Dijabetes Tip 1 - Diabetes mellitus (Šećerna bolest)


Dijabetes tip 1 se najčešće javlja kod mlađih osoba (ispod 30-te godine života), sa pikom u vreme puberteta. Autoimunim procesom, koji je u osnovi oboljenjaa, B ćelije pankreasa su praktično uništene, insulina u cirkulaciji praktično nema, glukagon je povišen. Beta ćeilje ne reaguju na stimuluse i u takvim uslovima bez insulina, jetra, mišići i masno tkivo ne samo da ne mogu da absorbuju glukozu (ćelije galaduju), već je i oslobađaju.

Koliko često se javlja dijabetes tip 1?

Oko 9 odsto dijabetičara u Severnoj Americi i 20 odsto u Skandinaviji ima dijabetes tip 1. Najčešće se javlja kod mladih, ali može da se javi i kod starijih negojaznih osoba. Incidenca dijabetesa tip 1, kao procenat pojave u određenoj populaciji, u vremenskom periodu od godinu dana, pokazuje velike razlike u različitim geografskim područjima i različitim etničkim grupama. Najveća incidenca utvrđena je u Finskoj, a najmanja u Japanu. Postoje razlike i između Skandinavskih zemalja, ali i između etničkih grupa. Tako je u Izraelu stopa incidence kod Jevreja i do pet puta veća nego kod Arapa. Velika je incidenca i na Malti i Sardiniji, ostrvima u Mediteranu.

Postoje različite pretpostavke za ove razlike u incidenci, ali pravih odgovora još uvek nema. Što se tiče Malte i Sardinije pretpostavlja se da je posledica genetske selekcije usled malarije koja je bila čest uzrok smrtnosti na navedenim ostrvima. Incidenca dijabetesa tipa 1 povezana je sa učestalošću određenih antigena HLA sistema.

Bolest se javlja najčešće u osoba sa nalazom DR 3 i/ili DR 4 HLA antigena. Takođe je pokazano da je učestalost povezana sa nedostatkom aminokiseline asparagina na 57-oj poziciji beta lanca D HLA antigena. Ipak samo 3 odsto osoba kod kojih postoji ovaj marker oboli od dijabetesa tipa 1. To upućuje i na uticaje faktora životne sredine koji se nadovezuje na genetsku predispoziciju.
Beleži se češća pojava dijabetesa tipa 1 u jesenjim i zimskim mesecima, kada su i češće virusne infekcije.
Pri tome geografski položaj ne igra značajnu ulogu. Na nastanak dijabetesa utiču i fiziološki uticaji, odnosno lučenje određenih hormona. Najveća učestalost ovog tipa dijabetesa je od jedanaeste do trinaeste godine života, što se povezuje sa povećanim lučenjem hormona rasta i polnih hormona u navedenom periodu, a poznato je da ovi hormoni imaju dejstvo suprotno insulinu.

Uzrok nastanka

Radi se o kataboličkom poremećaju kod kojeg je cirkulišući insulin praktično odsutan, glukagon je povišen i beta ćelije pankreasa ne mogu da odgovore ni na jedan stimulus. U odsustvu insulina tri glavna ciljna tkiva na insulin (jetra, mišići i masno tkivo) ne samo da ne mogu da apsorbuju hranljive sastojke već oslobađaju glikozu, aminokiseline i masne kiseline u cirkulaciju, a iz svojih depoa. Promene u metabolizmu masti dovode do produkcije i akumulacije ketona. Ovo stanje postprandijalnog gladovanja može biti prekinuto samo davanjem insulina.

Što se tiče genetike u tipu 1 dijabetesa ona je manje izražena nego u tipu 2. Samo 30-40 odsto identičnih blizanaca sa tipom 1 dijabetesa razvija bolest. Ovo ukazuje i na značaj faktora spoljašnje sredine na indukciju dijabetesa. Nasuprot ovome identični blizanci sa tipom 2 dijabetesa gotovo uvek razvijaju dijabetes i to obično u roku od godinu dana.

Tip 1 dijabetes nastaje kao posledica infektivnih ili toksičnih faktora spoljašnje sredine, koje u genetski predisponirane osobe aktiviraju imuni sistem, koji uništava beta ćelije. Faktori spoljašnje sredine uključuju viruse (zauški, rubeole, koksaki virus B4), toksične hemijske agense (vakor- nitrofenil ureja – otrov za miševe) i druge citotoksine kao što je hidrogen cijanid. Porodična sklonost za tip 1 dijabetesa u velikoj meri zavisi od gena na kratkom kraku hromozoma 6. Najvažniji od njih je HLA klase II, molekuli DQ i DR, čiji se antigeni kod ispoljava na površini makrofaga i beta limfocita. Nasuprot DR genu koji pokazuje polimorfizam samo u beta subjedinici, DQ gen pokazuje polimorfizam i na alfa i beta subjedinici. Od oko 21 poznatih DR gena samo DR 3 i DR 4 predstavljaju veliki faktor rizika za tip 1 dijabetesa.

Čak 95 odsto onih sa dijabetesom tipa 1 imaju DR 3 i/ili DR 4 gen u poređenju sa 45-50 odsto nedijabetičara. Postojanje i jednog i drugog gena predstavlja najveći rizik. Oko 2 odsto dece se rađa sa ovim genima i oni čine oko 40 odsto sve dece koje razvijaju tip 1 dijabetes. DQ geni mogu biti i znak zaštite od dijabetesa posebno HLA-DR

Koncept autoimune destrukcije beta ćelija se potvrđuje uspehom imune supresivne terapije koji prekida progresiju insulinske zavisnosti u značajnom broju novootkrivenih tip 1 dijabetičara. Takođe, T limfociti su prisutni u ćelijama ostrvaca dece koja su upravo razvila tip 1 dijabetes, a u serumu su prisutna auto antitela na proteine beta ćelija i pre nastanka tipa 1 dijabetesa i neko vreme nakon postavljanja dijagnoze.

Imuni sistem greškom cilja proteine beta ćelija, koji su homolozi sa određenim virusnim ili drugim stranim peptidima (kao što su delovi proteina kravljeg mleka). Cirkulišuća autoantitela na ćelije ostrvaca (ICA) koja su odsutna u nedijabetičara prisutna su u oko 85 odsto dijabetičara tip 1 u prvim nedeljama nakon početka dijabetesa. Interesentno je i njihovo prisustvo i pre nastanka dijabetesa u oko 60 odsto. Kod ovih bolesnika nalazi se i prisustvo antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (GAD), enzima lokalizovanog unutar beta ćelije. Goveđi albumin seruma izaziva stvaranje antitela koje napadaju beta ćelije tako da deca koja se hrane majčinim mlekom imaju manje šansi da dobiju dijabetes (Skandinavske zemlje).

S obzirom da je destrukcija beta ćelija progresivna i predstavlja jedan imuni proces sprovedeno je više istraživanja sa primenom imunosupresivne terapije na početku dijabetesa tipa 1. I pored smanjenja doze insulina i češćih i dužih remisija, zbog neželjenih dejstava imunosupresivnih lekova (nefrotoksičnost ciklosporina) istraživanja su prekinuta. Neimunosupresivni nikotinamid, inhibitor polisintetaze, se ispituje u okviru ENDIT studije. Daje se osobama koje su pod rizikom za nastanak dijabetesa u cilju prevencije, odnosno odlaganja dijabetesa. Slično se pokušava i malim dozama inuslina.

Simptomi šećerne bolesti

  •  Povećna diureza (količina izlučene mokraće) je jedan od prvih simptoma i posledica je osmotske diureze, pre svega glikozurije. Glikoza kao osmotski aktivna povlači vodu. Noćno mokrenje (nocturia) javlja se obično kod dece sa novootkrivenim dijabetesom.
  • Žeđ je posledica hiperosmotskog stanja, kao i zamagljenje vida.
  • Gubitak težine, uprkos normalnom ili povećanom apetitu, u poćetku je najpre uslovljen gubitkom vode, depoa glikogena i triglicerida. Hronični gubitak težine usled gubitka mišićne mase nastaje prelaskom aminokiselina u glikozu i ketonska tela. Smanjeni volumen plazme prouzrokuje umor i slabost kao i posturalnu hipotenziju. Gubitak kalijuma i katabolizam proteina mišića, takođe doprinose slabosti.
  • Parestezije mogu biti prisutne kod subakutnog poćetka bolesti. Posledica su prolazne disfunkcije preifernih senzornih nerava usled neurotoksičnosti hiperglikemije i obično se povlače nakon sprovođenja adekvatne substitucione insulinske terapije.
Kod naglog početka dijabetesa tip 1, tj. naglo nastalog teškog insulinskog deficita, simptomi se brzo razvijaju. Ketoacidoza ubrzava dehidrataciju i hiperosmolarnost, dovodeći do anoreksije, mučnine i povraćanja. Kada osmolarnost plazme pređe 330 mosm/kg (normalno 285-295 mosm/kg) dolazi do poremećaja svesti, a kada se acidoza produbi sa pH ispod 7,1 dolazi do ubrzanog, čujnog disanja ( Kussmaul-ovo disanje), koje nastaje kao pokušaj organizma da izbaci ugljen dioksid. Sa padom pH ispod 7,0 kardiovaskularni sistem otežano sprovodi kompenzatornu vazokonstrikciju i može doći do cirkulatornog kolapsa.

Stanje svesti zavisi od stanja hiperosmolarnosti. Kada se insulinska deficitarnost razvija relativno polako, dovoljna nadoknada tečnosti omogućava odgovarajuću eliminaciju glikoze putem bubrega i odgovarjuću diluciju ekstracelularnog natrijum hlorida, bolesnici su relativno stabilni, a klinički nalaz je minimalan. Kada se javi povraćanje kao odgovor na pogoršavanje ketoacidoze, dehidratacija progredira i kompenzatorni mehanizmi postaju neadekvatni da održavaju osmolarnost ispod 330 mosm/kg. Može se razviti stupor, pa čak i koma.
Nalaze se znaci dehidratacije, ubrzanog, dubokog disanja, miris na aceton, što ukazuje na dijagnozu ketoacidoze.
Posturalna hipotenzija ukazuje na gubitak volumena plazme, dok je hipotenzija u ležećem poožaju ozbiljan prognostički znak. Gubitak podkožnih masti i mišićna slabost su slika sporo razvijajuće insulinske deficijencije. Ponekada dolazi do uvećanja jetre i izraženih ksantoma, na fleksornoj strani ekstremiteta i zadnjici, i retinalne lipemije, što ukazuje da je došlo do hilomikronemije sa povećanjem nivoa cirkulišućih triglicerida.

Prevencija

Primarna prevencija dijabetesa tip 1 može se realizovati preko "visoko rizičnog" ili "populaciono baziranog" pristupa. 

  • Pristup visokog rizika uključuje identifikaciju rizičnih pojedinaca (rođaci prvog i drugog stepena), a zatim prevenciju početka bolesti uticajem na genetsku osetljivost ili precipitirajuće faktore spoljašne sredine.Glavni problem u prevenciji primenom "visoko rizičnog" pristupa je da se samo 12-15 odsto bolesti javlja u porodici, a čak 85 odsto sporadično. Genetska predispozicija je vezana za gen u HLA regionu, koji je lociran na kratkom kraku hromozoma šest. Brojna ispitivanja su pokazala da neki virusi (kao što su virus zauški, rubeole i Coxaki B) utiču na razvoj boleti, ali ona nije samo rezultat virusne infekcije.
  • Populaciono baziran pristup je mnogo teži i cilj mu je modifikacija stila života ili eliminacija spoljašnih faktora, za koje je poznato da su faktori rizika za dijabetes tip.

Vakcinacija cele populacije je efikasnija od vakcinacije rizičnih osoba i dijabetes tip 1 može biti smanjen za blizu 30 odsto, što pored ostalog donosi velike materijalne uštede.

Dugotrajno dojenje smanjuje, a ishrana kravljim mlekom povećava rizik za nastanak insulin zavisnog dijabetesa, pokazale su studije u Finskoj.

Nitrozamini su toksične supstance nađene u vakoru i streptozocinu. Postoje sigurni dokazi o dijabetogenoj ulozi ishrane namirnicama bogatim nitrosoaminom ili povećanim sadržajem nitrata u pijaćoj vodi, a samim tim o preventivnom efektu njihovog izbegavanja. Specifični cilj primarne prevencije dijabetesa tip 1 je pronaći način kako sprečiti nastanak uništenja B ćelija ili omogućiti stvaranje novih ćelija ostrvaca iz pankreatičnih duktalnih ćelija, preko specifičnih intervencija u imunom sistemu.

Nikotinamid spada u grupu vitamina B. Njegov nedostatak dovodi do pelagre, sa promenama na koži, gastrointetsinalnom traktu i nervnom sistemu. Preporučeni dnevni unos iznosi 0.30 mg/kg dnevno. Dobija se iz nikotinske kiseline. Dostupan je u rastvoru za injekcije i tabletama. Akumulira se u ćelijama ostrvaca pankreasa u 100-1000 puta većoj koncentraciji nego u krvi. Neželjeni efekti mogu biti ospa, suva kosa, muka, povraćanje, glavobolja. Glavna funkcija nikotinamida je antioksidantna u sprečavanju produkcije azotooksida i dejstva slobodnih kiseoničnih radikala.

U više studija je ispitivan efekat nikotinamida u cilju prevencije dijabetesa tip 1. Početkom 90-tih završeno je ispitivanje 81 000 dece. Kod dece koja su imala povišen titar ICA i koja su bila na terapiji nikotionamidom, u toku četvorogodišnjeg praćenja nađena je manja incidenca dijabetesa u odnosu na kontrolnu grupu, ali je dugotrajno ispitivanje potrebno za donošenje definitivnog zaključka. Druge studije, sa manjim brojem ispitanika davale su protivurečne razultate. Ispitivanja efekta nikotinamida se nastavljaju u vekim duplo-slepim studijama. Pri određivanju rizičnih grupa nameće se potreba za ispitivanjem i drugih antitela pored ICA.

Imunoterapija - Ciklosporin

Prvi radovi koji su ispitivali imunoterapiju u tipu 1 dijabetesa pojavili su se početkom 80-tih godina. Interesovanje je bilo ogromno, a najviše je ispitivan ciklosporin, za koji je pokazano da povećava učestalost remisija u novootkrivenom dijabetesa tip 1. Azatioprin i kortikosteroidi nisu pokazali značajniji efekat.
Kasnija otkrića štetnog dejstva ciklosporina na bubrege su ukazala da ciklosporin ne treba koristiti u prevenciji dijabetesa tip 1. Korist od ovih studija je u tome da su pokazale da je gubitak beta ćelija uslovljen imunim procesima i da T limfociti igraju centralnu ulogu. Pokazano je i da je intenzitet destrukcije beta ćelija promenljiv.

Insulinska terapija

Insulinska terapija predstavlja antigen specifičnu imunoregulatornu terapiju. Poznato je da u IDDM postoji antiinsulinska autoimunost na nivou T limfocita. U primarnoj prevenciji je u poslednje vreme pokazano da davanje insulina, najpre intravenski, a zatim subkutano u malim dozama, u osoba sa velikim rizikom za nastanaka dijabetesa tip 1 ( ICA, IAA, nisku prvu fazu insulinske sekrecije u toku IVGTT) odlaže nastanak dijabetesa tip 1. Najveće nacionalno istraživanje je u toku u SAD u okviru DPT studije.

Oralno dat insulin ulazi preko intestinalnog trakta izazivajući aktivnu supresiju ne utičući na ostatak imunog sistema. On nema hipoglikemiski efekat, zbog dejstva gastrične i pankreasne proteaze, ali može imati efekat u prevenciji dijabetesa tip 1. U osoba sa rizikom za nastanak dijabetesa tip 1 otpočete su velike duplo slepe kontrolisane studije, čiji se definitivni nalazi očekuju.

Perspektiva u prevenciji dijabetesa tip 1 najverovatnije leži u razvoju vakcine koja će sprečiti neželjene imune reakcije, a da pri tome nema neželjenih efekata. Ima ideja da bi to mogao biti fragment insulinskog lanca. Poboljšanjem dijagnostičkih metoda i identifikacijom osoba sa povećanim rizikom za nastanak dijabetesa tip 1, stvaraju se uslovi za pokušaje prevencije.


Podeli tekst:

Povezani tekstovi:

Broj komentara: 7

  1. Peter 15.12.2015

    Ovako dobar, a ne (pre)obilan članak nisam našao nigde. Sad su mi mnoge stvari jasnije. Hvala.


  2. Branislav Lazić 04.05.2012

    Nemanja, ja imam diabetes tip 1. od 1995. godine. Od prije dvije godine primam levemir i novorapid 4 puta na dan. Do sada nisam imao nikakvih komplikacija, vezanih za diabetes, ali trudio sam se da se pridržavam režima prehrane. Mada je bilo i puno opuštanja, vjerovatno i više nego što je trebalo. Diabetes sam dobio sa 23 god. Poslije 4 godine sam se oženio i imam dva sina i kćerku. Bavim se, uspješno privatnim biznisom već poprilično dugo. Nemoj se predavati i ko god ti kaže da se opustiš i ne misliš o diabetesu, nije ti prijatelj.


  3. Dragana Brakovic 13.01.2012

    Moj sin je već 4 godine na insulinu. Interesuje me novi zakon po kojem mu mesečno sleduje 50 tračica za kontrolu šećera u krvi. Pri tome prima 4 doze insulina dnevno. O čemu se radi?


  4. Nemanja Bozic 19.10.2010

    Ja sam Božić Nemanja 1988. sam godište i već skoro godinu dana imam šećer tip 1. U početku kada sam ga dobio smršao sam 15kg i ostao sam na toj kilaži. Otišao u bolnicu doveo ga pod svoje i izašao, nisam se pridržavao ničega i evo sada sam smršao još, ne znam ni ja koliko i baš mi je loše osećam da propadam iznutra već 3 meseca pijem po 10 litara vode dnevno idem u wc svakih pet minuta i mnogo mi je loše i pulsira mi glava i šećer mi je non stop 30. Osećam da umirem. Ljudi tražim pomoć i saveti šta da radim osim onoga kao idi u bolnicu. Zamisli da živim u nekom selu gde je prva prodavnica na 25 kilometara i da nemam uslova. Šta da radim?


  5. vedrana 04.04.2010

    Imam sina od 13 godina. Koji je na insulinu 4 puta dnevno već dvije godine, koristi insulatard i aktrapid. Iako je regulacija zadovoljavajuća, potrebno je preći na analoge jer se gore navedeni povlače iz upotrebe. Doktor savjetuje uvesti i petu dozu i pustiti dijete da jede koliko hoće, napominjem da je normalne visine i težine, čak i napredniji od svojih vršnjaka. Ta peta doza da bude svakodnevna, što je mene kao roditelja dovelo u situaciju da ne znam šta dalje. Na četiri doze sa novim insulinom dobro reaguje, tako da je moje mišljenje da je peta bespotrebna, sem naravno ako bi bilo nepredviđenih skokova šuk. Interesuje me vaše stručno mišljenje. Sada koristi novorapid i levemir, 4 puta.


  6. sekspir ba 23.03.2009

    Puno skraćenica, ostalo je dobro.


  7. Ana 28.11.2008

    Nije loše, dobro ste obradili temu, mnogo bolje nego gen za gojaznost. Samo napred i bićete sjajni.


Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde