Ocenite članak:
  • 108
(3.85 / 108)

Reumatoidni artritis


Autor: Prof. dr Dušan Stefanović, VMA Beograd   

reumatoidni-artritis

Reumatoidni artritis je hronično zapaljensko reumatsko oboljenje koje pre svega zahvata zglobove ali ne retko i unutrašnje organe, nervni sistem i kožu. Spada u grupu  tzv. sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Zapaljenje počinje u  sinovijalnoj membrani -  opni koja oblaže unutrašnjost zgloba i koja obezebeđuje ishranu zglobne hrskavice i stvaranje zglobne tečnosti. Kao posledica dolazi do stvaranja panusa – umnoženog tkiva zapaljene sinovijske membrane koje ima zloćudne osobine. Naime panus "razjeda" zglobnu hrskavicu, zglobne okrajke kostiju,  ali i sve ostale strukture zgloba. To se manifestuje bolovima, ukočenošću, deformacijama i poremećajem funkcije zahvaćenih zglobova.

Koliko se često reumatoidni artritis javlja?

To je široko rasprostranjena bolest, a prisutna je u skoro svakog stotog stanovnika na zemaljskoj kugli. Češće se javlja u žena a naročito u periodu između četvrte i šeste decenije života.

Koji su uzroci nastanka ove bolesti?

Uzrok bolesti je još uvek nepoznat. Pretpostavlja se da kod genetski predisponirane jedinke pod uticajem faktora spoljne sredine najverovatnije nekih bakterija ili virusa dolazi do pojave bolesti. 

Kada govorimo o ulozi naslednog faktora treba istaći sklonost oboljevanju osoba sa specifičnim genskim obeležjima kao što je šifra HLA DR 4 (određeno mesto na mapi gena). Naučna otkrića na ovom polju su se  umnožavala pa je logično  nastala i  atraktivna ideja o mogućoj genskoj terapiji ove bolesti. Takođe,  utvrđeno je i da ukoliko je bolest prisutna u jednog blizanca postoji 30% verovatnoće da će se kroz koju godinu ispoljiti i u drugog.

Osim toga, značajna uloga u nastanku bolesti se pripisuje i infekciji (bakterijama ili virusima).

Kada smo pomenuli važnost hormonalnih faktora, odnosno češće oboljevanje žena, postoji i povecan rizik za ispoljavanje ovog oboljenja u prva tri meseca posle porođaja.

Kako dolazi do zapaljenja zglobova?

Pretpostavlja se da u zglobu, odnosno u sinovijalnoj membrani dolazi do reakcije između stranog agensa - antigena /deo neke bakterije ili virusa/ i najznačajnije ćelije imunološkog sistema jedinke T limfocita. U sadejstvu sa drugim imunološki aktivnim ćelijama /makrofagi i fibroblasti/ dolazi do stvaranja supstancija koje omogućuju njihovu dalju komunikaciju a istovremeno i započinju proces zapaljenja. One se nazivaju citokini, a među njima su najznačajniji TNF alfa i interleukin 1.

Oni i brojni drugi faktori podstiču zapaljenje, širenje i stvaranje novih krvnih sudova, otok tkiva, lokalno nagomilavanju ćelija, što sve zajedno, kao krajnji ishod ima stvaranje tzv. granulacionog tkiva - panusa i trajno oštećenje zgloba.

Sa boljim poznavanjem mehanizama oštećenja tkiva u reumatoidnom artritisu  počela su i ispitivanja  tzv. bioloških lekova, kojima bi se moglo delovati na najvažnije ćelije i procese zapaljenja u terapijske svrhe.

Šta je odlika početka bolesti?

Tipično, reumatoidni artritis počinje podmuklo, sa sporim razvojem simptoma i znakova, što može trajati nedeljama pa i mesecima. Najčešće prve tegobe koju osete oboleli su jutarnja ukočenost jednog ili više zglobova, praćeni bolom prilikom pokreta. Broj zahvaćenih zglobova je  različit, ali je obično veći od pet. U početku broj zahvaćenih zglobova može biti i manji, ali se kasnije umnožava.

Koji su zglobovi najčešće zahvaćeni?

Kao po pravilu  mali zglobovi šaka i stopala. Nešto ređe laktovi, kolena i skočni zglobovi, a još ređe ramena i kukovi. Veoma je bitno da je zahvatanje zglobova simetrično.



Jutarnja ukočenost, koja traje duže od 1h, predstavlja možda i najznačajniju odliku bolesti koja reumatoidni artritis razlikuje od drugih zapaljenskih reumatskih bolesti..

Mogu biti prisutni i opšti simptomi zapaljenske bolesti: gubitak apetita, telesno propadanje i povišena telesna temperatura.

Karakteristične deformacije zglobova u reumatoidnom artritisu

  • ulnarna  devijacija prstiju šaka
  • protruzija glave ulne, znak dirke klavira - zglobovi ručja
  • deformacije prstiju šaka, po tipu rupice za dugme i labudovog vrata


Šema zahvaćenosti zglobova u reumatoidnom artritisu

Da zavirimo u ordinaciju lekara ...

Objektivni pregled

Nakon što ste lekaru objasnili tegobe, objektivnim pregledom će lekar posebnu pažnju obratiti na znake zapaljenja zglobova - artritisa. Od pet klasičnih znakova zapaljenja najčešće se registruju otok zgloba i poremećaj funkcije što je uz prisutan bol sasvim dovoljno za dijagnozu artritisa. Naročito značajan podatak je postojanje simetričnog artritisa – odnosno postojanja artritisa na istim zglobovima npr. obe ruke ili oba kolena. Znaci artritisa mogu postojati na sitnim zglobovima šaka, ručja, lakatnim zglobovima, kolenima, člancima... Bol pri pasivnim pokretima zgloba, smatramo mogućim znakom zapaljenja u zglobu. U uznapredovaloj bolesti mogu se naći deformiteti i ograničenja pokreta zgloba.

Vanzglobne manifestacije

Iako su zglobovi uvek u fokusu pregleda, treba reći da brojni drugi organski sistemi takođe mogu biti zahvaćeni. Ove manifestacije javljaju se uglavnom kod seropozitivnih (bolesnika sa reumatodnim faktorom), češće u muškaraca.

Najčešće vanzglobne manifestacije su sledeće:

  • Reumatoidni čvorići, kao najkarakterističnija manifestacija javlja se u oko 20-30% obolelih. Najčešće se javljaju na ekstenzornim stranama ruku i laktova.
  • Kardiopulmonalne tegobe, moguća je zahvaćenost plućne maramice, fibroza pluća, a simptomi mogu oponašati razne druge plućne bolesti.
  • Očne manifestacije, zahvaćena je rožnjača i konjuktiva oka – keratokonjuktivitis, bolesnik može imati osećaj suvoće očiju, uz bol i crvenilo zahvaćenog oka.    
  • Od brojnih drugih navodimo i moguće neurološke tegobe, uvećanje slezine uz smanjenje broja leukocita (Felty - jev sindrom), što može biti praćeno brojnim infektivnim komplikacijama.
  • Oko 10-15% bolesnika razvije tzv. Sekundarni Sjogrenov sindrom, češće kod osoba ženskog pola, koji karakteriše hronično zapaljenje pljuvačnih i suznih žlezda. Ovo rezultira poremećenom sekrecijom pljuvačke i suza. Moguća je suvoća i iritacija gotovo svih sluzokoža.

Radiografski  znaci reumatoidnog artritisa

  • Smanjenje koštane gustine zglobnih okrajaka kostiju, tzv. jukstaartikularna osteoporoza, rani znak RA
  • Otok okolozglobnog mekog tkiva
  • Pojava koštanih cista i uzura (defekata  kostiju)
  • Potpuno srašćivanje zglobnih površina - afunkcija zgloba (ankiloza)

Kakva je prognoza i tok bolesti?

Tok RA često nije lako predvideti. Na osnovu praćenja kliničkih, laboratorijskih i radioloških karakteristika bolesti zapaženo je sledeće:
  • određeni stepen invaliditeta, unutar 10 godina od početka bolesti, prisutan je u oko dve trećine obolelih.
  •  prosečna dužina života je kod obolelih muškaraca kraća za oko 7 godina u odnosu na zdrave, dok je kod žena  očekivano skraćenje dužine života 3 godine.
  • u velikim studijama, koje su obuhvatile više od 5000 obolelih u četiri centra, pokazano je da je mortalitet ovih bolesnika gotovo dva puta veći od populacije zdravih osoba
  • naročito su ugroženi bolesnici sa izraženijim znacima bolesti, vanzglobnim manifestacijama, manjim funkcionalnim kapacitetom, nižim sociekonomskim statusom i lošijom edukacijom.

Kakve su mogućnosti za izlečenje reumatoidnog artritisa?

Danas nažalost još uvek nikakve. S obzirom da još uvek ne znamo uzrok bolesti ne postoji ni terapija koja bi ovaj uzrok otklonila. Međutim mnogo više napretka je postignuto na polju poznavanja razvoja bolesti pa nije ni čudo što nam iz tih saznanja potiču i najveća dostignuća u terapiji reumatoidnog artritisa danas. Cilj lekara reumatologa u lečenju ovih bolesnika jeste da im omogući što komforniji život, uz maksimalno smanjenje bola, smanjenje stepena deformiteta zglobova, odnosno sprečavanje ili smanjenje stepena invaliditeta obolelih, i naravno smanjenje smrtnosti.

U osnovi terapija se može podeliti na nefarmakološki deo koji obuhvata program dozirane fizičke aktivnosti, dijetu, redukciju stresa, dobro poznavanje sopstvene bolesti i farmakološku koja je bazirana na upotrebi lekova.  Postoje tri različite grupe lekova koji se uobičajeno koriste u terapiji reumatoidnog artritisa najčešće istovremeno zbog međusobnog potenciranja korisnih efekata. Tu je grupa dobro poznatih nesteroidnih antinflamatornih lekova, zatim glukokortikoidi, kao i posebna grupa lekova koji su u stanju da promene tok same bolesti, pa se nazivaju i bolest modifikujući lekovi.          

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

Najstariji lek iz ove grupe je svakako Aspirin, koji je ekonomičan i efikasan, ali i poznat po neželjenim efektima, pre svega na sluzokožu želuca. Iz tih razloga razvijene su nove klase ovih lekova, koji ne remete sintezu faktora zaštite sluznice želuca (prostaglandina), a i dalje imaju tražene efekte. Doza se individualno određuje, veća je ukoliko je i aktivnost bolesti izraženija, ali treba voditi  računa i o neželjenim efektima..

Glukokortikoidi

Ovi lekovi takođe deluju antizapaljenski, ali u stanju su i da modulišu stepen imunološkog odgovora. Osim sistemskog davanja, mogu se davati i lokalno u vidu injekcije u sam oboleli zglob. Zbog svog brzog dejstva, kao i smanjenja tegoba, mogu se koristiti kao tzv. terapija premoštavanja, dok drugi lekovi ne počnu da deluju, ali i kao kontinuirana terapija kod obolelih koji nemaju dobru kontrolu bolesti. I ovi lekovi ubrzo po uzimanju dovode do umanjenja subjektivnih tegoba.

Međutim, posebno treba naglasiti brojne neželjene efekte tokom hronične primene i malih doza kao odraz jatrogenog hiperkorticizma (uvećanje telesne težine, karakteristično nagomilavanje masnog tkiva u predelu vrata i lica, kao i trupa, ali ne i na ekstremitetima (Kušingoidni izgled), smanjenje koštane gustine, povećanje vrednosti krvnog pritiska). Stoga se zaista može reći da su glukokortikoidi u reumatoidnom artritisu "dobre sluge ali zli gospodari".  Iako se smatra da ovi lekovi ne utiču na tok bolesti, neke skorije studije ukazuju da bi u manjim dozama mogli imati i bolest modulirajuće efekte.


                                                              
Priprema za intraartikularna primenu leka - zglob ramena

Da li se zaista može uticati na tok reumatoidnog artritisa?

Lekovi iz grupe tzv. bolest modifikujućih imaju ogroman značaj  jer osim što ublažavaju simptome, mogu i značajno promeniti tok same bolesti, odnosno usporiti progresiju zglobnih promena. Pošto je sasvim jasno da zglobne promene  nastaju već rano u početku bolesti, danas insistiramo na ranoj i agresivnijoj terapiji lekovima iz ove grupe. Ukoliko nam klinički i radiografski kriterijumi govore u prilog aktivne bolesti, neodložno treba početi terapiju sa ovim lekovima.

Neki od lekova iz ove grupe su :
  • metotreksat
  • hlorokvin
  • sulfasalazin
  • soli zlata
  • citotoksični agensi - azatioprin, ciklofosfamid, ciklosporin A
  • leflunomid

Koji se od pomenutih lekova najčešće danas upotrebljava?

Svakako metotreksat. Ubraja se u tzv. lekove prve linije u lečenju RA, obzirom na relativno brz početak dejstva (4 - 6 nedelja), jednostavnu primenu (10 - 25mg jednom nedeljno uz 1 tbl Folne kiseline sutradan), relativnu pristupačnost i dobre rezultate lečenja. Ograničenja se odnose na bolesnike sa oštećenjem jetre, poremećajem funkcije bubrega, smanjenim brojem uobličenih elemenata krvi (obzirom na toksične efekte na koštan srž). Ozbiljni neželjeni efekti su retki, a pominju se plućna fibroza, oštećenje jetre, već pomuniti efekti na koštanu srž.

Veoma često metotreksat danas kombinujemo sa hlorokvinom, sulfasalazinom, ciklosporinom i leflunomidom.

Šta se podrazumeva pod pojmom biološke terapije reumatoidnog artritisa?    

Posebno treba napomenuti grupu bioloških lekova, koji su nastali razumevanjem procesa koji se dešavaju u samoj bolesti i koji imaju za cilj, da modifikuju dejstvo pojedinih biloških produkata (citokina), koji se oslobađaju tokom promenjenog imunološkog odgovora. Do sada je već sintetisan veći broj ovakvih lekova kao npr. inhibitori već pomenutog TNF-alfa ( etanercept, infliximab, ili adalimumab kao jedan od najnovijih predstavnika ove grupe) i interleukina 1(anakinra).

Postoje ozbiljna klinička ispitivanja koja su dokazala kliničko i radiografsko usporenje progresije bolesti kod ovako lečenih bolesnika. Neželjeni efekti bili su retki, a najčešći problemi su se odnosili na burne lokalne reakcije na mestu aplikacije leka, prilikom potkožne primene. Smatra se da ovakvi bolesnici moraju češće da se kontrolišu u smislu razvoja infekcija, obzirom na uzimanje lekova koji slabe  imunološki odgovor.

Nefarmakološko lečenje

Procedure fizikalne terapije su sastavni deo lečenja bolesnika sa reumatoidnim artritisom kako u aktivnoj tako i u fazi smirene bolesti - remisije. Primarni cilj je očuvanje funkcije zglobova u najvećem mogućem stepenu.

U okolnostima kada nepovratno dođe do oštećenja pre svega velikih tzv. nosećih zglobova kukova i kolena ortopedska hirurgija putem ugradnje veštačkih zglobova sve više omogućuje ovim bolesnicima kvalitetan život.


 Komentari: 4 | Pogledajte komentare | Pošaljite komentar Postavite pitanje lekaru