Povišeni trombociti: Kada su razlog za brigu?

Povišen broj trombocita, odnosno trombocitoza, relativno je čest nalaz u krvnoj slici. U najvećem broju slučajeva predstavlja prolaznu reakciju organizma na neko drugo stanje, poput infekcije, zapaljenja ili nedostatka gvožđa. Ipak, ukoliko trombocitoza traje ili za nju ne postoji jasan uzrok, potrebno je sprovesti dodatnu dijagnostiku.

Trombociti - uloga u zgušnjavanju krvi

Trombociti ili krvne pločice su male ćelije krvi koji nastaju u koštanoj srži i imaju veoma važnu ulogu u zaustavljanju krvarenja. Kada dođe do povrede krvnog suda, trombociti se aktiviraju, vezuju za mesto oštećenja i međusobno povezuju, stvarajući početni trombocitni čep.

Istovremeno učestvuju u aktivaciji drugih mehanizama koagulacije, čime se formira stabilan krvni ugrušak. Zbog toga snižen ili povišen broj trombocita, ali i poremećaj njihove funkcije, mogu biti povezani sa sklonošću ka krvarenju ili trombozi.

Trombocitozom se kod odraslih najčešće smatra broj trombocita iznad 450 × 10⁹/L.

Povišeni trombociti: najčešći uzroci trombocitoze

Povišeni trombociti mogu nastati iz različitih razloga. Najčešće se radi o sekundarnoj ili reaktivnoj trombocitozi, kada koštana srž proizvodi više trombocita kao odgovor na različite procese u organizmu.

Česti uzroci su akutne i hronične infekcije, zapaljenske bolesti, nedostatak gvožđa, krvarenje, oporavak nakon operacije ili većeg fizičkog stresa, kao i određene maligne bolesti. Povišen broj trombocita može se javiti i kod osoba kojima je odstranjena slezina.

Ređe je uzrok poremećaj same koštane srži, odnosno neka od mijeloproliferativnih neoplazmi, među kojima je najpoznatija esencijalna trombocitemija.

Reaktivna trombocitoza kod infekcija, upala i nedostatka gvožđa

Tokom infekcije ili zapaljenja organizam stvara brojne inflamatorne medijatore koji, između ostalog, mogu stimulisati koštanu srž da proizvodi veći broj trombocita. Zato nije neobično da se uz povišene vrednosti CRP-a ili druge znake infekcije registruje i prolazno povećanje broja trombocita.

Sličan nalaz se često viđa kod nedostatka gvožđa, naročito kada je izražen ili traje duže vreme. Važno je naglasiti da nedostatak gvožđa može postojati i pre razvoja izražene anemije, pa je kod neobjašnjive trombocitoze često potrebno proveriti feritin i druge pokazatelje statusa gvožđa.

Kada se osnovni uzrok izleči ili koriguje nedostatak gvožđa, broj trombocita se najčešće postepeno vraća u normalne granice.

Kada trombocitoza može ukazivati na bolest koštane srži?

Ukoliko se povišeni trombociti pojave istovremeno sa infekcijom, zapaljenskim procesom, nedostatkom gvožđa, nakon operacije ili u okviru nekog drugog jasno prepoznatljivog stanja, najčešće se radi o reaktivnoj trombocitozi.

Na bolest koštane srži više se sumnja kada je trombocitoza dugotrajna i neobjašnjiva, kada se održava i nakon otklanjanja mogućeg reaktivnog uzroka ili kada postoje druge promene u krvnoj slici, uvećana slezina, prethodne tromboze ili karakteristični simptomi.

U takvoj situaciji hematolog može razmatrati postojanje mijeloproliferativne neoplazme i sprovesti ciljanu dijagnostiku.

Da li visok broj trombocita automatski znači povećan rizik od tromboze?

„Ne. Sam broj trombocita nije dovoljan da se proceni rizik od tromboze”, ističe spec. dr med. Nikola Vukosavljević.

Kod reaktivne trombocitoze rizik je najčešće značajno manji nego kod pojedinih mijeloproliferativnih bolesti. Čak ni kod esencijalne trombocitemije rizik se ne procenjuje samo na osnovu vrednosti trombocita, već se uzimaju u obzir godine pacijenta, prethodno preležana tromboza, prisustvo određenih mutacija, kardiovaskularni faktori rizika i druge karakteristike bolesti.

Zanimljivo je da izrazito visok broj trombocita u određenim mijeloproliferativnim bolestima može biti povezan i sa povećanim rizikom od krvarenja, između ostalog zbog razvoja stečenog poremećaja von Willebrandovog faktora, usled njegovog vezivanja za veliki broj trombocita i posledičnog uklanjanja iz cirkulacije. Najčešće se razmatra kada su trombociti >1000 × 10⁹/L., a rizik posebno raste kod vrednosti >1500 × 10⁹/L. Zato visoku vrednost trombocita ne treba tumačiti izolovano niti samoinicijativno započinjati aspirin ili drugu terapiju.

Dijagnostika trombocitoze: koje analize se rade?

Dijagnostika zavisi od visine trombocita, trajanja promene, ostatka krvne slike, simptoma i prethodnih bolesti pacijenta.

Najčešće se prvo ponavlja kompletna krvna slika i analizira periferni razmaz krvi. Mogu se proveriti parametri zapaljenja poput CRP-a, kao i feritin i drugi pokazatelji metabolizma gvožđa, kako bi se isključili najčešći uzroci reaktivne trombocitoze.

Ako trombocitoza traje bez jasnog objašnjenja, hematolog može indikovati molekularna ispitivanja, najčešće JAK2 V617F, CALR i MPL, a u određenim situacijama i dodatne molekularne analize. Obavezan je ultrazvuk stomaka radi potvrde prisustva uvećane slezine ( splenomegalije). Za definitivnu dijagnozu i razlikovanje mijeloproliferativnih bolesti ključna je biopsija koštane srži.

Dakle, nije potrebno da svaki pacijent sa jednom povišenom vrednošću trombocita odmah radi široku hematološku dijagnostiku. Prvi korak je utvrditi da li je nalaz prolazan i postoji li jednostavno objašnjenje za njega.

Kada se zbog trombocitoze treba javiti hematologu?

Izolovana, slučajno otkrivena trombocitoza kod osobe koja nema tegobe u najvećem broju slučajeva nije razlog za hitan pregled hematologa. Takav nalaz obično zahteva kontrolnu krvnu sliku i planiranu procenu mogućih uzroka.

Bržu hematološku procenu zahteva izrazita ili progresivna trombocitoza, naročito ako ne postoji očigledan reaktivni uzrok ili postoje dodatne abnormalnosti krvne slike.

Sa druge strane, hitna medicinska procena potrebna je ukoliko se uz trombocitozu jave simptomi koji mogu ukazivati na trombozu ili ozbiljno krvarenje - iznenadna slabost ili utrnulost jedne strane tela, poremećaj govora ili vida, jak bol u grudima, otežano disanje, naglo bolan i otečen ekstremitet, tromboza sistema vene porte ili značajno spontano krvarenje.

Zbog toga je kod povišenih trombocita najvažnije ne posmatrati samo jednu brojčanu vrednost već čitavog pacijenta  - trajanje trombocitoze, ostale laboratorijske nalaze, simptome i moguće uzroke.