stetoskop.info Psihologija

Ocenite članak:
37	(3.27 / 37)

Kako izlečiti hroničan umor?

Autor: mr Igor Krnetić

kako-izlečiti-hroničan-umor

Sindrom hroničnog zamora (SHZ) je onesposobljavajući i kompleksan poremećaj za koji je karakteritičan izražen umor koji se ne smanjuje odmaranjem i koji se pojačava fizičkom i mentalnom aktivnošću, uz prisustvo različitih nespecifičnih simptoma. Osobe sa SHZ često funkcionišu na značajno nižem nivou od onog za koji su bili sposobni pre pojave bolesti.

Dijagnostika SHZ je specifična, a tretman kompleksan i zahteva individualiziran pristup. Preliminarna istraživanja sugerišu upotrebu bihejvioralno - kognitivne terapije (BKT) u tretmanu SHZ sa ciljem pomaganja pacijentima da nauče upravljati svojim aktivnostima, stresom i simptomima. U ovom tekstu prezentujemo model primene bihejvioralno - kognitivnih principa i tehnika u tretmanu SHZ koji smo razvili u Psihološkom savetovanju Krnetić (PSK; www.krnetic.com).

Definisanje simptoma

Za SHZ karakterističan je ekstreman zamor koji:

traje 6 ili više meseci
nije rezultat trenutnih napora
ne smanjuje se odmaranjem
uzrokuje značajnu redukciju dnevnih aktivnosti

Pored zamora karakteristično je 8 dodatnih simptoma:

slabljenje spsobnosti pamćenja i/ili koncentracije
osetljivo grlo
osetljivi limfni čvorovi
mišićna bol
bol u zglobovima bez otoka i crvenila
glavobolje nove vrste, obrazaca ili izraženosti
neokrepljujući san
zamor posle aktivnosti, koji traje više od 24 sata

Simptomi SHZ i njihove posledice mogu biti ozbiljni i onesposobljavajući jednako kao simptomi multiple skleroze, lupusa, reumatoidninog artritisa, urođene srčane mane i sličnih hroničnih stanja. Ozbiljnost simptoma varira od pacijenta do pacijenta, kao i tokom vremena kod istog pacijenta.

Uz to, kod 20% do 50% pacijenata sa SHZ prisutni su sledeći uobičajeni simptomi:

bol u stomaku
netolerancija alkohola
bol u grudnom košu
hronični kašalj
dijareja
vrtoglavica
suve oči ili usta
aritmija
bol u vilici
mučnina
jutarnja ukočenost
psihološki problemi (depresija, anksioznost, panični napadi)
osećaj nedostatak vazduha
kožne senzacije
mravinjanje
mršavljenje

Dijagnoza

Da bi bio dijagnostikovan SHZ, pacijent mora zadovoljiti dva kriterijuma:

Izražen hronični zamor koji traje 6 meseci ili duže, uz odsustvo drugih medicinskih stanja.

Istovremeno prisustvo 4 ili više simptoma:

slabljenje spsobnosti pamćenja i/ili koncentracije
osetljivo grlo
osetljive limfne čvorove
mišićnu bol
bol u zglobovima bez otoka i crvenila
glavobolje nove vrste, obrazaca ili izraženosti
neokrepljujući san
zamor posle aktivnosti, koji traje više od 24 sata

Simptomi moraju perzistirati ili se ponavljati tokom 6 ili više uzastopnih meseci i ne smeju postojati pre pojave SHZ.

Pri tome, ne postoje fizički znaci koji ukazuju na SHZ, niti postoje dijagnostički laboratorijski testovi za SHZ. Pacijetni koji pate od simptoma SHZ moraju biti pažljivo evaluirani pošto je mnoga medicinska stanja teško razlikovati od SHZ. Tako, na primer, istraživanja u SAD (Centers for Disease Control and Prevention; CDC; www.cdc.gov/cfs) ukazuju da je manje od 20% pacijenata sa SHZ dijagnostikovano.

Slična medicinska stanja

Opisana su brojna oboljenja sa sličnim spektrom simptoma:

fibromialgični sindrom
mialgični encefalomijelits
neurastenija
višestruka senzibilitacija na supstance
hronočna mononukleoza

Iako su primarni simptomi drugačiji, hronični zamor je često prisutan kod ovih stanja.

Druga stanja koja mogu prouzrokovati slične simptome. Brojna klinički definisana oboljenja mogu prouzrokovati zamor: hipotireoidizam, apneja u spavanju i narkolepsija, veliki depresivni poremećaj, hronična mononukleoza, bipolarni afektivni poremećaj, šizofrenija, poremećaji ishrane, karcinom, autoimune bolesti, hormonalni poremećaji, subakutne infekcije, gojaznost, zloupotreba alkohola ili narkotika, reakcije na medikamente. Dijagnoza bilo kojeg od navedenih stanja isključuje dijagnozu SHZ, osim ukoliko je dijagnostikovano stanje adekvatno tretirano, te više ne objašnjava zamor i druge simptome karakteristične za SHZ

Mogući uzroci

Uprkos istraživanjima uzroci su nepoznati. Dosadašnja istraživanja su se fokusirala na odvojene uloge imunološkog, endokrinog i nervnog sistema. Trenutno je u fokusu naučnih studija uloga njihove interakcije, kao i genetskih i sredinskih faktora. Takođe je važno napomenuti da SHZ nije uzrokovan depresijom. Naime, iako ove dve bolesti često koegzistiraju, mnogi pacijenti sa SHZ nemaju depresivni, niti bilo koji drugi psihijatrijski poremećaj.

Faktori rizika

Ljudi svih uzrasta, bez obzira na pol, etničku i socioekonomsku pripadnost mogu imati SHZ. Najčešće se javlja kod ljudi starosne dobi između 40 i 50 godina, kod žena 4 puta češće nego kod muškaraca. Iako se mnogo ređe javlja kod dece nego kod odraslih, SHZ se može razviti i kod dece, naročito u doba adolescencije.

Obuhvatan tretman

Ne postoji jedna terapija koja pomaže svim pacijentima sa SHZ. Pošto je uzrok nepoznat, tretman mora biti usmeren na smanjenje simptoma i poboljšavanje funkcionisanja. To pre svega podrazumeva promenu životnog stila uz medikamentoznu terapiju i pažljivo superviziranu fizikalnu terapiju sa vrlo umerenim pristupom. Iako doktori oklevaju da dijagnostikuju SHZ, tačna dijagnoza je veoma važna za planiranje, evaluaciju i ishod tremana, pošto je prema istraživanjima (CDC) kasna dijagnoza povezana sa slabijim ishodom tretmana, odnosno duže prisustvo bolesti pre dijagnoze implicira komplikovaniji razvoj bolesti.

Oporavak

SHZ zahvata svakog pojedinca različito. Neki ljudi ostaju vezani za kuću, dok se kod drugih stanje popravi do tačke da mogu nastaviti sa poslom i drugim aktivnostima (najčešće uz prisustvo simptoma). Prema različitim studijama, stepen oporavka iznosi od 8% do 63%, a medijana je 40% za follow-up istraživanja. Potpun oporavak je redak, jer u proseku kod 5% do 10% pacijenata dođe do totalnog oporavka.

Navedeno ukazuje da je dijagnostika SHZ specifična, a tretman kompleksan i zahteva individualiziran pristup.

Bihejvioralno-kognitivna terapija (BKT) ima značajnu ulogu za učenje pacijenata kako da se nose sa ovom bolešću i za razvijanje bihejvioralnih obrazaca i strategija za ublažavanje simptoma. Preliminarna istraživanja sugerišu upotrebu BKT u tretmanu SHZ s ciljem pomaganja pacijentima da nauče upravljati svojim aktivnostima, stresom i simptomima. Oblast upotrebe BKT u tretmanu SHZ se još uvijek istražuje, a ovdje prezentujemo model koji smo razvili u PSK.

Terapijska strategija ovog modela zahteva stvaranje dobrog radnog saveza i vrlo jasno i precizno postavljanje ciljeva i formulisanje problema. Tek nakon što su postignuti ovi preduslovi, prelazi se na razvijanje individualiziranog plana tretmana. Kad se pređe na učenje bihejvioralno-kognitivnih principa i tehnika, te kreiranje domaćih zadataka na osnovu njih, izuzetno važnu kariku našeg modela predstavlja upravljanje pacijentovom responzivnošću na primenu ovih principa i tehnika. Da bi to bilo moguće, ističemo važnost navedenih preduslova tretmana (dobar radni savez, jasno i precizno postavljeni ciljevi i formulisani problemi).

Bihejvioralne tehnike koje se upotrebljavaju su:

progresivna mišićna relaksacija (PMR)
self-management tehnike

PMR se ne upotrebljava u svrhu recipročnog inhibiranja određenih reakcija (sistematska desenzitizacija), već s ciljem učenja pacijenta opuštanju kroz primenu blagih fizikalnih vežbi.

Self-management tehnike su:

trening samoefikasnosti
trening samoinstrukcija
trening samokontrole

Teorijska postavka treninga samoefikasnosti jeste da je ponašanje određeno očekivanjem. U tretmanu SHZ, očekivanje je bitno jer se odnosi na cilj tretmana, koji je neizvestan. Zbog toga je potrebno kod pacijenta razviti očekivanje da ishod zavisi i od nepoznatih faktora, ali u isto vreme i očekivanje sopstvene efikasnosti u ponašanju (pridržavanje tretmana).

Cilj treninga samoefikasnosti je dvostruk:

korištenjem principa i tehnika koje je postavio Bandura razviti osjećaj samoefikasnosti (osećaj pacijenta da će umeti izvesti određena ponašanja koja zahteva tretman)
korištenjem principa i tehnika koje je postavio Elis razviti kod pacijenta bezuslovno prihvatanje sebe, koje se zasniva na proceni ličnih osobina i ponašanja, ali ne i globalne lične vrednosti na osnovu tih osobina i ponašanja

Suštinska bihejvioralna komponeta treninga samoefikasnosti je omogućavanje samostalnog izvođenja aktivnosti uz fiziološku komponentu pozitivnog emocionalnog stanja. Glavni rezultati su zdrava nada i bezuslovno prihvatanje sebe, a oni utiču na formiranje racionalnog očekivanja koje doprinosi nameri (pozitivna motivacija) da se počne i nastavlja sa primenom propisanog tretmana.

Ponašanje je ishod samoinstrukcija, predstavlja teorijsku postavku treninga samoinstrukcija koji se zasniva na principima i tehnikama koje je postavio Majhenbaum.

Sastoji se iz tri koraka:

osveštavanje disfunkcionalnih samoinstrukcija (npr. “Ne mogu ništa raditi, tako sam umoran.”)
traženje alternativnih samoinstrukcija (npr. “Umoran si, ali radi koliko možeš (ne preko toga!).”
probavanje i izbor najdjelotvornijih samoinstrukcija po principu učenja kroz pokušaje i pogreške.

Rezultat su kratke i jasne samoinstrukcije kojim pacijent u kritičnim momentima upravlja svojim ponašanjem preko pozitivne odluke da se primeni tretman.

Trening samokontrole zasniva se na Kanferovoj teorijskoj postavci da se ljudi samokontrolišuća bića (teorija samoregulacionih sistema).

Sastoji se iz tri koraka:

samoposmatranje (self-monitoring), odnosno nadgledanje kako se izvode naučena ponašanja
ocena ponašanja (npr. „Ovo je bilo dobro / korisno / pomažuće, a ono je bilo loše / nekorisno / odmažuće.“)
potkrepljivanje pozitivnog uz zanemarivanje negativnog ponašanja.

Treći korak je ključan i podrazumijeva učenje pacijenta aktivnom fokuiranju na pozitivno ponašanje i razmišljanje (umesto na negativno), hvaljivanju sebe (npr. “Bravo!” “Svaka čast!”) i nagrađivanju sebe (npr. šetnja, film, kupovina, restoran, masaža). Trening samokontrole ključan je za uspešno upravljanje pacijentovom responzivnošću na primenu ovih principa i tehnika (nadgledanje).

Kognitivne tehnike koje koristimo u našem modelu su sve naučno evaluirane tehnike, koje mogu biti upotrebljene za otklanjanje emocionalnih blokada koje se tiču SHZ, kroz identifikovanje disfunkcionalnih stavova, uverenja i kognitivnih procesa, te razvijanje funkcionalnih stavova, uverenja i normi, kao i efikasnih strategija za kontrolu disfunkcionalnih kognitivnih procesa (ruminiranja i brige).

Tu spadaju:

preuokviravanje (npr. „Moj organizam me upozorava, a ne sprečava)
kognitivna restrukturacija (npr. Elisova RE&KBT, Bekova KT, itd.)
kontrola disfunkcionalnih kognitivnih procesa (npr. stop-tehnika, distrakcija, Velsov ATT)
Elisova racionalno - emotivna imaginacija
racionalno donošenje odluka, itd.

Motivacija postignućem odnosi se na motivisanje pacijenta anticipiranjem pozitivnih efekata uspješno obavljenom i pozitivnim emocijama potkrepljenom aktivnošću. Naime, suprotno zdravorazumskom uverenju da prvo dolazi do javljanja motivacije za određenu aktivnost, a zatim do izvođenja te aktivnosti (npr. „Počeću sa tretmanom čim mi se javi motivacija.“), prema modelu motivacije postignućem potrebno je prvo započeti aktivnost, a postignuće zatim dovodi do povećanja motivacije za tu aktivnost (npr. „Primeniću propisani tretman, pa ako mi bude bolje, naravno da ću nastaviti.“). Za primenu ovog modela motivacije razvijene su tehnike koje se zasnivaju na imaginaciji postignuća.

Naučne evaluacije trebale bi da provere efikasnost ovog modela primene bihejvioralno - kognitivnih principa i tehnika u tretmanu SHZ. Takođe, verujemo da se ovaj model može primenjivati za psihološki tretman bilo kojeg sindroma ili problema koji je na bilo koji način povezan sa smanjenom pozitivnom motivacijom (namera) ili ne pridržavanjem medicinskih tretmana, preporuka i saveta, ali i sa ne pridržavanjem bilo kojih dugoročno korisnih pristupa, preporuka i saveta u bilo kojoj oblasti života (ponašanje).

Mr Igor Krnetić
Filozofski fakultet u Banjoj Luci
Psihološko savjetovanje Krnetić