Ocenite članak:
  • 185
(4.53 / 185)

Diskus hernija


diskus-hernija

Autor: Prof. dr Željko Kojadinović

Kičmeni stub omogućava uspravni hod čoveka. On se sastoji od 33-35 pršljenova (koštani elementi) izmedju kojih se nalaze diskovi koji funkcionišu kao amortizeri. Spolja se na kičmeni stub pripajaju mišići koji omogućavaju različite pokrete. Unutar kičmenog stuba postoji kanal u kome se nalaze kičmena moždina i počeci (koreni) kičmenih živaca koji oživčavaju telo. Postoje 3 dela kičmenog stuba: vratni (cervikalni), grudni (torakalni) i slabinsko-krstačni (lumbosakralni).

Anatomija-kičme 
Slika: Anatomija kičmenog stuba- A-vratni segment, B-grudni segment, C-slabinsko-krstačni segment

Vratna kičma

Bolesti vratnog dela kičmenog stuba su mnogobrojne i uglavnom počinju različitim bolnim sindromima. Najčešće je prisutan bol u vratu sa ili bez širenja u glavu, rame i ruku (cervikalni sindrom-syndroma cervicale, cervicocephalicum, sy cervicobrachiale). Kod uznapredovale bolesti, a nekad  i od samog početka, mogu se javiti znaci oštećenja kičmene moždine i/ili početaka (korena) nerava (mijelopatije i radikulopatije). One se manifestuju slabošću, utrnulošću, peckanjem i/ili nespretnošću u predelu ruku i nogu. Često postoji i osećaj vrtoglavice i nestabilnosti, naročito pri nekim pokretima u vratu.

Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen kod specijaliste (neurohirurga, neurologa ili fizijatra) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najčešća dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kičme u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje živaca i mišića; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kičmene moždine i živaca; snimak obolelog dela kičme kompjuterizvanom tomografijom (CT kičme) ili češće magnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostičke metode.

Broj dijagnoza koje se ovim metodama mogu ustanoviti je velik. Neke dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr sy cervicale- bol u vratu); neke na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke na uzrok tegoba (npr. diskus hernija, Protrusio disci,...). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija). Naprimer degeneracija i naprezanje diska dovode do protruzije dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren živca i oštećuje ga (radiculopathia). Ovo se kod pacijenta manfestuje bolom u vratu i ruci (cervicobrachialgia).

Razlozi pomenutih bolova mogu biti različiti, a često su i udruženi. Na početku bolesti  dominira tzv. miofascijalni bolovi (obično kao bol u vratu ili duž kičmenog stuba). On nastaje zbog upale i grča u brojnim mekim tkivima npr. u mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura. Povezan je sa: nepravilnim držanjem; traumama; slabim mišićima koji drže posturu (duboki mišići oko kičme, mišići ledja, vrata i trbuha,...); stalnim opterećenjem kičme (prekomerna telesna težina, opterećenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, tokom sportskih aktivnosti,...). Takodje bolest može početi i okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobe vezane za kičmeni stub su česte u bolestima koje napadaju veći broj organa npr. sistemske  autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duže vreme dovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira bolesti kičmenog stuba (bubrezi, materica, jajnici,...). Gorenavedene bolesti se obično neurohirurški ne leče i redje izazivaju neurološka oštećenja.

Ukoliko hronična bol dugo traje on može postati bolest za sebe. U tim slučajevima, i kada se izleči uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumači različitim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kičmenog stuba, korenu živca,  čak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je važno da se, poštopoto, spreči da značajan bol neprekidno traje  duže od 3-6 meseci.

U nerohirurgiji je važno ustanoviti 3 tipa procesa na kičmi koja se mogu lečiti hirurški. To su:  a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (kičmenu moždinu ili korene živaca); b- nestabilnost delova kičmenog stuba i c-  drugi, hirurši rešiv, uzrok bola.
 
Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degeneracije unutar kičmenog stuba (diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,...). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,...  Ove promene najčešće, pored bolova, izazivaju i neka neurološka oštećenja.

Degenerativne promene mogu zahvatiti diskove. U njima tokom godina dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska (Disk manje otporan na ponavljana opterećenja se može naslediti). Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, a bogatiji je vodom i perifernog prstena koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije središnji deo gubi vodu, periferni prsten puca i  dešava se slučaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kičmi može da glasi: hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, kičmena kila,… U kliničkom smislu ovo može da odgovara dijagnozama:  Radiculopathia, Radiculomyelopathia, Sy cervicobrachiale, …

Vratni-disk
Slika: prikazuje poprečni presek vratnog pršljena i diska. Disk je degenerisan i njegov centralni deo je delom «iscureo» unazad kroz pukotinu perifernog prstena. Taj deo diska vrši pritisak na korene živaca i kičmenu mošdinu (žuto obojeni). To može dovesti do radiculomyelopathia-e i poremećaje u osećaju dodira i u snazi mišića u sva 4 ekstremiteta.

Degeneracija-vratne-kicme
Slika prikazuje profilni presek vratnog dela kičme i diskus herniju na dva nivoa koje  vrše pritisak na kičmenu moždinu. Disk je napred, a kičmena moždina je iza njega.

MR-vratne-kicme
Slika prikazuju profilni snimak vratne kičme magnetnom rezonancom. Crvenim je označen  disk izmedju 6. i 7. vratnog pršljena koji je iscurio i vrši pritisak na kičmenu moždinu.
 
Degeneracija pršljenova dovodi do koštanog suženja kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suženje izazivaju najčešće različiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo vežu su spondiloza- spondylosis, sponilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).

Spinalni-kanal 
Slika prikazuje poprečni presek grudnog pršljena. Levo se vidi kičmeni kanal normalne širine, a desno je kanal sužen koštanim izraštajima (označni strelicama)
 
Stenoza je češća u vratnom delu kičme, a diskus hernija u slabinskom delu kičme. Grudna kičma je redje zahvaćena ovim procesima.
Lečenje može biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj lečenja je da se deo koji vrši pritisak na nervnu strukturu odmakne od nje. Kod vratne kičme, kao i kod slabinske, glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu - diskus hernija, "operacija ili ne"?

Kod vratne kičme, ukoliko dominira rast koštanih izraštaja (osteofita), najčešće se radi odstranjenje kompletnog diska i ovih izraštaja operacijom od napred. Umesto odstranjenog diska  ubacuje se transplantat karlične kosti, veštački materijali (npr kejdž, cage,...) ili proteza.

Vrat-prednji-pristup
Slika: Rezom na prednjem delu vrata (dužine oko 4 cm) se pristupa prednjem delu kičme. Odstrani se disk. Umesto njega se postavi zamena i rana se ušije tako da se, posle par meseci, rez ne primećuje.

Graft 
Slika: Umetanje koštanog grafta (transplantata sa kosti karlice) umesto odstranjenog diska. Nakon ovoga mogu se uraditi stabilizacija pločicom i šrafovima koji se uvrnu u tela pršljenova.

Ro-vratne-kicme 
Slika: Rentgenski snimak vratne kičme posle operacije diska- Odstranjeni diskovi zamenjeni disk protezama.

Ukoliko u predelu vrata postoji samo diskus hernija može se raditi operacija od nazad slično kao u slabinskoj kičmi. (laminectomia, interhemilaminectomia, laminoplastica,...)

Laminektomija 
Slika: Uklanjanje lamine (zadnjeg dela pršljena) sa pršljenova C4,C5 i C6. (laminectomia)

B Kičmena nestabilnost je najčešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Nestabilnost se dijagnostikuje rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odlučujemo da li nestabilnost da lečimo operativno i kojom metodom.

Nestabilnost-nakon-preloma 
Slika: Nestabilnost vratne kičme nakon reloma pršljena C5

Stabiliyacija 
Slika: Crtež prikazje stabilizacija vratne kičme od napred. Šrafovi su postavljeni u tela pršljenova i spojenim pločicom.

Stabiliyacija-vrata 
Slika: Rentgenski snimak prikazje stabilizaciju vratne kičme od napred. Šrafovi su postavljeni u tela pršljenova i spojenim pločicom.

Stabiliyacija-vrata 
Slika: Rentgenski snimak prikazuje stabilizaciju vratne kičme od napred i od nazad.
 
U dobro odabranim slučajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva. Ukoliko se na vreme operiše značajno se popravljaju i oštećenja živaca i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost).

Operativno lečenje dovodi do stabilizacije kičme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i udruženih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, kao što je u uvodnom delu pomenuto. To su npr: miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena živca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacje ostaju faktori rizika: prekomerna telesna težina, slabost mišića koji stabilizuju kičmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno držanje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima.

Sa druge strane oštećeni nervi i kičmena moždina, se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati.

Zaostali bol se često uspešno može lečiti i hirurški. O tome više piše u poglavlju sajta o hirurškom lečenju bola.

Operativno lečenje kičme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lečenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obično terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protiv grča mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu različitih lekova. Ovi lekovi su skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a često nije ni dokazan (različiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...).

Metode fizikalog lečenja su brojne, a izdvajamo značaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio značaj poslednjeg često se ustanove koje se bave lečenjem bolova u kičmi nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaža i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ove alternativne metode lečenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Važno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i stručan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode lečenja. Pacijentima često nije jasno da i ove metode imaju kontraindikacije i štetne efekte.

Slabinska kičma

Bolesti lumboskralnog dela kičmenog stoba su mnogobrojne i uglavnom počinju kao bol u krstima koji se može širiti u nogu (syndroma lumbale, lumboischialgia, išijas). Kod uznapredovale bolesti, a nekad  i od samog početka, mogu se javiti znaci oštećenja početaka  nerava (korena nerva- radikulopatije). One se manifestuju slabošću i utrnulošću nogu. Ako se javi utrnulost ona je najčešće lokalizovana na stopalu. (Pacijentu trne unutrašnja ili spoljašnja strana stopala.) On takodje otežano hoda na prstima ili petama jednog ili oba stopala.

Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen specijalisti (neurohirurg, neurolog ili fizijatar) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najčešća dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kičme u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje živaca i mišića; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kičmene moždine i živaca; snimak obolelog dela kičme kompjuterizovanom tomografijom (CT kičme) ili češće magnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostičke metode.

Broj dijagnoza, koje se ovim metodama mogu ustanoviti, je velik. Neke dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr lumbago, lumbalni sindrom- bol u slabinsko-krstačnom delu kičme); neke na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke na uzrok tegoba (npr. Protrusio disci). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija). Naprimer degeneracija i naprezanje diska dovode do protruzije dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren živca i oštećuje ga (radiculopathia). Ovo se kod pacijenta manfestuje bolom u nozi (išijalgija)

Razlozi pomenutih bolova mogu biti različiti, a često su i udruženi. Na početku bolesti dominira tzv. miofascijalni bolovi. On nastaje zbog upale i grča u brojnim mekim tkivima npr. mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura. Povezan je sa nepravilnim držanjem, traumama, slabim mišićima koji drže posturu. (duboki mišići oko kičme, mišići ledja i trbuha,...), stalnim opterećenjem kičme (prekomerna telesna težina, opterećenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, tokom sportskih aktivnosti,...). Takodje bolest može početi i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobe vezane za kičmeni stub su česte u bolestima koje napadaju veći broj organa npr. sistemske  autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duže vreme dovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira bolesti kičmenog stuba (bubrezi, materica, jajnici,...). Gorenavedene bolesti se obično neurohirurški ne leče.

Ukoliko hronični bol dugo traje on može postati bolest za sebe. U tim slučajevima, i kada se izleči uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumači različitim trajnim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kičmenog stuba, korenu živca,  čak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je važno da se, poštopoto, spreči da značajan bol neprekidno traje  duže od 3-6 meseci.

U neurohirurgiji je važno ustanoviti 3 tipa procesa na kičmi koji se mogu lečiti hirurški. To su:  a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (korene živaca - jedan ili više njih); b- nestabilnost delova kičmenog stuba i c-  drugi, hirurši rešiv, uzrok bola.
 
A Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degeneracije unutar kičmenog stuba (degeneracije diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,...). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,...

Degenerativne promene u srednjim životnim godinama zahvataju najčešće diskove. U njima tokom godina dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska (Disk manje otporan na ponavljana opterećenja se može naslediti). Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, te je bogatiji vodom i perifernog prstena koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije središnji deo gubi vodu, periferni prsten puca i  dešava se slučaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kičmi može da glasi: protruzija diska, hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, kičmena kila, … Prema vodećim simptomima, ovo može da odgovara sledećim dijagnozama: Lumoischialgia, Radiculopathia, Sy caudae equinae,…

Poprečni-presek
Slika prikazuje poprečne preseke 2 lumbalna diska. Levo je zdrav disk bez promena u centralnom (žuto obojenom) delu diska. Desno postoji odvajanje centralnog dela diska i njegov prolazak kroz pukotinu perifernog prstena. Deo diska koji je «iscurio» unazad vrši pritisak na korene živaca (rozo obojeni). To dovodi do lumboišijalgije i poremećaja u osećaju dodira, te često do slabosti mišića u delu noge koga taj koren živca inerviše (oživčava).

Profil 
Slika prikazuje profilni presek grudnog dela kičme i napredovanje diskus hernije koja sve više vrši pritisak na kičmenu moždinu. Disk je napred, a kičmena moždina je iza njega.

MR  MR
Slike prikazuju snimak lumbosakralne kičme magnetnom rezonancom - levo je profilni, a desno poprečni presek. Crvenim strelicama je označen  deo diska koji je iscurio i vrši pritisak na korene nerava.
 
Degeneracija pršljenova podrazumeva koštano suženje kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suženje izazivaju najčešće različiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo vežu su spondiloza- spondylosis, sponilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).

Poprečni-presek
Slika prikazuje poprečni presek grudnog pršljena. Levo se vidi kičmeni kanal normalne širine, a desno je kanal sužen koštanim izraštajima označnim strelicama.
 
Stenoza je češća u vratnom delu kičme, a diskus hernija u lumbalnom delu kičme. Grudna kičma je redje zahvaćena ovim procesima.
Tegobe, kod stenoze slabinskog dela kičmenog kanala, se u početku javljaju tokom dužeg, pa sve kraćeg hoda. One se javljaju u formi bola, utrnulosti i/ili slabosti koji nastaju nakon pešačenja odredjene distance i prestaju kada pacijent stane ili sedne. Zovu se neurogene intermitentne klaudikacije (Claudicatio neurogenes intermitens). Rezultat su pritiska na korene živaca koji je naročito jak prilikom hoda. Moraju se razlikovati od klaudikacija (bolova pri hodu) koji nastaju zbog suženja arterija nogu.

Lečenje može biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj lečenja je da se deo, koji vrši pritisak na nervnu strukturu, odmakne od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, "operacija ili ne"?

U slučaju slabinske diskus hernije operacija je indikovana samo u 10% slučajeva. Ona se izvodi ukoliko se na snimku dokaže diskus hernija, a postoji veće neurološko oštećenje ili su bolovi dugotrajni i ne prolaze na fizikalni tretman (već nakon 6 nedelja, pogotovo ako je disk velik i nema više prostora u spinalnom kanalu za odmicanje diska od korena nerva). Najhitnije stanje je u slučaju pojave utrnulosti, bolova i slabosti u obe noge, uz smetnje mokrenja i stolice. To se zove sindrom kaude ekvine (syndroma caudae equinae) i zahteva hitnu operaciju unutar 48 časova. Operacija diskus hernije podrazumeva uklanjanje dela diska koji je ispao i delova diska koji mogu ispasti (središnji degenerisani deo diska). Postoje različite tehnike operacije. Operacija se vrši preko kožnog reza na sredini ledja dužine oko 3 cm. Nema presecanja mišića niti odstranjenja većeg dela kosti pršljena. Operacija se radi u mikroskopskoj tehnici ili uz pomoć endoskopa.  Pored uklanjanja pritiska na koren živca mora se uraditi sve da se, minimalno invazivnom hirurškom tehnikom, spreči nastanak velikog ožiljka oko korena živca, kao i nestabilnosti pršljenova.

Pacijentu se savetuje da ustane tek sutra, posle operacije, uz pomoć fizioterapeuta. Fizioterapeut mu tada objašnjava načine ustajanja, saginjanja, leganja, vežbe... U neposrednom postoperativnom toku obično nestaje ili se značajno smanji bol u nozi, ali se često pojavi bol u predelu rane. On se može povećavati do 4. dana i rezultat je otoka tkiva na mestu operacije. Takodje se može javiti i kratkotrajan bol u nozi. Ovi bolovi nisu rezultat pritiska na nerve i uspešno se leče analgeticima. Pacijent ostaje u bolnici obično 4 dana. Devetog dana se skidaju konci i počinje se sa fizikalnim lečenjem na odeljenju za fizikalnu medicinu ili u nekoj od banja.

Prodiranje-instrumenta-hvatalice 
Slika: Prodiranje instrumenta hvatalice, sa ili bez odstranjenja dela zadnjeg zida kičmenog kanala, da bi se ušlo u kanal i odstranio deo diska koji vrši pritisak na koren živca.
 
Postoje i druge metode perkutanog  rešavanja diskus hernije (ubodom kroz kožu, bez njenog reza). One su retko indikovane i to kod lakših slučajeva. Za sada je  posle njih često indikovano ponovno operisanje klasičnim metodama.

Zamene diska veštačkim su mnogo redje nego u vratnoj kičmi. Indikacije za ove intervencije su kontroverzne, a dugotrajni rezultati još nisu poznati.

U slučaju postojanja stenoze mora se ukloniti veći deo zadnjeg zida kičmenog kanala operacijom koja se zove laminektomija (laminectomia ili laminoplastica).

B Kičmena nestabilnost je najčešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ukoliko je neka od ovih tegoba prisutna mora se dijagnostikovati tip nestabilnosti rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odlučujemo da li nestabilnost da lečimo operativno i kojom metodom.

Lumbalni-pršljenovi
Slika prikazuje nestabilnost koja se manifestuje klizanjem poslednjeg lumbalnog pršljena prema napred. Ovaj tip nestabilnosti se zove spondilolisteza. Ukoliko izaziva tegobe indikovana je stabilizacija kao na sledećoj slici.

Stabiliyacija 
Slika: Stabilizacija slabinskih pršljenova šrafovima koji se ušrafe u pršljenove, a spoje metalnim šipkama. Time se sprečava dalje pomeranje pršljenova, jedan u odnosu na drugi, a oni se mogu i vratiti u normalan položaj.
 
U dobro odabranim slučajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva. Ukoliko se na vreme operiše značajno se popravljaju i oštećenja živaca i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost).

Operativno lečenje dovodi do stabilizacije kičme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i udruženih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, kao što je u uvodnom delu pomenuto. To su npr: miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena živca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacje ostaju faktori rizika: prekomerna telesna težina, slabost mišića koji stabilizuju kičmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno držanje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima.

Sa druge strane oštećeni nervi i kičmena moždina, se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati.

Zaostali bol se često uspešno može lečiti i hirurški. O tome više piše u poglavlju sajta o hirurškom lečenju bola.

Operativno lečenje kičme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lečenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obično terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protiv grča mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu različitih lekova. Ovi lekovi su skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a često nije ni dokazan (različiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...).

Metode fizikalog lečenja su brojne, a izdvajamo značaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio značaj poslednjeg često se ustanove koje se bave lečenjem bolova u kičmi nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaža i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ove alternativne metode lečenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Važno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i stručan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode lečenja. Pacijentima često nije jasno da i ove metode imaju kontraindikacije i štetne efekte.

Ponovo javljanje diskus hernije se može desiti na istom  ili susednom nivou od ranije operisanog. Prilikom prve operacije hernijacije diska hirurg odstranjuje sve ono što je iscurelo iz prostora diska i ono što potencijalno može da iscuri, ostavljajući ono što izgleda zdravo. Niko ne može sprečiti dalje propadanje diska  i nove diskus hernije se javljaju u 10-15% slučajeva. Ne znači da je svaka lumboišijalgija recidiv (većina to nisu). Ukoliko neurohirurg posumnja na novu kompresiju korena živca on će indikovati MR snimak kičme, ali ovaj put pre i nakon davanja kontrasta u venu. Ukoliko se uradi snimanje bez kontrasta često nismo u mogućnosti da procenimo da li unutar ožiljka, od ranije operacije, postoji disk. Budući da je sada oko korena živca ožiljak od ranije operacije, potrebno je da iscure i manji komadi diska da bi izazvali tegobe. Ponovne operacije na ranije operisanom nivou su veoma specifične i treba da ih indikuje i obavlja neurohirurg kome je ova oblast bliska.

Dolenavedene primere nisam birao kao retke slučajeve u mojoj praksi, već svakodnevne slučajeve da bi bili ilustrativni za što veći broj pacijenata.

Prikazi slučajeva

Primer 1: Pacijentkinja starosti 50 godina koja je 8 meseci ranije imala lumboišijalgiju. Bol se delimično smanjio nakon 2 meseca. Unazad 6 meseci, i pored intenzivne fizikalne terapije u banjskim uslovima i mera terapije bola, bol se značajno ne smanjuje i ometa je u obavljanju i osnovnih funkcija. Pacijentkinja zbog njega ne može da se vrati na posao. Nakon operacije pacijentkinja je ustala to veče, bolovi su se značajno smanjili. Bila je na fizikalnoj terapiji 1 mesec i vratila se zatim na posao.

Diskus-hernija
Slika: strelica pokazuje diskus herniju koja vrši pritisak na korene živaca i uzrokuje bol kod pacijentkinje.
 
Primer 2 : Pacijentkinja, starosti 54 godine, je 2003. godine počela da oseća bolove u vratu i desnom ramenu. Bolovi su se posle nekoliko meseci spustili do desne ruke i ona je postala slabija. Nije imala preciznu šaku, jak stisak i stvari su joj ispadale. Uradjen joj je MR snimak vratne kičme koji je pokazao diskus herniju i spondilozu na nivou izmedju 5. i 6. vratnog pršljena. Ove promene su pritiskale korene nerava za šaku i dovodili do ovakvog stanja. Pacijentkinju sam tada operisao pristupom od napred. Odstranio sam joj disk i koštane izraštaje koji su pritiskali korene živaca. Pacijentkinja je ubrzo bila bez bolova, a snaga u šaci se popravljala nekoliko meseci. Sada, 5 godina nakon toga, pacijentkinja nema većih tegoba, a neurološki nalaz je uredan.

RTG-snimak 
Slika: RTG snimak vratne kičme pacijentkinje. Strelica prikazuje prednje i zadnje spondilotične promene (koštane izraštaje) 5. i 6. vratnog pršljena.

MR-snimak 
Slika: MR snimak vratne kičme pacijentkinje. Strelica prikazuje ispali deo diska koji vrši pritisak na nervne strukture.

 
Slika: MR snimak vratne kičme pacijentkinje. Strelica prikazuje ispali deo diska koji vrši pritisak na nervne strukture.

MR-snimak 
Slika: MR snimak 5 godina nakon operacije prikazuje da ne postoji nikakav pritisak na nervne strukture na operisanom nivou.

MR-snimak 
Slika: MR snimak 5 godina nakon operacije prikazuje da ne postoji nikakav pritisak na nervne strukture na operisanom nivou.

Pacijentkinja 
Slika: pacijentkinja 5 godina nakon operacije nema većih tegoba i urednog je neurološkog nalaza.

Autor - Prof. dr Željko Kojadinović - www.neurohirurgija.in.rs


 Komentari: 22 | Pogledajte komentare | Pošaljite komentar Postavite pitanje lekaru