Laparoskopska operacija (Laparoskopija) žučne kese

Žučna kesa predstavlja deo žučnih puteva koji se nalazi ispod jetre, kruškolikog je izgleda i ima funkciju kao rezervoar žuči. Žuč predstavlja proizvod jetrinih ćelija (hepatocita) koja se putem žučnih kanala iz jetre delom uliva u tanko crevo, a delom „skladišti“ u žučnoj kesi. Po potrebi, žuč iz žučne kese  se kontrakcijom takodje uliva u tanko crevo. U fiziološkim uslovima sekrecija žuči je od 600 - 1000 ml na dan.

Glavni sastojci žuči:

Žuč, kao produkt  jetre, ima važnu ulogu u varenju hrane i resorpciji masti, belančevina i ugljenih hidrata.



Jedno od najčešćih oboljenja žučne kese  je prisustvo kamenaca u njoj, redje žučnim putevima, a operacija žučne kese danas predstavlja najčešću hiruršku proceduru u svetu (češću nego operacija kila ili slepog creva).
 
Mnogi faktori dovode do stvaranja kamenaca u žučnoj kesi:

Po sastavu kamenci mogu biti najčešće:

U velikom procentu prisustvo kamenaca u žučnoj kesi je bez simptoma (slučajno se otkrivaju na Eho pregledu).

Medjutim, kamenci vrlo često dovode do oboljenja žučne kese u smislu stvaranja akutne ili hronične upale.  Kod nekih pacijenata nakon ne lečenih upala kamenci mogu proći u glavni žučni vod (holedoh) i izazvati njegovo zapušavanje, što dovodi do retencije žuči i pojave „žutice“ (mehanički ikterus). Najredja, ali i najteža komplikacija kalkuloze žučne kese je pojava akutnog pankreatita, koji u velikom procentu može da postane hemoragijsko - nekrotički i da se završi i smrtnim ishodom. Ponekad se na ultrasonografskom pregledu otkrivaju tumorozne formacije na unutrašnjem delu - mukozi žučne kese. To su najčešće polipi koji mogu biti papilomi ili adenomi, redje fibromi ili lejomiomi.

Kamenci neće sami po sebi nestati. Simptomi  bolesti mogu se privremeno ukloniti upotrebom dijete i odredjenih lekova, ali će se oni ponovo javiti i to sa težom kliničkom slikom. Zato je hirurško odstranjivanje žučne kese najsigurnije i najkraće lečenje obolele žučne kese, bilo da se radi o akutnom ili hroničnom holecistitu sa ili bez kalkuloze ili se radi o polipima žučne kese.

Prva operacija žučne kese uradjena je u Berlinu 1882 godine. Od tada do danas operativna tehnika je usavršavana, ali je ideja ostala ista: “Žučnu kesu ne treba odstraniti zato što sadrži kamence, već zato što ih stvara“.

Danas u razvijenom svetu se preko 95% operacija žučne kese izvodi laparoskopskom tehnikom. Laparoskopska holecistektomija se umesto klasičnog operativnog reza od oko 15 - 20cm izvodi kroz 3 od 4 incizije promera 0.5 do 1 cm, bez presecanja  struktura prednjeg trbušnog zida. Postavljaju se na odredjena mesta na trbuhu trokari kroz koje se uvode kamera - teleskop i radni instrumenti. Za izvodjenje ove tehnološki zavisne procedure neophodno je posedovanje laparoskopske opreme koja se sastoji iz laparoskopskog stuba i laparoskopskih instumenata. Sastavni delovi stuba su monitor za operatera i asistenta, kamera, elektrohirurška jedinica, insuflator za gas sa bocom ili centralnim napajanjem, pumpa za irigaciju i insuflaciju, kao i stativ na kome su smešteni svi delovi laparoskopskog stuba. Laproskopski instrumenti su posebni instrumenti koji se razlikuju od običnih hirurških elemenata, jer su prilagodjeni dužinom i oblikom radu kroz trokare.

Operacija se izvodi tako što je pacijent u opštoj anesteziji u odgovarajućem položaju. Pacijentu se kroz pupak uvodi tanka igla (Veress), kroz koju se insuflira gas (najčešće CO2 ), koji može biti na odredjenoj temperaturi i vlažnosti. Gas u trbuhu ima zadatak da odigne prednji trbušni zid i na taj način stvori „radni prostor“,  neophodan za dalji hirurški rad. Nakon postizanja radnog pritiska od 12 - 14 mmHg, uvodi se trokar kroz koji se uvodi teleskop - laparoskop koji je spojen sa kamerom i monitorom i kojom prilikom se dobije slika unutrašnjih organa. Zatim se uvode i preostali  trokari kroz koje se postavljaju radni instrumenti, pomoću kojih hirurg oslobađa biliovaskularne elemente (arteriju i vod žučne kese), zatim se oni podvezuju - klipsuju i presecaju.

Najčešće se koriste odgovarajući titanijumski klipsevi koji mogu biti različitih veličina i čiji je zadatak slepo zatvaranje duktus cistikusa i arterije cistike. Nakon toga se žučna kesa skida iz svoje lože i kroz jedan od portova izvlači iz trbuha. Ponekd je potrebno da se kroz jedan od potrova postavi i abdominalni dren. Zatim se vrši desuflacija gasa, vađenje portova i šivenje incizija. Nakon toga se pacijent izvodi iz anestezije i tako se završava hirurška intervencija.

Nakon operacije pacijent nekoliko sati kasnije može da ustaje i da počne sa unosom tečnosti i lake hrane, a bolnicu napušta istog dana ili sutradan. Aktivnosti pacijenta zavise od toga kako se on oseća. Preporučuje se rana aktivacija i šetnja. Dan nakon operacije može da se skine zavoj i da se tušira. Kontrolni pregled se zakazuje za sedam dana.

Kod malog broja pacijenata (2 - 4%) ne može se završiti ova operacija do kraja zbog nemogućnosti vizueliziranja biliovaskularnih elemenata i struktura i nemogućnosti da se njima manipuliše. U ovom slučaju radi se takozvana konverzija - prelazak u otvorenu - klasičnu operaciju. Ovo nije komplikacija, već stvar hirurške procene da se bezbedno hiruška intervancija završi do kraja.

Značajno kraći period oporavka u odnosno na standardnu proceduru

Nakon laparoskopske operacije žične kese pacijent se vraća na posao nakon 7 dana, za razliku od klasične operacije, gde taj period iznosi 4 do 6 nedelja. Nakon laparoskopske operacije prisutni su minimalni postoperativni bolovi, brži je oporavak i estetski efekat je dominantan, jer nema 15 cm dugačkog ožiljka. Operativni rizik je manji nego kod klasičnog operativnog zahvata. Brojne studije su pokazale da je broj komplikacija izuzetno nizak, a i ako se jave komplikacije, one su lako rešive.

Zbog svega napred navedenog laparoskopska holecistektomija predstavlja „Zlatni standard“ u hiruškom tretmanu oboljenja žučne kese.