Hipnotici i sedativi

Nesanica je najčešći poremećaj spavanja. Ona podrazumeva teškoće usnivanja, prospavljivanja, slabog kvaliteta spavanja ili neadekvatnog trajanja spavanja i pored mogućnosti za spavanje. Nesanica se može javiti kao posledica stresa, izlaganja svetlosti ili neadekvatnim ritmom spavanja. Smenski rad i ostali faktori koji remete cirkardijalni ritam spavanja mogu povećati rizik nastanka poremećaja spavanja.

Farmakoterapija nesanice podrazumeva primenu hipnotika iz grupe benzodiazepina i ne-benzodiazepinsku terapiju. Primena benzodiazepina je započela 60-ih godina prošlog veka i u ovu grupu spadaju lekovi midazolam, nitrazepam, brotizolam, triazolam. Nedostaci ove grupe hipnotika su trajanje sedacije i u periodu posle buđenja, kao i mogućnost fizičke zavisnosti kod dugotrajne upotrebe. Druga grupa savremenijih hipnotika su ne-benzodiazepinski agonisti benzodiazepinskog receptora koji su se pojavili 80-ih i 90-ih godina kao što su zolpidem, ezopiklon, zaleplon i indiplon. Prednost ove grupe je što ne zazivaju jutarnju pospanost, amneziju (poremećaj pamćenja), ne remete strukturu procesa spavanja i imaju znatno manju mogućnost zloupotrebe i izazivanja zavisnosti. Treća grupa su agonisti melatonergičnih receptora kao što je ramelteon.

Hipnotici imaju depresorno dejstvo na CNS, dovode do snižavanja budnosti i otuda imaju umirujući psihološki efekat. Ovi lekovi u većim dozama imaju hipnotičko (uspavljujuće), a u preterano velikim mogu imati i štetno dejstvo.

Hipnotici skraćuju vreme ulaska u san i produžavaju vreme trajanja sna. Međutim, svi hipnotici menjaju fiziološki izgled sna jer skraćuju deo sna kada se mozak najviše odmara i kad se procesuiraju informacije prikupljene tokom dana - skraćuje se tzv. REM faza sna. Jasno je da hipnotici ne mogu biti, niti jesu ozbiljno rešenje problema nesanice, nego samo eventualno kratkoročno rešenje.

Svako nekritično i dugotrajno uzimanje hipnotika nije preporučljivo zbog velike verovatnoće razvoja zavisnosti i komplikovanja problema.

Nitrazepam je psihotropni lek, derivat benzodiazepina. Osnovni efekat je hipnotički, a poseduje i anksiolitička, antikonvulzivna i miorelaksantna svojstva. Svi efekti leka nastaju kao rezultat potenciranja aktivnosti gamaaminobuterne kiseline (GABA) u CNS-u.
Nakon oralne primene nitrazepam se dobro i brzo apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Maksimalne koncentracije u plazmi lek dostiže za oko 90 minuta. Većim delom (do 88%) lek se veže za proteine plazme. Kao lipofilna supstanca, nitrazepam vrlo dobro prodire u CNS. Lek prolazi placentnu barijeru i izlučuje se u majčino mleko. Metaboliše se u jetri, nakon čega se u formi neaktivnih metabolita izlučuje urinom, a manjim delom fecesom.

Indikacije su: nesanica (otežano uspavljivanje, često buđenje tokom noći i/ ili rano jutarnje buđenje koji su rezultat psihičke prenadraženosti, anksioznosti, briga, problema, konflikata, umora ili stresa); nesanica organski uzrokovana (kao dodatna terapija); epilepsija u dece (mioklonički napadi).
 
Primenjen u okviru preporučenog doziranja nitrazepam se veoma dobro podnosi. Lek može izazvati pospanost, dezorijentiranost, smetenost, slabost, glavobolju, vrtoglavicu, ataksiju i smetnje vida. Navedene nuspojave uglavnom su povezane sa dozom leka i najčešće se javljaju na početku terapije. Otežano gutanje, gubitak apetita, povećan intraokularni pritisak, porfirija, respiratorne smetnje i aspiraciona pneumonija su retke neželjene reakcije.

Midazolam je derivat imidazobenzodiazepina.Vezuje se za benzodiazepinske receptore u CNS-u i blokira reflekse koji idu preko retikularne formacije u produženoj moždini. Deluje sedativno, hipnotički, antikonvulzivno i muskulorelaksantno. Sa terapijskog stanovišta značajno je da sedativni i hipnotički efekti nastupaju brzo i traju relativno kratko.

Posle parenteralne primene može doći do anterogradne amnezije, dok je jutarnje buđenje posle medikacije bez mamurluka, što omogućava normalnu aktivnost.
Midazolam je stabilan u vodenom rastvoru, ima dobru lokalnu podnošljivost, a visoka liposolubilnost razlog je brzog prodora i početka delovanja u CNS.

Apsorpcija midazolama posle intramuskularne primene brza je i potpuna, a biološka iskoristljivost veća je od 90%. Više od 96% apsorbovane doze vezano je u cirkulaciji za proteine plazme. Midazolam se intenzivno metaboliše u jetri, u prvom redu u alfa-hidroksimidazolam. 60-70% apsorbovane doze izlučuje se preko bubrega u obliku konjugovanih produkata metaboličke razgradnje.

Indikacije su: svesna sedacija dece i odraslih pre dijagnostičkih ili terapijskih intervencija koje se sprovode sa ili bez lokalne anestezije, premedikacija dece i odraslih, uvođenje u anesteziju, održavanje anestezije, dugotrajna sedacija u jedinicama intenzivne nege, ataralgezija u dece.

Može se primenjivati intramuskularno, intravenski, rektalno i kao kontinuirana intravenska infuzija.

Pospanost, produžena sedacija, konfuzija, umor, glavobolja i ataksija mogu se javiti posle parenteralne primene midazolama. Moguća je, mada retko, pojava paradoksalnih reakcija (uznemirenost, hiperaktivnost, agresivnost, nevoljni pokreti itd.), a opisano je i nekoliko slučajeva konvulzija u prevremeno rođene dece i u novorođenčadi. Primena midazolama može, čak i u terapijskim dozama, izazvati fizičku zavisnost!

Posle produženog davanja u jedinicama intenzivne nege i naglog prekida terapije, može doći do razvoja apstinencijalnih simptoma, uključujući i konvulzije.

U određenog broja pacijenata opisana je i pojava mučnine, povraćanja, štucanja, suvoće usta i opstipacije. U retkim slučajevima, tokom intravenske primene, može doći do respiratorne depresije, prestanka disanja i/ili srčanog rada. Mogućnost da se ispolje navedeni neželjeni efekti veća je u starijih osoba i u bolesnika sa respiratornom ili srčanom insuficijencijom, posebno pri neadekvatnoj brzini ubrizgavanja ili primeni visokih doza. Iz tih razloga, midazolam treba primenjivati intravenski samo ukoliko postoje uslovi za reanimaciju.

Zolpidem tartrat je relativno nov hipnotik koji hemijski pripada imidizopiridinima.
Kao i benzodijazepini deluje pospešujući dejstvo GABA-e međutim za razliku od njih, zolpidem deluje selektivno samo na omega receptore, radi čega je lišen miorelaksantnog efekta.

Zolpidem se odlikuje brzim nastupom dejstva. Hrana usporava njegovu apsorpciju. Radi svog kratkog poluživota (oko 2 časa) ne uzrokuje dnevnu sedaciju. Apsorpcija zolpidema iz želudačno-crvenog trakta je brza, a biološka iskoristljivost posle peroralne primene iznosi 70%. Oko 93% apsorbovane doze vezano je u cirkulaciji za proteine plazme.

Indikacije: kratkotrajni tretman težih oblika nesanice.

Češće od ostalih neželjenih dejstava javaljaju se dnevna pospanost, usporenost, konfuznost, zamor, glavobolja, vrtoglavica, slabost mišića, tremor i diplopija. Ove manifestacije obično se javljaju na početku terapije i učestalije su u pacijenata starije životne dobi. Nešto ređe javljaju se gastrointestinalne smetnje (mučnina, povraćanje, dijareja), poremećaji libida i kožne rekacije. Pojava anterogradne amnezije moguća je i pri terapijskim dozama zolpidema, ali je rizik veći pri višim dozama leka. Amnezija može biti praćena i neadekvatnim ponašanjem pacijenta.

U starih osoba opisane su paradoksalne reakcije, po tipu uznemirenosti, intenzivne nesanice, agresivnosti, košmarnih snova, halucinacija, somnabulizma i različitih oblika poremećaja ponašanja.

U osoba sklonih zloupotrebi alkohola ili lekova i pacijenata sa psihijatrijskim oboljenjem, češće no u drugim grupama, mogu se javiti tolerancija, apstinencijalni sindrom i ''rebound'' fenomen.

Valerijana je preparat na bazi biljke Valeriana officinalis. On sadrži valepotrijate kao što je valtrat. Valepotrijati imaju lagano anksiolitičko i hipnotičko delovanje, nisu toliko efikasni kao benzodiazepini i slični lekovi ali nemaju svojstvo izazivanja zavisnosti, pod uticajem alkohola im se ne pojačava delovanje i ne utiču na sposobnost upravljanja motornim vozilima.

Primenjuju se kada terapija benzodiazepinima i sličnim medikamentima nije opravdana, a u slučajevima psihičke napetosti, nemira, razdražljivosti, smetnje koncentracije i nesanice.