Plućna embolija

Embolija pluća (EP) nastaje kada se tromb fragmentiše i odvojeni delovi (tromboembolusi), nošeni strujom krvi, dospeju u pluća. To je zapravo "plućni infarkt". Izvori embolusa u ovom slučaju su trombi koji se formiraju negde u venama tela (u stomaku, nogama i sl.) i od kojih se otkida deo i izaziva plućnu emboliju.

Embolija pluća oponaša mnoge bolesti grudi, medijastinuma i epigastrijuma. Klinička slika razvije se iznenada za nekoliko minuta, a pri plućnom infarktu za nekoliko sati. Traje obično nekoliko dana, ali s vremenom se pogoršava. Bolesnik ispoljava naglu bol u prsima, ima naglo gušenje, gubi dah, pobledi, srce počinje jako da "lupa" , može da izgubi svest i dosta je čest smrtni ishod. Tromboza dubokih vena nogu često nastaje u toku ili posle hirurških zahvata, kada bolesnik duže leži i kada se cirkulacija krvi usporava.

Rendgenografija grudnog koša se često radi, ali je retko kada dijagnostična za EP. Westermarkov znak, rasvetljenje oligemične zone plućnog parenhima nije čest nalaz na rendgenogramima. Plućni infarkt, često praćen pleuralnim izlivom, nastaje kod oko jedne trećine pacijenata sa pretrpljenom EP. Infarkcija obično nastaje kod pacijenata sa preegzistujućom bolešću srca ili pluća, koja kompromituje puteve oksigenacije (bronhijalna arterijska cirkulacija, plućna arterijska cirkulacija, i disajni putevi).

S druge strane, pacijenti bez ranije kardio - pulmonalne bolesti retko kada razviju infarkt pluća usled pretrpljene plućne tromboembolije. Elektrokardiografija, slično rendgenografiji, može ukazivati na EP, ali obično nije dijagnostična. Elektrokardiografske promene se nalaze kod do 87% pacijenata sa EP, i izraženije su kod onih sa odranije prisutnom kardio - pulmonalnom bolešću. Perfuziona scintigrafija pluća je postala najkorišćenija dijagnostička metoda za utvrđivanje EP. Izvodljiva je brzo i sa minimalnim rizikom po pacijenta. Angiografija pluća je još uvek najpouzdanije dijagnostičko sredstvo za utvrđivanje EP. Slično perfuzionoj scintigrafiji, najpouzdanija je ako se izvede neposredno po embolizaciji, a biva sve manje pouzdana sa protokom vremena, jer u plućnoj cirkulaciji brzo usledi tromboliza.

Ciljevi lečenja EP su potpora i održavanje života (u akutnoj fazi), zaustavljanje širenja tromboembolusa, pojačavanje (spontane ili indukovane) fibrinolize embolusa, i sprečavanje recidiva. Uz ranu dijagnozu i agresivno lečenje, većina pacijenata će preživeti EP, uz malu stopu recidiva. Težinu slike EP određuju veličina embolusa i bolesnikov kardio-pulmonalni status. Neki pacijenti tolerišu masivnu embolizaciju, dok oni sa narušenim kardio-pulmonalnim statusom loše podnose i male emboluse.

Primena kiseonika (preko maske ili nazalnog katetera) pomaže većini pacijenata, ali kod onih sa veoma izraženom hipoksijom može biti neophodna intubacija traheje i mehanička ventilacija. Hipotenzija, ili popuštanje srca, obično nalažu potrebu primene inotropnih agenasa i vazopresora.

Lečenje EP takođe obuhvata i antikoagulaciju, tromboliznu terapiju, kao i embolektomiju. Heparin je i dalje glavni farmakološki agens u lečenju EP. U odsustvu kontraindikacija, i.v. heparin bi trebalo primeniti čim se posumnja na EP i primenu nastaviti tokom sprovođenja dijagnostike. Intravenska primena heparina se nastavlja tokom 5-10 dana, ili duže (u prisustvu recidiva embolije, ili produžene aktivne tromboze u nogama ili karlici). Nakon akutne epizode, primenjuje se varfarin, tokom najmanje 3 meseca.

 Takođe se, u cilju smanjivanja učestalosti rekurentne embolije, propisuju elastične čarape i izbegavanje položaja koji izazivaju vensku stazu. Odgovarajuće i promptno lečenje EP je ujedno i adekvatno lečenje rezidualne tromboze (na izvoru embolusa). Mnogi pacijenti umiru od masivne EP zbog zatajivanja desne komore srca, usled naglog povećanja plućne vaskularne rezistencije (uzrokovane embolijom).

Trombolizna terapija ima teorijske prednosti u odnosu na heparin (koji deluje zaustavljanjem procesa tromboze i omogućavanjem nastupa spontane fibrinolize), budući da je u stanju da brzo lizira tromb, i time smanji plućnu hipertenziju i poveća minutni volumen srca.  Podaci ukazuju da trombolitici ubrzavaju lizu plućnih embolusa i mogli bi biti korisniji od heparina kod pacijenata sa masivnom EP. Stoga se trombolizna terapija preporučuje kod pacijenata sa masivnom EP, koja zahvata jedan ili više lobusa, kao i kod onih sa kardio-pulmonalnom insuficijencijom koji su u stanju šoka. Trombolizu bi trebalo primenjivati uz dodatak kompresivne terapije, da se smanji venostaza, i trebalo bi da bude praćena antikoagulacijom sa heparinom i varfarinom. Heparin ostaje lek izbora kod većine pacijenata, naročito kod onih sa EP bez narušavanja hemodinamike.

Embolektomija pluća (hirurško lečenje) je tradicionalno bila rezervisana za pacijente sa masivnom EP i srčanim kolapsom. Dijagnoza EP se pre operacije mora potvrditi angiografski. Operacioni Mt pulmonalne embolektomije je oko 50%. Retrospektivna analiza je navela mnoge istraživače da predlože tromboliznu terapiju kao inicijalni tretman, rezervišući embolektomiju za refraktarne slučajeve. Alternativa operacionoj embolektomiji je kateterom - usmerena sukciona embolektomija; istraživači su objavili Mt od 32% i stopu preživljavanja od 56% kod primene te tehnike, koja je izvodljiva u radiološkom odeljenju.