterija. Začuđujuće je da su uprkos tibijalnoj i peronealnoj okluzione bolesti ove studije pokazale relativnu pošteđenost arterija stopala, naročito dorzalis pedis. Stoga arterijska rekonstrukcija kod pacijenata sa dijabetesom češće zahteva baj pas na distalne tibijalne AA ili na aDP. S druge strane kod mnogih dijabetičara, naročito nepušača, aFS može ostati protočna. To omogućava korišćenje površne butne ili zatkolene arterije kao inflow izvora. Kod dijabetičara je česta kalcifikacija Med arterija, ali ona »ne korelira sa arterijama okluzionih bol« bilo periferno, bilo na srcu.

Mikrocirkulacija: Razvoj i primena distalne arterijske rekonstrukcije u zbrinjavanju Dijabetesnih stopala su bili usporeni pogrešnim shvatanjem o postojanju okluzione lezije mikrovaskulature. To je poteklo od opisa u jednoj ranoj histološkoj studiji PAS-pozitivnog okluzivnog materijala u arteriolama amputacionih uzoraka od dijabetesnih pacijenata. Kasnije prospektivne studije sa korišćenjem arterijskih odlivaka, slepe histologije »vaskularne rezistencije« i pletizmografije nisu potvrdile postojanje arteriolarnog ili mikrocirkulatornog okluzivnog procesa. Ako bi postojala okluziona lezija u mikrocirkulaciji, ona bi ometala arterijsku rekonstrukciju, zbog ograničavanja run-off-a i tkivne perfuzije. Koncept mikrocirkulatorne okluzije u dijabetesu je uvrežen i bio je u osnovi pesimističkog (hopeless) stava u zbrinjavanju Dijabetesnih Stopala. Osnovno za uspeh u tretmanu Dijabetesnih Stopala je eliminisanje koncepta dijabetesne mikrocirkulatorne okluzivne lezije.
   
Dijabetes prate neokluzivne anatomske i funkcionalne abnormalnosti u mikrocirkulaciji. Najupadljivija među njima je zadebljanje bazalne membrane kapilara, koje je zapaženo u više studija. Ono nije praćeno smanjenjem promera lumena kapilara. Zapravo je kod dijabetičara zapaženo povećanje dijametra lumena kapilara u koži i u nervima, čak i u prisustvu neuropatije. »Postoji povećana glukozacija (glycation) proteina bazalne membrane, sa dislokacijom visoko-nabijenih sumpornih grupa « To je jedno objašnjenje za često zapažani povećani gubitak (leak) albumina iz kapilara kod dijabetičara. Logično je pretpostaviti, mada nije dokazano, da zadebljanje bazalne opne kapilara ometa promet nutrijenasa a moguće i transmuralnu migraciju leukocita. Nema dokaza, međutim, za poremećaj difuzije kiseonika. Šta više, transkutani PO kod dijabetičara sa ulkusima stopala je veći nego kod nedijabetičara sa ulkusima stopala. Čini se stoga da nema opravdanja za primenu hiperbaričnog kiseonika u lečenju ulceracija stopala specifičnih za dijabetičare.


Neuropatija: Polineuropatija koja zahvata autonomni i somatski sistem je česta komplikacija dijabetesa. Autonomna neuropatija može rezultovati šantovanjem krvi kroz arterijskovenske spojeve u mikrocirkulaciji. To je jedan od više mehanizma koji verovatno doprinose neefikasnoj perfuziji tkiva, čak i u prisustvu normalnog snabdevanja arterijskom krvlju. Potencijalno štetniji međuodnos neuropatije i perfuzije se odnosi na nociceptivni refleks. Kada se senzorno vlakno nadraži, signal putuje centr(ipet)alno u telo nervne ćelije i kičmenu moždinu (ortodromna kondukcija). Istovremeno, antidromna kondukcija sprovodi signal u druge grane aksona tj. aksonski refleks. Jedna funcija ovog refleksa je oslobađanje supstance P iz nerva, koja okida oslobađanje histamina iz mastocita. To je mehanizam koji vodi »wheal-and-flare« (zapaljenjskom) odgovoru na štetnu draž, koji je uveliko oslabljen kod pacijenata sa dijabetom i može prethoditi klinički aparentnoj neuropatiji. Njegovo odsustvo može doprineti oslabljenom zapaljenjskom odgovoru na infekciju stopala. Ove abnormalnosti u mikroneurovaskularnoj funkciji predstavljaju dodatno područje kompromitovanja odbrambenih mehanizama, sa povećavanjem sklonosti stopala povredi, ulceraciji i infekciji.

Motorna neuropatija vodi gubitku funkcije unutrašnjih (intrinsic) mišića stopala. U početku, kosti metatarzusa se savijaju i prsti stopala se dovode u »kandžasti« položaj. Time se stvaraju tačke pritiska ispod glavica MT kostiju kao i nad dorzumom i vrhovima prstiju stopala. Istovremeno, senzorna komponenta neuropatije smanjuje svest o tim tačkama pritiska, kompletirajući teren za pritiskom-indukovanu ulceraciju. Trenutak kada spoljni pritisak zaustavlja protok krvi u lokalnoj koži nastupa pri manjem spoljnom pritisku u prisustvu arterijske okluzione bolesti i smanjene perfuzije. Kada su prisutni neuropatija i ishemija, korekcija ishemije često dovodi do zarastanja ulceracije. Stoga, postojanje neuropatije uporedo sa ishemijom ne bi trebalo da bude otežavajuća okolnost protiv arterijske rekonstrukcije. Šta više, kod pacijenata sa neuropatijom je obnova arterijske cirkulacije još važnija, kako bi se postiglo i održalo zarastanje u prisustvu kompromitovane otpornosti.

Klinički nalazi

Infekcija
Infekcija Dijabetesnih Stopala je obično posledica povrede i često je polimikrobna. Zbog potisnutog nociceptivnog refleksa, uobičajeni zapaljenjski odgovor je oslabljen, sa manjim eritemom, induracijom i edemom. Pacijent često ne oseća bol i može postati svestan infekcije tek na osnovu curenja (drainage) ili neprijatnog mirisa. Takve infekcije su obično odmakle u razvoju i opsežnije nego što bi se dalo pretpostaviti na osnovu z&s. Maskiranost kliničke slike govori u prilog aksiomu zbrinjavanja DS da se infekcije moraju drenirati promptno i potpuno. To često nalaže potrebu amputacije jednog ili više prstiju stopala u kombinaciji sa incizijom plantarne ili dorzalne strane stopala celom dužinom inficiranog trakta. Adekvatna drenaža je glavni cilj, bez mnogo obzira na kasnije zatvaranje stopala. U daljem toku ranu treba pregledati i sondirati svakodnevno, sa promtnom incizijom i debridmanom novorazvijene ili previđene infekcije. Iz dubina rane treba uzeti bris za bakterijske kulture, a tretman (empirijski) započeti sa antibioticima širokog spektra uz kasnije prilagođavanje na osnovu bakteriološkog nalaza.
 
Osteomijelitis
Dijagnozi Osteomijelitisa kod dijabetičara je pristupano na više načina. Najjednostavnije i verovatno najefikasnije dijagnostička sredstva su nativna rendgenografija i metalna sonda za rane. Osteomijelitisa u odsustvu bilo kakve ulazne tačke je malo verovatan (most unusual). Postojanje znakova zapaljenja uporedo sa rtg-gf. slikom razaranja kosti (bone degradation), a uz intaktnu kožu, treba smatrati kao Charcot-ovu osteoartropatiju (Charcot, Jean Martin: fr. neurolog, XIX v.; neuropatska osteoartropatija). Najjednostavnija proba jeste stavljanje pacijenta u potpuno mirovanje u postelji tokom 24-48h bez antibiotika; ako se zapaljenje povuče, nastaviti sa pretpostavkom da Osteomijelitis ne postoji. Mnoga tzv. izlečenja Osteomijelitisa samo antibioticima verovatno predstavljaju pogrešno (ne)dijagnostikovanu neuroosteoartropatiju.
   
U prisustvu otvorene rane, treba uložiti sondu, pa ako se naiđe na tvrdinu kosti pretpostaviti postojanje Osteomijelitisa. Primena ovih jednostavnih dijagnostičkih metoda u otkrivanju Osteomijelitisa bi trebalo da učini nepotrebnim scintigrafiju kosti i MR, koje skupe tehnologije su od minimalnih vrednosti u kontekstu navedenog pristupa Osteomijelitisa.

Ishemija 
Ishemija se najbolje shvata u relativnom smislu (best understood as a relative term). Trenutak u kome sa padom perfuzionog pritiska nastupa nekroza kože zavisi od mnogih lokalnih i sistemskih faktora. Kao što je već pomenuto, kompresioni deformiteti, odsustvo senzibiliteta, inhibisani mehanizmi zapaljenja, i neefikasna mikrocirkulacija, doprinose kompromitovanoj otpornosti Dijabetesnih Stopala. Sa padom perfuzionog pritiska, kod pacijenata sa dijabetom ulceracija nastaje ranije! Time se može objasniti zapažanje da dijabetičari sa ulkusom stopala zapravo imaju veći transkutani PO2 od nedijabetičara; »to treba imati na umu kada se transkutani PO2 koristi u oceni uloge ishemije u ulkusima Dijabetesnog Stopala«.
   
Uobičajeni parametri za određivanje značajnosti ishemije se moraju prilagoditi specifičnim kliničkim okolnostima. Površni ulkus kod pacijenta sa relativno intaktnim odbrambenim mehanizmima zarašće pri transkutanom PO2 sličnom onom kod nedijabetičara. Međutim, dubok ulkus sa ogoljenom kosti, aktivnom infekcijom, i kompromitovanim mehanizmima odbrane zahteva normalnu perfuziju za zarastanje. Stoga, Dijabetesna Stopala predstavlja spektar kompleksnih bioloških stanja u kojima je procena ishemije složenija nego standardno.

Postojanje dijabetesa takođe kompromituje i primenjivost standardne neinvazivne dijagnostike PAOB. Kalcifikovanost je česta karakteristika arterijske patologije kod dijabetičara. To nije deo okluzivnog procesa i zapravo ne koreliše sa postojanjem a-s okluzije. Kada su kalcifikovane tibijalne aa, teže je ili nemoguće komprimovati ih manšetom tenziometra, što rezultuje netačnim ili onemogućenim određivanjem A(nkle)P(ressure). Digitalne aa. su donekle pošteđene kalcifikacije, i često je moguće odrediti pritiske prstiju stopala (toe pressures) čak i kada su aa. na nivou skočnog zgloba nekompresibilne. Nažalost, kod mnogih pacijenata sa ulkusima stopala nije moguće odrediti ni pritiske prstiju zbog blizine ulkusa! Ipak, to je korisno, iako nedovoljno iskorišćeno, sredstvo u ocenjivanju ishemije.

Druga alternativa za AP su P(ulse)V(olume)R(ecordings), u suštini oblik pletizmografije...

Gornja diskusija pokazuje da neinvazivna vaskularna dijagnostika ima značajna ograničenja u primeni na okluzione bolesti donjeg ekstremiteta kod dijabetičara. To, u kombinaciji sa mnogim biološkim činiocima koji utiču na relevantnost prisutnog nivoa ishemije, znatno umanjuje vrednost neinvazivnog ispitivanja u prisustvu ulkusa Dijabetesnog Stopala. Česta je nedoumica na osnovu nalaza neinventivnih ispitivanja da li će postojeći ulkus zarasti spontano ili da li će zarasti mala amputacija. Složena i varijabilna patobiologija, međutim, otežava postojanje standardizovanog pristupa koji bi se zasnivao samo na neinvazivnom testiranju.

Kod pacijenata sa ulceracijom ili gangrenom udruženih sa dubokom infekcijom, osim CW-dopler krivi je primenjiv mali broj (neinventivnih proba. Čak je i palpacija pulseva kompromitovana pratećim otokom. Kao ishod toga, mnoge odluke u pogledu uloge ishemije u Dijabetes Stopala se moraju rukovoditi prvenstveno kliničkom opservacijom. Srećom, uprkos složenosti patoloških supstrata, u praksi je kod akutno inficiranog Dijabetesnih Stopala primenjiv sledeći stepeničasti klasični pristup:

(1)Sve očigledno nekrotično tkivo treba odstraniti i sve inficirane tkivne prostore
(tissue planes) otvoriti da se omogući promptna, adekvatna drenaža (tj. blagovremena hir.uršku inmtrvenciju u vidu radikalnog debridementa, široke incizije i adekvatne drenaže).
(2)Započeti sa antibioticima širokog spektra do pristizanja bakt. nalaza.
(3)Postići kontrolu sistemskih znakova sepse, febrilnosti, i glikemije.
(4)Ulogu ishemije definisati neinventivnim testiranjem u meri mogućoj u pojedinačnom slučaju:
(a)U prisustvu nesumnjivo normalne cirkulacije (palpabilni pulsevi sa trofaznim signalom), može se pretpostaviti da je problem čisto neuropatski.
(b)U odsustvu palpabilnog pulsa, pretpostaviti da je ishemija značajan doprinoseći činilac. (Kao opšte pravilo, u tom slučaju bi trebalo izvesti arterigrafiju).
(5)Arteriografija mora prikazati arterije stopala čak i kada su proksimalnije F ili tibijalne aa. okludirane. DSA je veoma efikasna, »premda i druge tehnike za pojačano prikazivanje distalnih arterija mogu takođe biti uspešne«. »Angiograf treba da shvati da su aa. stopala često prolazne čak i kada su tibijalne aa. okludirane.«

Lečenje

Arterijsku rekonstrukciju treba tako osmisliti da se obnovi maksimalna moguća perfuzija stopala. Kod dijabetičara je izbor često između bajpasa na izolovani segment P art., na peroneu, ili na dorzalis pedis. Baj pas na izolovani P segment će rezultovati marginalnim poboljšanjem perf. stopala. On može biti efikasan u otklanjanju bola u miru i omogućiti zarastanje površnih ulkusa koji ne zahvataju kost, zglob ili tetivu.  Baj pas na peronealnu art. znatno popravlja perfuziju stopala ali može biti neefikasan za saniranje dubokih ulkusa ili infekcije prednjeg dela stopala (the forefoot). Kada je na raspolaganju adekvatna safenska vena, preferisana opcija je baj pas na art. dorzalis pedis, koji se potvrdio kao efikasan i dugovečan. On pruža max. moguću perfuziju prednjeg stopala i rezultuje saniranjem čak i teških infekcija prednjeg stopala uz minimalni gubitak tkiva. Kako operacija nije teža od baj pasa na izolovani P segment ili na peronealnu arteriju, i ima istu protočnost uz maksimalno spasavanje tkiva, to je opcija koja ima prednost kod većine lezija stopala.


Zatvaranje rane, ako je neophodno, treba izvesti pod uslovima postignute optimalne perfuzije. U daljem toku se mogu primeniti dodatna amputacija, transplantacija kože, ili lokalni režnjevi; ponekad se primenjuju slobodni režnjevi. Kod pacijenata sa teškom neuropatijom, ulkusi stopala, obično smešteni nad neuropatijom-indukovanim tačkama pritiska, mogu perzistirati posle arterijske rekonstrukcije! Za ulkuse neposredno ispod MT glavice, resekcija glavice ili osteotomija često eliminiše tačku pritiska i sprećava recidiv. »Ovaj pristup je rezultovao znatnim proređivanjem kako velikih tako i malih amputacija u instituciji autora. Pojedinačno najvažniji činilac u proređivanju amputacija je verovatno bila uspešna primena dorzalis pedis b-p.« Venski b-p graft na aDP može polaziti sa aFC, aFS, ili sa P art.; može biti reverzni, translocirani, ili in situ. Čini se da nijedan od tih faktora ne utiče na ishod, što pruža priličnu fleksibilnost u hirurškoj tehnici. Iznenađujuće je da DP baj pasom ima protočnost i stopu spasavanja ekstr. jednaku F-P ili F-T (tibijalnom) baj pasom., pa ipak i drugi istraživači su objavili slična iskustva sa takvim krajnje distalnim baj pasom.

U pripremi za DP b-p, korisni su kako anteropost. tako i lateralne projekcije stopala. Kada postoji mogućnost izbora između DP bajpas i bajpas na retromaleolarnu aTP, odluka treba da se zasniva na blizini ulkusa odgovarajućem run-off koritu. Baj pas na najproksimalniju arteriju koja je u direktnom kontinuitetu sa ishemičnom teritorijom je poželjni cilj. Nedostatak adekvatne dužine venskog grafta, može iznuditi kompromisni izbor alternativne run-off arterije. Kod distalne rekonstrukcije, ključan za dugoročni uspeh je kvalitet grafta.
Angioskopija v. grafta je optimalan način procene i gotovo je esencijalna kod primene v. grafta sa ruke zbog velike učestalosti preegzistencijalne abnormalnosti.


Podeli tekst:

Dr Dragan Milić je Načelnik kardiohirurgije u Nišu i ujedno jedan od najvećih stručnjaka u vaskularnoj hirurgiji. 2010. godine ga je Američko udruženje za vaskularnu hirurgiju proglasilo najboljim vaskularnim hirurgom na...

Povezani tekstovi:

Broj komentara: 2

  1. Jovana 08.05.2012

    Moj problem nema veze sa dijabetesom. Nego me zanima gde mogu nabaviti i kako se zove elastična čarapa za stopalo sa zadnje slike u članku?


  2. dr Milorad Dimić 08.07.2009

    Poštovani kolega Miliću meni su poznati vaši stavovi o neprihvatanju hbot u lečenju vaskularnih bolesti uključujući i dijabetesno stopalo, zbog čega je nažalost veliki broj pacijenata nišavskog okruga uskraćen za primenu ove metode? Iznositi subjektivna mišljenja, uz zanemarivanje multicentričnih studija sačinjenih na velikom uzorku, koje su zvanično prihvaćene od strane eubs-a u oblasti hiperbarične medicine u evropi, suprotno je savremenim trendovima u medicini. Hrvatski fond za zz od 2008 godine zvanično odobrava svojim osiguranicima i do 60 tretmana hbo u barokomorama kod dijabetesnog stopala. Molim poštovane čitaoce da na ovom sajtu sagledaju rezult. primene hbot, i sami o ovom stavu donesu sud "pa ako koza laže rog ne laže" http://www.baromedical.ca/mmix/menu6.html. Dr M. Dimić spec. Vazd. Medicine


Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde