IBD podcast EP 004: Dr Zoran Milenković, gastroenterolog

Dr Zoran Milenković je gastroenterolog iz Beograda. Govori o oplaniranju porodice, trudnoći porođaju kod osoba koje boloju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa.

Milica Milošević: Dobar dan i dobrodošli u podkast koji se bavi temom zapaljenskih bolesti creva, a u organizaciji Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme za zakazivanje pregleda u privatnoj praksi, i ja ću biti vaš domaćin. Naš današnji gost je dr Zoran Milenković. On je gastroenterolog, a sa njim pričamo o jednoj važnoj temi, a to je zasnivanje porodice, trudnoća, i uopšte osnaživanje ljudi koji boluju od IBD-ja da kreiraju potomstvo. Doktore, dobrodošli! Recite mi koja je uloga gastroenterologa u planiranju porodice, i uopšte motivisanju pacijenata koji boluju od IBD-ja da se na takav korak i odluče.

Dr Zoran Milenković: Pa prva uloga je pre svega dobro poznavanje ovih bolesti, njihovih osnovnih karakteristika, toka, eventualnih komplikacija i specifičnosti, a zatim i poznavanje činjenice da je danas jedna od najvažnijih tema u svakodnevnoj diskusiji sa IBD pacijentima upravo planiranje porodice i trudnoća. Podsetiću da se radi o hroničnim bolestima, kako kažemo - doživotnim bolestima koje se u gotovo polovini slučajeva dijagnostikuju u reproduktivnom dobu. Znači to su mladi ljudi. Najčešće se dijagnostikuje bolest između 20. i 50. godine života. Danas se još uvek srećemo sa činjenicom da je planiranje trudnoće i uopšte trudnoća u hroničnim bolestima težak zadatak. Što se tiče zapaljenskih bolesti creva možemo reći da je vođenje i lečenje ovih pacijenata ukoliko i dođe do trudnoće, praktično predstavlja jedan težak kompromis između činjenice da moguća aktivna bolest može imati nepovoljan uticaj na trudnoću, a takođe treba posmatrati i činjenicu da lekovi sa svojim mogućim neželjenim efektima mogu takođe imati na tako nešto uticaj. Međutim, na osnovu brojnih podataka, brojnih rezultata studija, koje smo sprovodili i u svetu i kod nas, a koje se odnose na trudnoću u zapaljenskim bolestima creva mi danas slobodno možemo reći da je nama jedan od glavnih zadataka upravo da motivišemo ove mlade žene i naše pacijentkinje da planiraju porodicu i trudnoću, jer možemo reći, bez obrzira na postojanje bolesti, ne treba im uskratiti pravo na materinstvo, i da ukoliko se ostvare uslovi koji su jasno definisani preporukama trudnoća se može odvijati i voditi kao i u opštoj populaciji.

Milica Milošević: Kako izgleda planiranje trudnoće. Pored Vas pretpostavljam da su i Vaše kolege iz nekih drugih oblasti uključeni u planiranje trudnoće. A kako zapravo izgleda praćenje trudnoće ako do nje dođe neplanski?

Dr Zoran Milenković: Naše pacijentkinje moraju pre svega biti dobro informisane o tome da mogu nesmetano da planiraju porodicu, odnosno trudnoću, bez obzira na postojanje njihove bolesti. Ono što je najvažnije u tom smislu njima sugerisati jeste podatak da je bolest potrebno uvesti u remisiju, takozvanu mirnu fazu. To je praktično prvi preduslov da bi mogli da planirano začeće i trudnoću. Samim tim, naše pacijentkinje moraju biti dobro upoznate sa činjenicom da terapiju koju inače koriste i da lekovi ne smeju biti prekidani ukoliko dođe do začeća i trudnoće, i da su oni praktično bezbedni, kako za samu pacijentkinju, tako i za plod, odnosno za novorođenče. U tom smislu, ukoliko u toj zajedničkoj diskusiji se ostvare takvi uslovi i ukoliko, naravno, postoji želja pacijentkinje da planira porodicu, nema nikakvih prepreka da se to planira u odnosu na, odnosno nema nikakve razlike u odnosu na opštu populaciju što se tiče planiranja porodice. Naravno, ukoliko dođe do začeća samo vođenje i tok trudnoće je potrebno da se prati od strane ginekologa, a naravno mi onda zauzimamo jedan da kažem timski pristup u kojem učestvuju i gastroenterolog, ginekolog akušer, eventualno i hirurg, ukoliko se radi o nekim komplikovanijim slučajevima zapaljenske bolesti creva.

Milica Milošević: Kako IBD utiče na fertilitet žena?

Dr Zoran Milenković: Što se tiče fertiliteta plodnosti, praktično fertilitet kod IBD pacijenata nije drugačiji u odnosu na opštu populaciju. Nekih, da kažemo po podacima, 13% pacijenata imaju  probleme sa plodnošću. U nekim specifičnim situacijama je plodnost pogoršana, ili je prisutna i neplodnost. To su obično situacije nakon operativnih zahvata. Na primer pacijenti sa ulceroznim kolitisom koji su imali teške oblike ove bolesti i koji su lečeni radikalnom hiruškom intervencijom, odstranjenjem debelog creva sa formiranjem tog rezervoara, pauča kako mi kažemo, od završnog dela tankog creva, mogu imati problem sa erektilnom funkcijom, ukoliko se radi o muškarcima. Kod žena mogu biti prisutne promene na jajnicima koje mogu dovesti do neplodnosti. A takođe prisutna je često i ejakulatorna disfunkcija. U nekim slučajevima plodnost može biti smanjena i zbog primene lekova. Tako recimo, nekad često primenjivan lek u zapaljenskim bolestima creva, sulfasalazin, može kod muškaraca dovesti do jednog, obično privremenog, pada u broju spermatozoida. Ali generalno posmatrano, fertilitet nije bitno ugrožen kod IBD pacijentaa. Što se tiče same seksualnosti - seksualnost može nekada biti problem, naročito kod pacijentkinja, ili kod pacijenata u situacijama kada je prisutna aktivna bolest. Sama priroda tegoba, praktično i taj poremećaj kvaliteta života, drastično menja i ono što mi zovemo body image, predstavu o sebi, a samim tim na neki način i sliku seksualnosti. Sa druge strane, u nekim situacijama, obično nakon operativnih lečenja, seksualnost kod ovih pacijenata može biti i povećana.

Milica Milošević:  Recite mi, obzirom da je ovo bitna tema, kako partner osobe koja boluje od zapaljenske bolesti creva može da podrži i pomogne svom partneru u periodu planiranja porodice, i kasnije kada dođe do trudnoće.

Dr Zoran Milenković: Pa, pretpostavljamo da partner ulaže već jedan napor u razumevanju ovih bolesti. Time on definiše i razumevanje za planiranje porodice i trudnoće. Znamo kakve su, već smo naveli ove bolesti. I ukoliko neko izabere da bude sa takvom osobom - on svakako prihvata nju u svakom smislu. Samim tim i planiranje trudnoće je samo još jedan pozitivan napor da se takvi problemi prevaziđu. I tu nema neke bitnije razlike u odnosu na opštu populaciju.

Milica Milošević: Recite mi, kako trudnoća utiče na bolest. Ili obrnuto, kako bolest utiče na samu trudnoću.

Dr Zoran Milenković: Ono što je najvažnije reći, kod IBD pacijenata postoji minimalan rizik za prevremene porođaje ili za manje telesne težine novorođene dece. To bi bio neki generalni stav o tome. Ali postoji međusobna interakcija između bolesti, aktivnosti bolesti i same trudnoće. Ono što je nama glavni stav u vođenju trudnoće jeste činjenica da je za začeće i trudnoću presudna optimalna kontrola bolesti. Znači rizik u trudnoći ne predstavljaju lekovi, već aktivna bolest. Tako da ako se ostvari taj prvi uslov, a mi to i našim pacijentkinjama sugerišemo, znači da se postigne remisija bolesti, da se ona uvede u tu, da kažem, mirnu fazu onda praktično nema nikakvih možemo reći problema. Ta trudnoća je onda praktično kao fiziološka. U preko 80% pacijentkinja, ukoliko je postignuta remisija bolesti i tada je došlo do začeća, trudnoća i taj post partalni period se odvija potpuno nesmetano. Znači bolest ostaje u mirnoj fazi. Ukoliko, pak, do začeća dođe u situaciji aktivne bolesti  čak kod više od polovine takvih pacijenata će se u toku trudnoće bolest održavati aktivnom, ali može i da se pogoršava. Kod Kronove bolesti, koja je uslovno rečeno teža zapaljenska bolest creva, u jednoj trećini slučajeva u trudnoći bolest se održava stabilno aktivnom,  u jednoj trećini se pogoršava, a samo u jednoj trećini praktično ta remisija bude održavana. Znači, opet ponavljam, najvažnije je da optimalna kontrola bolesti i održavanje remisije bitan preduslov za vođenje trudnoće.

Milica Milošević: Kada smo se pripremali za ovaj podcast rekli ste mi da želite da objasnite deo koji se tiče terapije za vreme trudnoće i da smatrate da je to jako važna tema kada govorimo o trudnoći u IBD-ju.

Dr Zoran Milenković: Naši pacijenti često imaju problem sa lekovima koje oni dobiju u lečenju ove bolesti. I nama je, između ostalog, jedan od glavnih zadataka da objasnimo o kakvoj se terapiji radi. Naravno, lekovi koji se koriste u lečenju zapaljenskih bolesti creva su lekovi koji su uglavnom imuno supresori. Znači lekovi koji kontrolišu i regulišu aktivnost imunog sistema smanjuju da tako kažem njegovu aktivnost, a posledično su samim tim to lekovi koji mogu dovoditi do brojnih neželjenih efekata. Tu se pre svega misli na kortikosteroide koji obično predstavljaju prvu terapijsku liniju; i kortikosteroidi su lekovi sa širokim spektrom neželjenih efekata, pogotovo ako se primenjuju u dugotrajnijem periodu. Sa druge strane imuno supresori neke više generacije kao što su Imuran, Azatioprin ili Metotreksat, su pak lekovi koji mogu davati i ozbiljnije neželjene efekte ali kod onih pacijenata koji ih dobro tolerišu praktično i ne predstavljaju neki problem. Biološka terapija koja se danas primenjuje kao najsuverenija medikamentozna terapija, kod nas još uvek takozvani anti tnf preparati, ili anti tnf antitela su takođe jaki imuno supresori i činjenica da kad pacijenti dobijaju ovu terapiju, kada iskuse neki od tih neželjenih efekata, oni svakako imaju i problem sa tim kako će tek u trudnoći to da izgleda i pre svega se njima nameće jedno glavno pitanje - da li će ti lekovi oštetiti plod, odnosno dete. Ono što je činjenica, da i pored svega ovoga o čemu sam govorio, jeste da je primena lekova u trudnoći potpuno možemo reći bezbedna. Poenta je da ona terapija koja je dovela bolest u mirnu fazu ona treba da se nastavi i kroz čitavu trudnoću. Jedina specifičnost koja se odnosi na ovaj podatak jeste primena upravo tih anti tnf agenasa. S obzirom da se radi o antitelima koja mogu da prolaze placentalni krvotok, negde od drugog trimestra trudnoće to i kreće da se dešava i samim tim i u krvotoku ploda su prisutna antitela. U jednom trenutku trudnoće ta koncentracija tih antitela će čak biti veća nego kod majke. I onda se u stvari postavlja pitanje da li novorođenče, odnosno još i plod, treba izlagati tako visokoj koncentraciji antitela i eventualnoj sklonosti ka infekciji odmah po rođenju. Zato je u današnjim preporukama prisutan podatak o eventualnom prekidu ove terapije negde od 20. do 22. nedelje trudnoće, upravo sa tim ciljem da se ta količina antitela u krvotoku ploda ne povećava. Međutim, s obzirom da se radi o pacijentkinjama koje obično imaju teže oblike bolesti, čim primaju biološku terapiju, danas je prisutan i stav da čitavu terapiju u čitavoj trudnoći uopšte ne treba prekidati jer mnogo je veća korist od toga da se trudnoća održava u mirnoj fazi, nego da dođemo u situaciju rizika da se bolest pogorša. Svakako prema podacima nisu dokumentovani neki ozbiljniji štetni efekti u smislu ozbiljnijih infekcija kod novorođenčadi. Čak ni kod majki koje su primale biološku terapiju u toku čitave trudnoće. Napomenuo bih da jedan jedini lek koji se primenjuje u lečenju zapaljenskih bolesti creva koji je kontraindikovan u trudnoći to je Metotreksat, embriotoksičan lek. To je lek koji izaziva medikamentozni abortus i pacijentkinje koje koriste Metotreksat praktično ne  mogu da iznesu i da planiraju trudnoću.

Milica Milošević: Da li se porođaj kod žena koje boluju od zapaljenskih bolesti creva u nečemu, odnosno priprema za sam porođaj i porođaj, razlikuju u nečemu u odnosu na porođaj zdrave žene.

Dr Zoran Milenković: Odluku o načinu porođaja donosi pre svega ginekolog, odnosno akušer, ali u saradnji sa gastroenterologom, i eventualno, već sam napomenuo hirurgom. Praktično u najvećem broju slučajeva IBD pacijentkinje se porađaju vaginalnim putem, znači normalnim načinom porođaja. To se odnosi i na bolesnice koje imaju nekomplikovane oblike Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa. Čak i bolesnice koje su ranije zbog odgovarajućih indikacija imale operativno lečenje i recimo formiranu stonu. Bolesnice koje imaju i trajnu fekalnu inkontinenciju takođe mogu nesmetanim vaginalnim putem da se porode. Drugi oblik porođaja, carskim rezom, je rezervisan za komplikovane oblike Kronove bolesti. Obično kod bolesnica koje imaju perianalne fistule, koje imaju zahvat rektuma. Takođe, carski rez se primenjuje kao način porođaja kod bolesnica koje su prethodno imale,već sam spomenuo, proktokolektomiju odnosno odstranjenje debelog creva sa formiranjem tog rezervoara od završnog dela tankog creva.

Milica Milošević: Pretpostavljam da je briga majke, buduće majke trudnice, koja boluje od zapaljenskih bolesti creva najveća za samo novorođenče i njegovo zdravlje nakon njegovog rođenja. Da li je taj strah opravdan, i pretpostavljam da ne žele da njihovo dete nasledi bolest i tako dalje. Šta treba da buduće majke znaju i čega da budu svesne?

Dr Zoran Milenković: Zapaljenske bolesti creva jesu nasledne u izvesnom procentu. Danas imamo podatak da će petina IBD pacijenata imati nekog od predaka ko je imao zapaljensku bolest creva. Prema podacima ukoliko jedan oboleo roditelj, tj ima zapaljensku bolest creva, taj rizik od nasleđivanja se u opštoj populaciji kreće od 2 do 13% više u odnosu na neku opštu populaciju. Sklonost  ka nasleđivanju je nešto veća kod Kronove bolesti, i skolnost ka nasleđivanju je značajno veća ukoliko su oba roditelja obolela. Ali generalno kada bismo posmatrali u odnosu na opštu populaciju tu nema nekih drastičnih razlika u odnosu na neke druge hronične bolesti. Što se tiče samih novorođenčadi kod majki koje boluju od zapaljenskih bolesti creva oni se normalno razvijaju. Nemaju nikakav povećani rizik zbog bolesti majke. Jedina specifičnost jeste upravo situacija kod majki koje su primale biološku terapiju. S obzirom da se antitela u krvotoku novorođenčadi zadržavaju nekih 6 meseci od rođenja, samo je bitna preporuka da se obrati pažnja na vakcinaciju. Znači ta deca ne smeju biti vakcinisana u prvih 6 meseci života živim vakcinama. Kod nas je to pre svega psž vakcina i druge eventualno žive vakcine. Ostale vakcine se nesmetano primenjuju.

Milica Milošević: A što se tiče dojenja, kakva je situacija?

Dr Zoran Milenković: Dojenje takođe ne utiče ni na aktivnost bolesti majke, niti ima podataka da je dojenje u tom smislu kompromitovano. Što se tiče terapije, većina lekova koji se primenjuju u lečenju i prelaze u mleko. Međutim to obično ne budu neke doze koje mogu biti toksične ili izazivati neželjene efekte kod novorođenčeta, tako da je dojenje  praktično bezbedno u svetlu terapije. Naravno, opet bih spomenui Metotreksat koji se ne primenjuje. Eventualno neki anitbiotici, a koji se inače često primenjuju u lečenju zapaljenskih bolesti creva, kao što je Metronidazol. Njega treba izbegavati u periodu dojenja. Biološka terapija je potpuno bezbedna u periodu dojenja.

Milica Milošević: Da li postoji kod nas, i ako možete da mi napravite paralelu sa svetom, neki vid registra svih žena koje su se porodile a upravo boluju od IBD-ja?

Dr Zoran Milenković: Sve ovo o čemu smo govorili je upravo bazirano na toj medicini zasnovanoj na dokazima. I nama je generalno za zapaljenske bolesti creva potrebno dokumentovanje podataka. Ne samo u odnosu na osnove bolesti, već i u odnosu na ove specifične situacije kao što je trudnoća. Jer mi da bismo doneli ove preporuke o kojima govorimo moramo imati jasan i odgovarajući broj podataka. Veliki registri, kao što je u Americi bio taj Piano registar ili u Francuskoj taj Sezane registar koji se odnosio na IBD pacijentkinje na imuno supresivnoj terapiji u trudnoći, su obuhvataku zaista više hiljada obolelih i veliki broj podataka. Nama je bitno da imamo uvid u konkretno našoj populaciji, našoj sredini, o tome koja je vrsta terapije primenjivana, u kom uzrastu je došlo do začeća, da li se radi o višestrukim trudnoćama, i kakvi su ishodi trudnoće u svetlu i primene terapije, i težine bolesti, eventualno komplikacija, prethodnih hiruških lečenja. Tako smo mi kao neku inicijativu formirali naš nacionalni registra u kom pratimo IBD trudnice. Doduše, još uvek ti podaci nisu obimni. Mi smo recimo pre dve godine probali da saberemo unazad podake naših IBD trudnica u Srbiji. Imali smo podatke o samo nekih osamdesetak trudnica, ali ono što je tu dobro jeste da nismo našli nijedan neželjeni efekat terapije niti neki ozbiljniji problem vezan za trudnoću i za novorođenčad.

Milica Milošević: Doktore, prvenstveno Vam čestitam i zahvaljujem se na odluci da se bavite IBD pacijentima na ovaj načn. Mislim da je to zaista dragoceno. I od strane udruženja imam takav feedback i hvala Vam što ste uključeni u sve aktivnosti. Ali, mimo toga, koje sve aktivnosti preuzimate Vi i kako svoje kolege i pacijente informišete upravo o ovoj temi ili drugoj temi koja je važna za IBD?

Dr Zoran Milenković: Saradnja Udruženja pacijenata i naše struke je aktivna i kontinuirana od samog početka, od samog osnivanja Udruženja. Ja uvek napominjem da je Udruženje pacijenata čak starije od našeg strukovnog udruženja za zapaljenske bolesti creva. I ta naša saradnja se praktično odvija kroz kontinuirane edukacije, predavanja, konsultacije. Naravno, mi smo uvek tu da pomognemo aktivnosti samog Udruženja pacijenata. Što se tiče konkretno teme trudnoće, moram napomenuti da je u svetlu obeležavanja svetskog dana zapaljenskih bolesti creva, to je upravo ovaj period, 19. maj, pre tri godine tema na svetskom nivou svetskog dana bila upravo trudnoća. Mi smo do sada u nekoliko navrata, i vezano za stručne krugove, vezano i za pacijente imali predavanja i edukacije vezane za temu trudnoće. A ono što najavljujem jeste sledeći korak, a to je upravo izdavanje brošure ze pacijente sa temom trudnoće u zapaljenskim bolestima creva.

Milica Milošević: Mnogo Vam hvala što ste danas bili moj gost i hvala Vam što ste govorili za ovaj podcast. Dragi gledoci, hvala vam puno što ste bili uz nas. Ukoliko budete imali bilo kakvih pitanja ili komentara molim Vas da iste ostavite u komentarima na ovaj video. Ovaj podkast omogućen je od stran UKUKS-a i Stetoskop.info medicinske platforme, uz pomoć mnogih prijatelja. Prijatan dan.