Infekcija pneumokokom kod obolelih od maligniteta: Dr Marijana Milović Kovačević, onkolog

Dr Marijana Milović Kovačević, doktor nauka i medikalni onkolog sa Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije, govorila je o značaju infekcije bakterijom Streptococcus pneumoniae (pneumokok) kod malignih bolesnika, načinima prevencije ove infekcije kao i vrstama vakcina protiv S. pneumoniae.

Podložnost infekcijama kod onkoloških pacijenata 

Pacijenti oboleli od maligniteta su specifično osetljivi na infekcije. Oni su, posebno u nekim kasnijim stadijumima svoje bolesti, generalno imunokompromitovani, s obzirom da im njihova bolest onemogućava da kvalitetno jedu, da imaju kvalitetne navike koje su do tad imali, niti da budu fizički aktivni. Sa druge strane, terapija koju dobijaju, kako radioterapija ili hirurško lečenje, hemioterapija, targetna terapija, utiče da pacijenti imaju lošu krvnu sliku, pa im je posledično i imunofunkcija slaba. Postoje periodi kada je njihova imunološka rezerva lošija i postoje periodi kada nije. Onkološki pacijenti su teški pacijenti. Te bolesti mogu biti dugotrajne, hronične, iscrpljujuće.

Infekcija Streptococcus pneumoniae kod onkoloških pacijenata

Streptococcus pneumoniae je Gram-pozitivna bakterija, inkapsulirana, koja je specifična po tome što izaziva razne vrste infekcija. One mogu biti blage, kao što je nazofaringitis, koji je česta infekcija kod dece, a mogu biti ozbiljne kao što je otitis acuta media, meningitis. Najgore kliničke slike se zapažaju kod inavazivne pneumokokne bolesti koja može da bude u vidu invazivne pneumonije, u vidu bakterijemije bez primarnog žarišta, ili u vidu meningitisa. Koliko je neki organizam sposoban da tu bakteriju pobedi ili primiri, od toga zavisi koliko će klinička slika biti opsežna i koliko će biti opasna, životno ugrožavajuća ili ne. 

Kod onkoloških pacijenata infekcija ovom bakterijom može da bude česta i u nihovom slučaju često se razvijaju bolničke pneumonije. Kod imunokompromitovnih vrlo često koegzistira i virus influenza, odnosno grip, kod oko 35% pacijenata. Tada istovremeno postoji virusna pneumonija sa superinfekcijom Streptoccocus pneumoniae, odnosno bakterijskom pneumonijom. To su najozbiljnji oblici koji dovode do prolongiranih hospitalizacija.

Pored onkoloških pacijenta, stariji pacijenti, svi oni sa izraženim komorbiditetima, kao što je diabetes melitus koji nije dobro kontrolisan, kao i pacijenti s kardiološkim ili hematološkim oboljenjima, su podložni ovoj infekciji. Na primer, kad je pacijent u dobrom opštem stanju zato što je dobro lečen, agresivno lečen, recimo mijelom ili limfom i imate plan da date alogenu transplataciju hematopetskim matičnim ćelijama, može se dogoditi da je tada izrazito loša krvna slika pred samu transplataciju, i tada su pacijenti jako predisponirani teškim oblicima infekcije S. pneumoniae. Lečenje ove bolesti je jako teško, jer mnogi tipovi pneumokoka mogu da budu vrlo rezistentni na današnje antibiotike. To je posledica neadekvatne upotrebe antibiotika. Zato je profilaksa važna, zato su tu vakcine koje su izrazito važne.

Značaj vakcine protiv pneumokoka

Preventiva je najbolji način za sprečavanje infekcije, bio to blag ili teži oblik. Kod dece kolonizacija nazofarinksa ovom bakterijom iznosi oko 65%, a kod odraslih manje od 10%. Deca su ta koja najčešće oboljevaju i prenose tu bakteriju, čak u svojim simptomatskim i asimptomatskim oblicima. Veoma je važno što je od marta 2018. godine vakcinacija protiv pneumokoka kod dece obavezna i ona je obezbeđena od strane Fonda RFZO. Na taj način je minimiziran procenat infekcije kod dece, pa posledično i kod odraslih. Takođe, važna je i vakcinacija protiv Haemophilus influenza, koja može biti istovremena sa ovom vakcinom. Protiv gripa potrebno je svake sezone dobiti novu vakcinu jer se ti serotipovi menjaju. Kad govorimo o vakcinama protiv streptokoka, odrasli je mogu primiti jedne sezone, pa drugi put nakon nekoliko godina, zato što ta vakcina daje dovoljno dug imuni odgovor.

Kod dece imunizacija se vrši od drugog meseca života, pa na 6 nedelja po jedna vakcina i četvrtu booster dozu dobijaju do 15. meseca. To je po kalendaru obavezne imunizacije. 

Vakcina protiv Streptococcus pneumoniae

Osamdesetih godina prošlog veka napravljena je polisaharidna vakcina sa 23 serotipova (Pneumovax). Sastoji se od izdvojenih polisaharida kapsule bakterije i upravo ta vakcina štiti od 23 serotipa pneumokoka. Problem sa ovom vakcinom je što kod dece ne daje dovoljno jak, ni dovoljno dug  imuni odgovor. Taj problem je rešen otkrićem konjugovane vakcine. Kod ove vakcine se taj polisaharid vezuje za protein, kao nosač, koji omogućava da duže perzistira i daje dug i adekvatan imuni odgovor. Ovde je aktivan i B ćelijski odgovor tj. stvaranje antitela i T ćelijski odgovor (ćelija memorije), koji obezbeđuje da se dugo pamti odgovor na taj specifičan antigen. Ova vakcina je mnogo efikasnija.

Prevenar vakcina je trinaestovalentna vakcina, deluje na 13 najčešćih serotipova S. pneumoniae. Indikovana je i za najmlađu decu, već sa 2 meseca može da se primeni, kao i za adolescente do 18. godine, u cilju profilakse od meningitisa, otitis acuta media, i od invazivne pneumonije. Za odrasle starije od 18. godina služe za aktivnu imunizaciju da štiti pre svega od invazivne pneumokokne bolesti. Izuzetna je efikasnost u prilog tome govori studija "Capita" koja je rađena na 85000 ispitanika gde je pokazano da ona za 45% redukuje rizik od tzv. “Community acquired pneumonia” odnosno bolničkih pneumonija. Za 75% je redukovan rizik od tzv. invazivnih pneumokonih bolesti. To je definitivno statistički i klinički značajno. Izrazito je efikasna što daje za posledicu sve manje streptokoka koji pravi te teške infekcije. 

Kada je sezona, uglavnom zimi, istovremeno treba da se dobije vakcina i protiv gripa i protiv S. pneumoniae. Nakon 2 godine, može da se ponovi vakcina Prevenar 13. Pored toga sve mere zaštite su važne, kao i higijena. Pacijenti bi trebalo da vode računa o sebi, da kvalitetno jedu, da kvaliteno žive, unose minerale, vitamine. Neki onkološki pacijenti to zaboravljaju, a to je mnogo važnije kod njih nego kod ostale populacije. 

Komplikacije i nuspojave imunizacije kod onkoloških pacijenata

Najosetljivi na infekcije su pacijenti sa asplenijom artificijalno ili kao deo lečenja koji su splenektomisani ili hematološki pacijenti kojima namerno rušimo krvnu sliku da bismo uradili transplantaciju, pa i na superinfekciju S. pneumoniae. Onim pacijentima kojima zdravstvo ne preporučuje vakcinaciju su terminalni onkološki pacijenti, čiji je imuni sistem toliko oslabljen da odgovor organizma na bilo koji vid vakcinacije ne bi bio dovoljan da ih zaštiti.  

Ova vakcinacija nije obavezna kod onkoloških pacijenata, ali se preporučuje. Obavezna je samo kod dece od 2. meseca života, koja je kod nas uvedena u kalendar imunizacije od marta 2018. godine. Ovu vakcinu ne bi trebalo da prime samo pacijenti koji imaju alergiju na neke od sastojaka vakcine, i to obično nije aktivna supstanca vakcine, nego supstanca što ide uz vakcinu.   

Sama vakcina ne izaziva nikakve komplikacije koje inače nismo videli. Neke od nuspojava su preksija tj. blago povišena temperatura, bol na mestu uboda i to ne treba da nas zabrinjava.

"Čuvajte se i budite zdrave koliko god možete, primenjujte sve mere prevencije."