Sistemski eritemski lupus

Sistemski eritemski lupus predstavlja autoimunu bolest čije su glavne odlike zahvaćenost više organskih sistema, prisustvo mnogobrojnih autoantitela, od kojih neka učestvuju u imunološkom oštećenju tkiva. Iako ova bolest može zahvatiti mnoge organe, najčešće su napdnuti koža, bubrezi, zglobovi, hematopoezno tkivo, centralni nervni sistem.

Istraživanja pokazuju da prosečno 1 od 2000 osoba oboli od lupusa. Sistemski eritemski lupus je primarno bolest mladih žena, a starosna dob u kojoj najčešće obolevaju je između 15. i 40. godine života. Žene čak 6 -10 puta češće obolevaju u odnosu na muškarce.

Dosadašnja istraživanja nisu mogla u potpunosti da otkriju koji je uzrok nastanka ove bolesti, ali se lekari slažu u jednom, a to je da je za nastanak lupusa odgovorno udruženo dejstvo više faktora. Sve njih možemo podeliti u dve grupe: egzogene (spoljašne) i endogene (unutrašnje). Među spoljašnim činiocima najšečće se apostrofira dejstvo infektivnih agenasa, dok kod unutrašnjih faktora najzapaženiju ulogu igraju genetska predispozicija i hormonski status. Takođe, dejstvo ultravioletnih zraka podstiče i pogoršava kožne manifestacije bolesti.

Sistemski eritemski lupus (Lupus erythematosus systemicus) je bolest čija klinička slika izuzetno varira. Početak bolesti je praćen nespecifičnim simptomima, povišenom temperaturom i malaksalošću, bolovima u zglobovima i mišićima, promenama na koži, anemijom i smanjenjem broja belih krvnih zrnaca. Obično bolest zahvata samo jedan organ da bi se kasnije javile i druge kliničke manifestacije. Klinički tok olakšava prisustvo specifičnih antitela još na početku bolesti, tako da je moguće na vreme započeti lečenje. Zglobno - mišićni simptomi se javljaju kod većine bolesnika i obično se ispoljavaju bolom u zglobu (artralgija) ili u obliku prolaznog artritisa velikih zglobova. Kožne promene se sreću kod 80% bolesnika i manifestuju se kao eritem obraza ( u obliku leptira) i kao eritemska ili makulopapulozna ospa koja zahvata šire površine kože izložene suncu.

Razni oblici kožnog vaskulitisa javljaju se u oko 20% pacijenata. Ranice na sluzokoži usta i nosa su tipične za akutni tok bolesti. Suvi ili eksudativni pleuritis su najčešća plućna manifestacija bolesti. Ovo oboljenje zahvata i srce dovodeći u najvećem broju slučajeva do perikarditisa. Kod oko polovine bolesnika prisutne su i bubrežne promene koje mogu dovesti i do hronične bubrežne insuficijencije. Autoimuni proces kod lupusa može oštetiti i nervne strukture, tako da kod pojedinih pacijenata može doći do napada epilepsije ili psihoza. Hematološki poremećaji su, takođe, vrlo učestali i karakterišu se prisustvom anemija i smanjenjem broja leukocita. Oštećenje endotela u okviru vaskulitisa indukuje nastanak tromboza malih krvnih sudova.

Osnovu za postavljanje dijagnoze predstavlja bogata i karakteristična  klinička slika, a pouzdan način predstavlja i prisustvo specifičnih antitela u krvi bolesnika. Pri postavljanju dijagnoze, potrebno je obratiti pažnju na mlade pacijentkinje koje imaju povišenu telesnu temperaturu. Ipak po najnovijem kriterijumu za dijagnostikovanje bolesti, neophodno je da su prisutna najmanje četri vrlo jasna simptoma iz već opisane kliničke slike.

Savremene metode lečenja uključuju:

• nefarmakološko lečenje
• farmakološke mere
• i druge standardne tretmane

Standardni terapijski protokoli za  pojedine entitete sistemskog lupusa uključuju  glikokortikoide kao prvi terapijski pristup, zatim rano uvođenje ciklofosfamida kao i uvođenje standardnih citotoksičnih lekova. Primarni cilj u lečenjeu jeste postizanje remisije i bolje kontrole bolesti kao i sprečavanje pogoršanja uz izbegavanje neželjenih dejstava lekova.  Novi eksperimentalni terapijski agensi se fokusiraju na moćniju i selektivniju imunosupresiju, povečanju efikasnosti terapijskih agenasa i smanjenju njihove štetnosti.
Terapijske opcije u lečenju su:

• konvencionalni imunosupresivni lekovi
• precizno definisan režim lečenja
• terapijska superiornost velikih pulseva ciklofosfamida (1g/m²) (1/6) 3/2g. U indikaciji i održavanju remisije DPLN u odnosu na GK ili GK+AZA
• Kombinacija pulsnog MP i pulsnog ciklofosfamida - zlatni standard za lečenje PLN ali i drugi teških manifestacija sistemskog lupusa eritematodesa (lupus CNS, teški hematološki oblici bolesti)

Modifikacija protokola:

• Doza (MP i CyA)
• Interval između pulseva
• Ukupan broj pulseva u fazi indukcije, remisije i u fazi održavanja efekta
• Cilj izmene protokola - optimalni efekat najmanja neželjena dejstva
• Neželjena dejstva ISL-15% SLE sa LN rezistentno, 30-45% razvija ozbiljne neželjene efekte (insuf. gonada, prevremena menopauza, hemor. cistitis, Ca bešike i maligne hemopatije)

Drugi lekovi i postupci u lečenju sistemskog lupusa:

• Manje toksična, specifičnija imunosupresija:
• Mikofenolat mofetil (MMF)
• Fludarabin – HLL-
• Kladribin – citotoksični ag. selektivni za Ly, analozi purinskih nukleozida
• Leflunomid, Ciklosporin, Takrolimus - nefrotoksičnost
• Monoklonska antitela (anti CD 40L ili CTL A4 - Ig) - protrombotička dejstva
• Bindarit
• Imunoablacija sa autologom transplantacijom matične ćelije hematopoeze

Važna profilaktička mera je i izbegavanje izlaganju ultravioletnim zracima i primena zaštitnih krema u toku sunčanih dana. Trudnoća je dozvoljena kod bolesnica, ako je bolest u mirnom periodu, ali naravno uz stalni nadzor lekara.

Prognoza bolesti zavisi od lokalizacije oštećenja i pravovremenog lečenja. Dobro poznavanje bolesti i pravilan terapijski pristup dovode do znatnog produženja životnog veka i kvaliteta života bolesnika. Preko 70% bolesnika živi duže od 10 godina. Najčešći uzroci koji dovode do smrti bolesnika su: bubrežna insuficijencija, infekcije, neke manifestacije lupusa centralnog nervnog sistema, naročito cerebrovaskularna krvarenja.