stetoskop.info Moje zdravlje

Ocenite članak:
121	(3.2 / 121)

Carski rez

Autor: ass dr Milan Stefanović

carski-rez

Carski rez je akušerska operacija kojom se kroz rezove na trbušnom zidu i donjem materičnom segmentu vrši ekstrakcija ploda u odmaklom stadijumu trudnoće i završava porođaj abdominalnim putem. Zbog svog značaja jedna je od najvažnijih operacija koja se izvodi u ginekologiji i akušerstvu. Poreklo termina carski rez je opskurno - pogrešno se dovodi u vezu sa Cezarom, a po svojoj etimologiji verovatno je latinskog porekla ( sectio = rezanje, caesareus = izrezan). U evropskoj medicini pominje se u XVI veku kada se operacija obavezno letalno završavala po ženu, XIX vek predstavlja prekretnicu zbog uvođenja principa asepse, a današnje modifikacije i principi rada zasnovani su na iskustvima iz XX veka.

Učestalost

Carski rez je jedna od deset najčešćih velikih operacija, sa osetnom razlikom u incidenciji između pojedinih regiona u svetu i između pojedinih bolničkih institucija. Faktori koji najviše doprinose učestalosti ove operacije su : distocije (neadekvatna materična aktivnost), prethodni carski rez, karlični stav ploda, fetalni distres (patnja), intrauterini zastoj rasta ploda, prenesena trudnoća, višeplodna trudnoća, kasni paritet, smanjena upotreba vakuuma i forcepsa, veća informisanost itd. Učestanost danas iznosi 10-25 % - na našoj klinici oko 14%.

Indikacije

Tradicionalna podela podrazumeva:

apsolutne indikacije
relativne indikacije
proširene indikacije

Apsolutne: Apsolutno sužena karlica, anomalije i genitalna oboljenja koja čine prepreku rađanju, poprečni položaj ploda, centralna placenta previa, preteča ruptura uterusa, teški slučajevi prevremenog odlubljivanja normalno usađene placente, teška preeklampsija-eklampsija, prethodni CR učinjen klasičnim medijalnim rezom, vulvovaginalni herpes.

Relativne: Feto-pelvična disproporcija, placenta previa lateralis, osteomalatična karlica, preeklampsija, intrauterini zastoj ploda, akutni fetalni distres, diabetes mellitus, blizanačka trudnoća sa nepovoljnim položajima ploda, primarna inercija uterusa, distonija, konizacija.

Proširene: Prevremeno odlubljivanje posteljice (manja povrsina), karlična prezentacija, defleksione prezentacije ploda i anomalije rotacije, ispadanje pupčanika, vasa praevia i velamentozna insercija pupčanika (na ovojima), ožiljak na materici, ankiloza karličnih zglobova, malformacije ploda, genito-urinarne fistule, rekto-vaginalne fistule, varikoziteti genitalija, izraženi šiljati kondilomi, psihoze, izvesne srčane bolesti, ablacija retine, tbc larinksa, hipertireoza, starost prvorotke preko 35 godina, infertilitet u anamnezi, raniji intrapartalni gubici itd. Može se reći kratko da je indikacija za CR: Distres (patnja) ploda, distres majke, prethodni CR i karlična prezentacija.

Kontraindikacije

Glavna kontraindikacija mogla bi biti nepostojanje indikacije koja bi bila prihvatljiva. U našoj zemlji CR se ne vrši na osnovu želje pacijentkinje niti ekipe koja vodi porođaj (razlozi komfora) vec na osnovu MEDICINSKI OPRAVDANE INDIKACIJE.

Operativna tehnika

Rez na trbuhu može biti:

medijalni (središnji)
paramedijalni
suprapubični (poprečni iznad simfize)

Medijalni rez je tehnički najlakši, može se produžiti i omogućava dobru preglednost trbušne duplje i brzu ekstrakciju ploda. Estetski je manje prihvatljiv i danas se koristi samo iz nužde (hitna stanja ili posebne indikacije).
Niski poprečni rez ( po Pfannenstielu) pravi se popreko na 2 cm iznad simfize. Kozmetička prednost ovog reza je očigledna tako da se većina CR-ova radi po ovom rezu Rez na materici može biti korporalni- klasični, istmiko-cervikalni, ekstraperitonealni. U našoj zemlji radi se horizontalni istmikocervikalni rez po Dorfleru.

Komplikacije

CR nije bezopasna operacija, ali je maternalni i fetalni morbiditet (oboljevanje) i mortalitet (smrtnost) mali. Po literaturi smatra se prihvatljivim maternalni mortalitet 1-2 / 1000 žena a najčešći uzroci smrti su: nezadovoljavajuća preoperativna priprema, pogrešna hirurška tehnika, komplikacije anestezije, krvavljenje, sepsa, peritonitis, plućna embolija, popuštanje srca, greške u određivanju krvnih grupa, neadekvatna antibiotska terapija itd. Vodeći uzroci smrti su: plućna embolija, kardiopulmonarni arest (zastoj), krvavljenje i sepsa. Postoperativne rane i kasne komplikacije su: krvavljenje, sepsa, ileus, oštećenje bubrega, trombophlebitis, urinarna infekcija, anemija, subinvolucija materice, endomyometritis, peritonitis, infekcija rane, popuštanje reza na uterusu (sava), mastitis, stres-ulkus, endometrioza na rezu i td. U sledećoj trudnoći češća je pojava placente praevie, popuštanje ožiljka na materici i ponovni CR i infertilitet. Najčešće komplikacije su: puerperalna sepsa, infekcija urinarnog trakta i infekcija rane.

Trudnoća posle CR-a

Trudnoća posle CR-a ima svoje specifičnosti. Ranije se savetavolo da pauza posle prve trudnoće završene CR-om bude tri godine, a danas je stav da je dovoljno 18 meseci. Postoje neki rizici koji prate ovakvu trudnoću : placenta praevia (posteljica koja prednjači) 15 puta je češća u ovim trudnoćama a u dva od tri slučaja se očekuje i placenta acreta (urasla).

Vaginalni porđjaj posle CR-a

Ranije važeće pravilo : jednom CR uvek CR više nije aktuelno. Činjenica je da ponovni CR čini više od jedne trećine svih CR-ova, a da će vaginalnim putem posle prethodnog CR-a roditi 18-44% žena ukoliko im se dopusti probni porođaj. Institucija konsultacije i lične odluke pacijenta o načinu završavanja porođaja nakon prethodnog CR-a ne postoji tako da odluku donosi ordinirajući lekar nezavisno od želje pacijenta. Podaci iz literature favorizuju vaginalni porođaj nakon CR-a , ali je zbog retkih ne veoma teških komplikacija koje prate ovakve porođaje jedini etički ispravan princip poštovanje svakog individualnog slučaja.

Zaključak

Do 50% pacijentkinja sa prethodnim CR može se uspešno poroditi vaginalnim putem. Zahvaljujući napretku perinatalne medicine, hirurgije, anestezije, transfuziologije i naravno farmaceutske industrije CR je danas bezbedan zahvat. Operacija je za majku i dete izuzetno korisna ako su indikacije pravilno postavljene. Sumnjive indikacije nisu od koristi pacijentkinji.