Pravilna primena antibiotika

Antibiotik nije antipiretik za pacijenta, niti sedativ za lekare.Pronalazak i primena antibiotika u lečenju infekcija predstavlja jedan od najvećih uspeha medicine dvadesetog veka. Ovo je jedina grupa lekova koja je produžila zivot ljudi na našoj planeti i pojedine fatalne bolesti učinila izlečivim.

U modernoj medicini, antibiotici su jedna od najvažnijih grupa lekova zbog velike efikasnosti u lečenju infekcija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i komplikovanih infekcija u bolnicama.
Međutim, preterano oduševljenje efektima antibiotske terapije dovelo je do njihove masovne i nekritične upotrebe, što je ubrzo stvorilo ozbiljan problem koji svakim danom postaje sve veći-otpornost i neosetljivost mikroorganizama na njihovo dejstvo.

Antibiotici spadaju u najčešće propisivane i korišćene  lekove. Analize potrošnje antibiotika ukazuju na njihovu neracionalnu primenu. Najmanje 30% hospitalizovanih bolesnika prima jedan ili više antibiotika, što iznosi 15-30 % troškova zdravstvene zaštite. Poseban problem predstavlja neracionalna profilaktička upotreba ovih lekova, kao i farmakoterapijski neopravdane kombinacije dva ili više antibiotika istovremeno, što ovom problemu potencira značaj. Nedostatak materijalnih sredstava sve više pojačava zahteve za racionalnom terapijom koji su originalno potekli iz znatno bogatijih sredina.

Velika efikasnost, dostupnost i zadovoljavajuća podnošljivost su omogućile  preširoku i nekritičnu upotrebu antibiotika. Najvažnije posledice njihove neracionalne primene su:

Primena antibiotika u velikim dozama i duže vremena može da dovede do promene normalne crevne flore,  pojave proliva, colpita, gljivičnih  i /ili  superinfekcija.

Faktori koji doprinose neadekvatnoj upotrebi antibiotika su brojni:

 

Suština racionalne primene antibiotika se sastoji u poznavanju i pridržavanju osnovnih principa optimalne terapije. Oni se pre svega ogledaju u pravilnom izboru antibiotika, adekvatnom doziranju prema individualnim karakteristikama bolesnika, odn. vrsti i težini infekcije. Izbor antibiotik odredjuje kako vrsta infekcije, odn. uzročnik tako i karakteristike  samog bolesnika. Stoga je veoma bitno da pacijenti ne pribegavaju samolečenju i samoinicijativnom izboru antibiotika.  Preduslovi za uspešnu antibiotsku terapiju su pored tačne dijagnoze, poznavanje bolesnika i  farmakoloških karakteristika lekova. Optimalna primena antibiotika podrazumeva predhodnu bakteriološku verifikaciju, ispitivanje senzitivnosti izolovane klice na lekove, na osnovu čega se bira efikasan antimikrobni lek najužeg spektra delovanja, sa najnižom toksičnošću, najpogodnijim načinom primene i najnižom cenom. Uvek kada postoji mogućnost treba uzeti uzorke za bakteriološku identifikaciju (bris, sputum, urin, gnoj, sekrete, ekskrete), kako bi se korigovala terapija ukoliko klinički odgovor nije zadovoljavajući. Značajnu ulogu u racionalnoj antibiotskoj terapiji ima odnos koristi i rizika, odnosno cene i efikasnosti antibiotika.    

Na našem medicinskom prostoru, terapijska i profilaktička primena antibiotika nije uvek na zadovoljavajućem nivou. Izbor antibiotika je često neadekvatan i baziran na individualnom, empirijskom pristupu, koji često ne prati terapijska saznanja svetske medicine i nauke.

Širom sveta, otpornost mikroorganizama na antibiotike se povećava, što se dešava i u našoj zemlji. Jedan od glavnih razloga za otpornost je pogrešna upotreba antibiotika. Kontrola izbora antibiotika, doziranja i duzine terapije je vazna da bi se izbeglo razvijanje otpornosti.

Problem samomedikacije  je jedan od glavnih uzroka nedakvatne upotrebe antibiotika i nastanka rezistencije. Posebno je važno pridržavati se doze, doznog intervala i dužine lečenja, kako bakterije ne bi stekle otpornost na dejstvo antibiotika. U slučaju da nakon 72h od započinjanja terapije nema poboljšanja (povišena temperatura, bolovi) treba je javiti lekaru.
Zbog brze i rastuće otpornosti bakterija, potreba za novim antibioticima je sve veća. Poslednjih decenija došlo je do razvoja moćnih, ali i skupih antibiotika, zbog čega problem farmakoekonomičnosti postaje sve aktuelniji. Učestalost bakterijske otpornosti na dostupne antibiotike dostigla je zabrinjavajuće razmere odražavajući  se na povećanje smrtnosti, posebno usled intrahospitalnih infekcija.

Rezistencija bakterija na više antibiotika nije retka pojava, tako da nije neobično da se nađu bakterije rezistentne na 10 i više antibiotika. Najveći broj tih bakterija je vezan za bolničke infekcije.

Ovakve zahteve, naravno ni jedan poznati lek za sada ne može da ispuni

S obzirom da je primena antibiotika veoma rasprostranjena i da gotovo nema čoveka u zapadnoj civilizaciji koji nije lečen ovim lekovima, poznavanje neželjenih reakcija AB ima veliki klinički značaj.

UZRAST je veoma važan za ispoljavanje neželjenih dejstava lekova. Posebno je osetljiv uzrast novorodjenčadi zbog nezrelosti enzimskog sistema jetre za metabolizam lekova, kao i nezrelosti bubrega za eliminaciju lekova. Sulfonamidi mogu da izazovu hiperbilirubinemiju, tetraciklini diskoloraciju zuba, a hinoloni mogu da izazovu oštećenje zglobnih hrskavica. Poseban problem predstavlja propisivanje novih antibiotika  zbog nepostojanja validnih dokaza o efikasnosti i bezbednosti ovih lekova u dečjem uzrastu, što nalaže poseban oprez i odmeravanje koristi i rizika prilikom primene. U poznim godinama pojedini organi, u različitom stepenu gube svoju normalnu aktivnost, zbog čega postoji povećana oto i nefrotoksičnost aminoglikozida i drugih AB kao i na hepatotoksičnost antituberkulotika i antigljivičnih lekova. Trudnoća je fiziološko stanje u kome je primena svih lekova delikatna zbog mogućeg delovanja na majku, plod, placentu, kontraktilnost uterusa i teratogenost. Zbog neetičnosti kliničkih ispitivanja u trudnoći, bezbedna primena naročito novih AB nije proverena, pa osim beta laktamskih antibiotika ostale lekove treba primenjivati veoma oprezno. Neke bolesti mogu da dovedu do neočekivanih reakcija na lekove. Npr. Infektivna mononukleoza može biti praćena rašom na ampicilin i amoksicilin, koji pogrešno može da se protumači kao alergija na lekove.

Antibiotici mogu dati značajne interakcije sa drugim lekovima ili hranom. Istovremena primena supstancija ili lekova koji sadrže Al, Ca, Fe, Mg može da smanji resorpciju nekih antibiotika i njihovu delotvornost. Istovremena primena antacida, preparata gvožđa, ali i hrane (mlečni proizvodi),  sa nekim antibioticima (tetraciklini, fluorohinoloni, neki penicilini) smanjuje njihovu efikasnost. Slično, primena laksativnih sredstava može smanjiti resorpciju antibiotika.  Primena nekih antibiotika može da utiče na dejstvo drugih lekova kada se istovremeno primenjuju. Većina antibiotika u toku duže, naročito neracionalne, primene menja normalnu crevnu floru pacijenata i tako smanjuje sintezu i resorpciju vitamina K, što za posledicu može da ima promenu koagulabilnosti krvi. Značajna je kombinacija makrolidnih antibiotika (eritromicin, klindamicin) i digoksina koja može dati ozbiljne kliničke i toksične manifestacije kod srčanih bolesnika. Primena antibiotika u velikim dozama i duže vremena može da dovede do promene normalne crevne flore. Istovremene primena polusintetskih penicilina (ampicilina) ili tetraciklina, sa oralnim kontraceptivnim sredstvima, može smanjiti kontraceptivni efekat i dovesti do neželjene trudnoće. Sulfonamidi (kotrimoksazol -BACTRIM) mogu kod dijabetičara koji uzimaju oralne antidijabetike ili oralne antkoagulanse, dovesti do pada nivoa šećera u krvi odn. krvarenja. Neke od kombinacija, mogu biti izuzetno opasne kao što je istovremena primena eritromicina i terfenadina (BRONALA), koja dovadi do opasnih aritmija ili kombinacija eritromicina sa oralnim antikoagulansima ili antidijabeticima .

U toku primene rifampicina, koji se smatra snažnim induktorom enzima, sa nekim antidepresivnim lekovima (nortriptilin) dolazi do njegove pojačane razgradnje i umanjenja antidepresivnog efekta. Ovaj problem kliničari obično rešavaju povećavanjem doze antidepresiva. Ovaj postupak, međutim, zbog navedenih razloga, zahteva vraćanje doze antidepresiva na prethodnu, dve nedelje po prekidu primene rifampicina. Osim ovoga rifampicin dovodi i do smanjenja aktivne koncentracije oralnih kontraceptiva, antikoagulanasa, nekih benzodiazepina i kalcijumskih antagonista.

Važno je istaći uticaj konzumiranja alkohola na metabolizam antibiotika. U slučaju akutnog pijanstva dolazi do izražene inhibicije enzimskog sistema jetre i smanjenja razgradnje antibiotika. Hronično unošenje alkoholnih pića (alkoholizam) dovodi do ubrzanog metabolizma antibiotika, na primer, doksiciklina i smanjenja njegove efikasnosti.
Najvažnija interakcija između antibiotika i alkohola je disulfiramska reakcija. Neki antibiotici (metronidazol, hloramfenikol, grizeofulvin), slično disulfiramu, dovode do ispoljavanja toksičnih efekata. Ova sposobnost disulfirama iskorišćena je u lečenju hroničnih alkoholičara. Potencijal antibiotika da izazovu disulfiramsku reakciju je različita, kao i posledice do kojih ona može da dovede. Simptomi koji se javljaju u toku konzumiranja alkohola za vreme antibiotske terapije mogu biti blagi (ketokonazol), umereni (cefalosporini, metronidazol) do izuzetno opasnih (grizeofulvin). Interesantno je da  antibiotici iste grupe nemaju podjednaku sklonost ka izazivanju ove reakcije, pa tako neki cefalosporini I I II generacije (cefaleksin, cefoksitin) i IV generacije (cefpirom)  ne stupaju u interakciju sa alkoholom. U svakom slučaju pacijentima treba savetovati da u toku antibiotske terapije ne konzumiraju alkoholna pića, čak ni u malim količinama.

Eliminacija litijuma preko bubrega je značajna smanjena, a  povećana  njegova toksičnost, kada se istovremeno primenjuju tetraciklini. Opasno je, takođe primenjivati zajedno sulfonamide sa metotreksatom, jer oni povećavaju njegovu toksičnost. Neki antibiotici mogu dovesti do oštećenja bubrežne funkcije. Zbog toga se savetuje izuzetna pažnja i obazrivost prilikom istovremene primene aninoglikozida (GENTAMICIN) sa nekim cefalosporinima, klindamicinom, ciklosporinom, a naročito sa diureticima Heleove petlje (Lasix,Yurinex) .