Hirzutizam kod policističnih jajnika

Hirzutizam se definiše kao prekomeran rast dlaka muškog tipa, kod žena. Pogađa 5-10% žena u reporoduktivnom periodu. On stvara osim kozmetičkih, različite psihičke i emocionalne probleme te se žene javljaju lekarima, dermatolozima, kozmetičarima tražeći rešenje za svoj problem.

Hirzutizam je posledica povišene proizvodnje androgena iz jajnika ili nadbubrežne žlezde. Obično je povezan sa sindromom policističnih jajnika (PCOS), ali može biti idiopatski ili uzrokovan lekovima kao i simptom drugih bolesti:

• kongenitalna adrenalna hiperplazija,
• Cushingova bolest,
• tumori jajnika,
• tumori nadbubrega.

Rezultat je interakcije izmedju nivoa androgena i osetljivosti folikula dlake na androgene. Višak nivoa androgena dovodi do pojačanog rasta dlaka u terminalnoj fazi na većini mesta osetljivih na androgene, kao što su:

• gornja usna,
• brada,
• grudi,
• leđa i
• gornji deo trbuha.

Iako je višak androgena u osnovi većine slučajeva hirzutizma, postoji samo skromna korelacija između količine rasta dlaka  i nivoa androgena.

Sindrom policističnih jajnika (PCOS)

Sindrom policističnih jajnika (PCOS) je najčešći uzrok hirzutizma kod žena. Hirzutizam se obično razvija u pubertetu. Karakteristike PCOS-a uključuju menstrualne nepravilnosti ili neplodnost, insulinsku rezistenciju (u obliku dijabetesa ili metaboličkog sindroma), kliničke znakove viška androgena (uključujući akne i hirzutizam) i biohemijsku potvrdu hiperandrogenizma.

Uzrok PCOS-a je multifaktorski - razvija se kada su jajnici stimulisani da proizvode veće količine androgena. To se može dogoditi zbog prekomernog oslobađanja luteinizirajućeg hormona (LH) ili hiperinzulinemije. Povišen nivo inzulina povećava frekvenciju pulsa gonadotropin oslobađajućeg hormona (GnRH), LH u odnosu na dominaciju folikulostimulirajućeg hormona i proizvodnju androgena,  te smanjuju globulin koji veže polne hormone (SHBG) .

Pri proceni žena sa hirzutizmom koristi se Ferriman–Gallwey (FG) metoda. Ova metoda procenjuje devet mesta osetljivih na androgene i ocenjuje ih od 0 do 4. Bodovi iznad osam smatraju se abnormalnim kod belaca. Bodovi između 8 i 15 obično se smatraju blagim hirzutizmom, dok rezultati veći od 25 ukazuju na teški hirzutizam.

Biohemijsko ispitivanje ima za cilj da identifikuje žene sa izrazito povišenim androgenima što  bi ukazivalo na tumore koji luče androgene.

Smernice Endocrine Society koji su predlagali biohemijsko testiranje samo kod žena s umerenim do teškim hirzutizmom, sada smatraju da testiranje treba raditi kod svih žena sa hirzutizmom, iznenadnim hirzutizmom ili brzo progresivnim hirzutizmom. Smernice takođe preporučuju daljnja biohemijska ispitivanja u proceni hirzutizma kada je povezan s neplodnošću, neredovnim menstruacijama, srednjom pretilošću ili crnom akantozom.

Hirzutizam - lečenje 

Blagi ili umereni hirzutizam ne zahteva uvek lečenje. Smernice Endokrinološkog društva ( Endocrine Society) iz 2008.  su ažurirane 2018. i objavljene u Journal of Clinical Endocrinology & Metabolizm.

Autori ne preporučuju testiranje eumenoroičnih žena s neželjenim lokalnim rastom dlaka (ako su odsutni abnormalni rezultati za hirzitizam) na povišen nivo androgena, budući da je verovatnoća pronalaženja medicinskog poremećaja koji će promeniti lečenje, veoma niska“ napisali su.

Hirzutizam preporuke za lečenje

Preporuke za lečenje hirzutizma od strane Endokrinološkog društva su sledeće:

• Žene sa blagim hirzutizmom, bez dokaza endokrinološkog poremećaja treba lečiti farmakološkom terapijom (prvi izbor su oralni kontraceptivi) .
• Žene sa hirzutizmom koji im smeta bi trebale primati u početku farmakološku terapiju i metode za direktno uklanjanje dlaka kao laserom ili fotoepilacijom.
• Kod žena sa teškim uznemirujućim hirzutizmom, je razumno koristiti kombinovanu farmakološku terapiju (oralne kontraceptive i antiandrogene).
• Kod žena koje su starije od 39god ili su pretile, kod kojih je povećan rizik od venske tromboembolije, preporuka su OC sa nižom dozom estrogena i progestina.
• Nije preporučena upotreba flutamida.

Autori navode meta anlizu 4 studije, koje su uključile 132 žena sa pretilošću i PCOS-om, koje su promenile način ishrane, vežbale, smanjile telesnu težinu – došlo je do smanjenja testosterona u serumu, smanjenja nivoa insulina, i do blagog poboljšanja hirzutizma.

Medjutim, promenu načina života ne treba smatrati primarnom terapijom hirzutizma, jer njen učinak nije klinički značajan, naročito u poredjenju sa oralnim kontraceptivima.

Hirzutizam - terapija

Endokrinološko društvo je izdalo preporuku za sledeće terapisjke modele:

• Preporuka je kombinovani estrogen – progestin oralni kontraceptiv, za većinu žena, uz dodatak antiandrogena posle šest meseci, kod pacijentkinja sa suboptimanlim odgovorom.
• Antiandrogena monoterapija se ne preporučuje, jer su ti lekovi potencijalno teratogeni.
• Autori studija su protiv korišćenja lekova za snižavanje inzulina kada je jedina indikacija hirzutizam.
• Protiv su upotrebe agonista hormona koji oslobadjaju gonadotropin, osim kod žena sa teškim oblicima hiperandrogenemije ( poput hipertekoze jajnika) a koje imaju suboptimalan odgovor na OC i antiandrogene.
• Protiv su upotrebe lokalne terapije antiandrogena kod hirzutizma.