stetoskop.info Lečenje

Ocenite članak:
107	(4.59 / 107)

Relevantne laboratorijske analize koje se koriste u ispitivanju hepatobilijarnog sistema

Autor: Prof. dr Dragan Delić, Klinika za tropske i infektivne bolesti KC Srbije

relevantne-laboratorijske-analize-koje-se-koriste-u-ispitivanju-hepatobilijarnog-sistema

Dobro uzeta anamneza i minuciozan fizički pregled i dalje ostaju osnova dijagnostike svih oboljenja u humanoj medicini, pa i kada je reč o oboljenjima jetre i žučnih puteva. Međutim, poslednjih decenija sa razvojem medicinske tehnologije, mnogobrojna laboratorijska, virusološka, imunološka, histološka, radiološka, endoskopska i druga ispitivanja preuzimaju dominantnu ulogu u postavljanja egzaktne dijagnoze oboljenja hepatobilijarnog trakta. Naravano, svi ti dijagnostički postupci, koji su često komplementarni, imaju svoje mesto i medicinski značaj, pa i ekonomsku opravdanost, samo ako njima prethodi kvalitetno uzeta anamneza i detaljan fizički pregled.

Sva ta ispitivanja imaju za cilj:

postavljanje egzaktne dijagnoze oboljenja (klinički entitet)
jasno definisanje težine oboljenja
predviđanje evolucije bolesti
donošenje odluke o neophodnosti terapije

Biohemijska dijagnostika u oboljenjima jetre (funkciono ispitivanje jetre)

Funkciono ispitivanje jetre zasniva se uglavnom na ispitivanju mnogobrojnih biohemijskih poremećaja koji prate oboljenja jetre i žučnih puteva. Pri tome, polazi se od činjenice da jetra ima ključnu ulogu u brojnim intermedijarnim metaboličkim procesima, kao što su npr. sinteza ugljenih hidrata, lipida i brojnih proteina. Pored toga, jetra prihvata i skladišti materije koje se apsorbuju iz digestivnog trakta, ali i vrši detoksikaciju (biotransformaciju) tih materija preko metaboličke konverzije. U jetri se formira žuč kojom se izlučuju brojna jedinjenja u digestivni trakt, a sinteza žučnih kiselina u njoj omogućuje apsorpciju masti u tankom crevu. Bitna je uloga jetre i u održavanju acido - bazne ravnoteže, kao i u imunskom sistemu ( 2/3 retikuloendotelnog sistema nalazi se u jetri u vidu Kupfferovih ćelija ). Sve u svemu, jetra, naš najveći visceralni organ sa oko 1200 gr hepatocita, ima preko 500 različitih funkcija.

Kod različitih oboljenja jetre dolazi do manje - više značajnog disbalansa jetrinih funkcija, pa sve do hepatocelularne insuficijencije sa ireverzibilnim poremećajem hemeostaze i smrtnim ishodom. Sva ta oboljenja prate i promene nivoa enzima koji su citozalnog ili mitohondrijalnog porekla ili su vezani za membranu hepatocita ( Tab.1).

Zbog svega toga, biohemijske analize imaju nesumnjivi značaj u dijagnostici oboljenja jetre. Te analize (testove) treba odabrati tako da obuhvate što više različitih funkcija jetre, zatim, treba ih ponavljati kako bi se mogao dinamički pratiti tok oboljenja i najzad treba ih procenjivati uvek u korelaciji sa celokupnom kliničkom slikom, imajući u vidu i mogućnost laboratorijske greške.

U ovom trenutku, postoji više od 200 različitih kliničko - hemijskih metoda koje služe za dijagnostikovanje oboljenja jetre i žučnih puteva. Neki od njih, kao što su npr. testovi zamućenja, su odbačeni kao nespecifični i zastareli. Medjutim, i dalje postoji previše metoda, tako da je selekcija neophodna, između ostalog i iz finansijskih razloga.

U principu, povećan nivo jednog ili više jetrinih enzima u serumu ukazuje na moguće hepatobilijarno oštećenje. Asimtomatski bolesnici sa minimalnim ( < 3 puta) povećanjem nivoa enzima, zahtevaju kontinuirano praćenje najmanje 6 meseci, kada se u slučaju održavanja te aktivnosti, postavlja sumnja u hronične bolesti jetre. Egzaktna dijagnoza hronične bolesti jetre, postavlja se, između ostalog i histopatološkim pregledom bioptata jetre.

Premda povećanje nivoa enzima jetre predstavlja osetljiv marker oštećenja jetre, ipak je tu reč o statičkoj biohemijskoj karakteristici koje ne mora uvek korelirati sa biosintetskom funkcijom jetre. Zbog toga, termin jetrini funkcioni testovi i nije potpuno prikladan za ta ispitivanja. S druge strane, ti enzimi nisu uvek specifični samo za jetru, tako da ne treba zanemariti mogućnost da je reč o nekom ekstrahepatičkom oboljenju.

Kliničko - hemijski testovi koji služe za ispitivanje funkcije jetre, prema patomehanizmima, mogu grubo da se klasifikuje u testove:

Kojima se identifikuje poremećaj permeabilnosti parenhimskih ćelija jetre: povećanje aktivnosti aspartat - aminotransferaze ( AST ), alanin - alanintransferaze (ALT), fruktozo -1 - fosfor aldolaze, sorbitol dehidrogenaze i ornintin - karbamoil transferaze u plazmi
Koji ukazuju na nekrozu ćelija jetre: porast glutamat dehidrogenaze (GLDH) i mitohondrijalne AST u plazmi
Koji ukazuju na insuficijenciju mehanizma koji produkuju proteine u endoplazmatičnom retikulumu parenhimskih ćelija: smanjenje holinesteraze, albumina, pojedinih faktora koagulacije i fibrinogena u plazmi,
Koji ukazuju na opstrukciju intrahepatičkih i esktrahepatičkih žučnih puteva: povećanje serumskog bilirubina, alkalne fosfataze ( AF ), gama - glutamil - transpeptidaze (gama - GT), leucin aminopeptidaze (LAP) i izvesnih žučnih kiselina u plazmi
Koji ukazuju na proliferaciju mezenhimalnih funkcija u jetri: povećanje α - 2 i gamaglobulina u elektroforezi proteina plazme i patološki rezultati labilitetnih
testova
Kompleksne funkcionalne testove kod kojih su različiti patogeni faktori odgovorni za patološke rezultati: odredjivanje bilirubina, eliminacija bromsulfoftaleina i brzina eliminacije galaktoze

Testovi integriteta hepatocita

U zavisnosti od stepena poremećaja ćelijskog integriteta, koji se kreće od povećanog permeabiliteta ćelijske membrane do ćelijske nekroze, rastvorljivi sastojci ćelija, u različitim koncentracijama, dospevaju u krvnu plazmu. Pri tome, najveći značaj ima odredjivanje oslobođenih enzima. Kod lakših lezija hepatocita oslobodiće se pretežno enzimi rastvoreni u citoplazmi (tzv. membranski enzimi), a kod težih oštećenja i enzimi iz subćelijskih struktura, npr. mitohondrija.

Aminotransferaze (transaminaze)

Najčešće se koristi odredjivanje aktivnosti AST (ranije SGOT) i ALT (ranije SGPT).

Aminotransferaze katalizuju prenošenje amino - grupe ( NH2) sa jedne amino - kiseline na neku ketonsku kiselinu. U slučaju nekroze hepatocita aminotransferaze prelaze u krv i zato se mogu smatrati vrlo osetljivim indeksom nekroze jetrinih ćelija, odnosno, specifičnim parametrom hepatocelularnog oštećenja.

ALT je smeštena u citozolu hepatocita i ima tri puta duži poluživot od AST, koja se, takođe nalazi u citozolu, ali i u mitondrijama (oko 40%). Normalan odnos izmedju ALT i AST (De - Ritisov količnik) iznosi 1,0. AST se nalazi i u drugim tkivima (srčanom i skeletnom mišiću, bubrezima, mozgu, pankreasu, plućima, leukocitima i ertitrocitima), dok je ALT prisutna samo u jetri, te je zato mnogo specifičniji pokazatelj hepatocelularnog oštećenja.

Kod bolesnika sa akutnim hepatitisom, aktivnost aminotransferaza je povišena više od 10 - 15 puta u odnosu na referentne vrednosti i po pravilu, aktivnost ALT je viša od AST. Prema tome, u slučaju epidemijske pojave akutnog virusnog hepatitisa, scringing test je odredjivanje aktivnosti ALT.

Porast aktivnosti AST/ALT do 8 puta nije specifičan i može se naći kod bilo kog oboljenja jetre. Takodje, stepen porasta aktivnosti aminotransferaza nema prognostički značaj kod akutnog hepatocelularnog oštećenja. Najviši nivoi aminotransferaza se nalaze kod bolesnika sa ishemijskim hepatitisom (npr. usled akutnog popuštanja miokarda), virusnim hepatitisom ili medikamentoznim hepatitisom. Kod bolesnika sa akutnom bilijarnom opstrukcijom, aktivnost AST/ALT, takođe, dostiže visoke vrednosti, ali one rapidno padaju tokom 24 - 48h.

Kod bolesnika sa hroničnim hepatitisom aktivnosti AST/ALT su, obično, povišene 2 - 5puta. Izraženiji porast AST u odnosu na ALT (tzv. inverzija aktivnosti aminotransferaza) viđamo kod bolesnika sa hroničnom hepatocelularnom insuficijencijom (npr.ciroza jetre) kada se enzimi oslobađaju i iz mitohondrija. Količnik AST/ALT viši od dva može biti od koristi u postavljanju dijagnoze ciroze jetre. Bitno je i znati, da kod bolesnika sa hroničnim hepatitisom postoji tzv. talasanje aktivnosti AST/ALT, što znači da postoje periodi, duži ili kraći, sa normalnom aktivnošću aminotransferaza. Ova činjenica nameće zaključak da normalna aktivnost aminotransferaza ne isključuje mogućnost hroničnog hepatitisa, pa čak i ciroze jetre. Da bi odredjivanje aktivnosti AST/ALT bilo od relevantnog značaja, neophodno je njihovo kontinuirano praćenje, npr. na 2 - 3 meseca.

Glutamat - dehidrogenaza

Ovaj enzim je isključivo lokalizovan u mitohodrijama hepatocita i izrazito je povišen kod centrolobulisnih nekroza jetre, tj. kod sledećih kliničkih entiteta: kardijalno uslovljene zastojne jetre, alkoholne bolesti jetre i akutnog opstruktivnog ikterusa.

Laktat - dehidrogenza

Ovaj enzim je u našem organizmu skoro ubikvateran, i zbog toga ima limitiran dijagnostički značaj. Povišen je kod oboljenje žučnih puteva, akutnog virusnog hepatitisa, ciroze jetre i, posebno, tumora jetre.

Testovi bilijarne ekskrecije

Biohemijske analize za određivanje poremećaja bilijarne ekskrecije (holestaze) podrazumevaju određivanje bilirubina i njegovih metabolita, kao i merenje aktivnosti enzima čije oslobađenje iz jetre zavisi od stepena holestaze.

Bilirubin

U plazmi se bilirubin nalazi u dva različita oblika, i to kao:

nekonjugovani i nerastvorljivi oblik u vodi koji se transportuje vezan za albumine od limforetikularnog sistema do jetre
konjugovani i u vodi rastvorljiv oblik koji se iz jetre vraća ponovo u plazmu

Normalno, većina bilirubina u plazmi je nekonjugovana. Merenjem bilirubina u plazmi odredjuje se zbir konjugovanog i nekonjugovanog oblika. Moguće je da se odvojeno meri koncentracija oba oblika, mada je za najšire potrebe zadovoljavajuće određivanje ukupnog bilirubina.

Poželjno je da se za određivanje bilirubina u plazmi koristi prvi jutarnji uzorak kako bi se izbegla pojava lipemije u uzorku. Ne treba koristiti ni hemolizovane uzorke pošto hemoglobin daje lažno male vrednosti sa diazo metodom. Uzorke treba zaštititi od izlaganja direktnoj sunčevoj ili veštačkoj svetlosti pošto konjugovani i nekonjugovani bilirubin podležu foto - oksidaciji. Zato uzorak radi stabilnosti treba čuvati na tamnom i hladnom mestu.

Konjugovana hiperbilirunemija ukazuje na postojanje poremećaja sekrecije žuči na nivou hepatocita (hepatocelularni ikterus) ili žučnih puteva (opstruktivni ikterus).

Nekonjugovana hiperbilirunemija nastaje zbog poremećaja konjugacije bilirubina, a karakteriše se nivoom ukupnog bilirubina iznad 22 μmol/l i frakcijom konjugovanog biliurubina ispod 20 %. Najčešći uzroci takve hiperbilirubinemije su hemoliza i Gilbertov sindrom.

Zbog velikog kapaciteta jetre za izlučivanje bilirubina, laki poremećaji hepatičke ekskrecije ne dovodi do hiperbilirubinemije, te je taj parametar slabo senzitivan u prepoznavanju oboljenje jetre. Takodje, nivoi bilirubina u serumu nemaju prognostički značaj, niti govore o težini bolesti, izuzev kod alkoholne bolesti jetre. .

Bilirubin u urinu

Bilirubin se može naći u urinu samo u hidrosolubilnom obliku, kao konjugovani (direktni ) bilirubin. Sreće se kod porasta bilirubina u serumu, pre pojave žutice (ikterusa).

Urobilinogen u urinu

Urobilinogen se stvara u lumenu creva iz bilirubina, manji deo dospeva u sistemsku cirkulaciju i biva eliminisan urinom. Potpuno odsustvo urobilonogena u urinu, pri hiperbilirubinemiji, govori u prilog kompletne opstrukcije žučnih puteva.

Alkalna fosfataza

Serumska AF je, kod odraslih osoba, primarno dobijena iz jetre, kostiju, i u manjoj meri iz intestinalnog trakta. Kod dece i adolescenata glavno poreklo AF je iz osteoblasta i značajno je povišena u periodu rapidnog rasta. Placentna AF uzrokuje porast serumske AF u toku trudnoće. Medjutim, povećanje AF se obično razmatra kao marker holestazne bolesti jetre, kada je ona, obično, povećana više od četiri puta.

Povećanje aktivnosti AF kod hepatobilijarnih oboljenja je posledica povećane sinteze u hepatocitima i epitelu žučnih puteva sa povećanim ulaskom u cirkulaciju.
Minimalno povećanje viđa se kod mnogih parenhimskih oboljenja jetre, dok se više vrednosti nalaze kod intrahepatičke holesataze ili opstrukcije žučnih puteva. AF ima poseban dijagnostički značaj kod bolesnika sa primarnom/sekundarnom bilijarnom cirozom ili primarnim sklerozirajućim holangitisom. Ukoliko je povišena i aktivnost gama glutamil transpeptidaze, onda je izvor AF, gotovo sigurno, hepatobilijarnog porekla.

Bolesnici sa infiltrativnim bolestima jetre, kao što su primarni ili sekundarni tumori jetre, tuberkuloza, sarkoidoza i druge granulomatoze, amiloidoza, leukemije, Hodgkinova bolest i dr. mogu imati umereno povišenu aktivnost AF. Serumska AF, inače, nema prognostički značaj.

Gama - glutamil - transpeptidaza

Gama - GT je pretežno lokalizovana u membrani žučnih puteva i u endoplazmatskom retikulumu hepatocita. Ovaj enzim se smatra najosetljivijim indikatorom oboljenja hepatobiliarnog oboljenja, jer i mali poremećaj ćelijskog integriteta ili minimalne holestaze dovodi do značajnog porasta aktivnosti gama GT - a u serumu. Izrazito povećanje aktivnosti ovog enzima se nalazi kod bolesnika sa opstruktivnim ikterusom.
Pored toga, pošto se radi o indukovanom enzimu, sa prolongiranim poluživotom od 20 dana, on je odličan indikator oštećenja jetre npr. alkoholom, lekovima ili toksinima.

Količnik gama GT/AF koji je veći od 2,5 ukazuje na alkoholnu bolest jetre. Generalno gledano, paralelno praćenje gama - GT, AF i AST/ALT može biti od velike koristi u razmatranju diferencijalno - dijagnostičkih problema u hepatologiji.

Dijagnostički značaj minimalnog ili umerenog porasta aktivnosti gama - GT je značajno limitirana činjenicom da taj enzim postoji i u drugim tkivima: bubrezi, pankreas, srce i mozak.

Leucin - aminopeptidaza

Enzim LAP je, takodje, ubikvitaran. Njegova aktivnost je naročito velika u epitelu žučnih puteva, te je znaćajno povišena kod bolesnika sa holestazom, npr.opstruktivnim ikterusom.

Testovi sintetskih funkcija jetre

Jetra je mesto sinteze većine serumskih proteina, izuzev imunoglobulina IgG, IgM i IgA koji se sintetišu u B limfocitima. Teška (značajna) i dugotrajna (hronična) oboljenja jetre dovode do umanjenja sinteze proteina i smanjenja njihovog nivou u plazmi, npr. albumina, alfa -1 antitripsina, fibrinogena, ceruloplasmina, haptoglobina, transferina, faktora koagulacije i dr. Pri tome, profil plazma proteina zavisiće od tipa, težine i trajanja oboljenja jetre.

Serumski albumin

Albumin je kvantitatvno najznačajniji plazma protein: 40 - 60% od ukupnog proteina plazme pripada albuminima. Sintetiše se samo u jetri u količini od 12 gr dnevno. Bolesnici sa cirozom jetre sintetišu dnevno oko 4 gr albumina. Poluživot albumina u plazmi je relativno dug, oko 22 dana, zbog čega se hipoalbuminemija sreće kod bolesnika sa hroničnom hepatocelularnom insuficijencijom. Bolesnici sa fulminantnim (munjevitim) oštećenjem jetre i pratećom akutnom insuficijencijom, imaju normalne vrednosti serumskog albumina.

Holinestaraza (ChE)

Holinsteraza se sintetiše u hepatocitima. Njen poluživot u serumu je relativno kratak, oko 10 dana, tako da se njena smanjena aktivnost može očekivati kod bolesnika sa akutnom ili hroničnom hepatocelularnom insuficijencijom.

Alfa - fetoprotein (AFP)

AFP je normalna komponenta proteina plazme kod humanog fetusa starijeg od 6 nedelja, i dostiže maksimalne koncentracijue izmedju 12 i 16 nedelje fetalnog života. Nekoliko nedelja po rodjenju AFP se gubi iz cirkulacije.

Bolesnici sa primarnim tumorom jetre, i bolesnici sa hepatocelularnom regeneracijom, imaju povišene nivoe AFP u plazmi. Ukoliko bolesnik sa akutnom insuficijencijom jetre ima visoke vrednosti AFP, ima realnu šansu da preživi i bez transplantacije jetre.

Faktori koagulacije

Većina faktora koagulacije se sintetizuje u jetri. Ti proteini deluju na kaskadni način pri ostvarivanju fibrinskog koaguluma. Najčešće se odredjuju: protrombin (II činilac), proakcelirin (V činilac) i prokonvertin (VII činilac). Nešto ređe se određuju: antihemofilni faktor B (IX činilac), Stuartov faktor (X činilac) i fibrinogen (I faktor). Pošto imaju relativno kratak poluživot u plazmi, npr. FV samo 12 -14h, pogodan su parametar hepatocelularne insuficijencije.

Najčešće se koristi određivanje protrombinskog vremena (PV) po Quicku, jer taj test zavisi od činilaca koagulacije koji se stvaraju u jetri. Kako sinteza II, VII i X faktora koagulacije zavisi od vitamina K, produženo PV može nastati, ne samo zbog hepatocelularne insuficijencije, već i zbog deficita liposolubilnog vitamina K. Ovaj deficit se viđa kod poremećaja resorpcije masti (npr. dugotrajna holestaza) ili oštećenje intestinalne flore (npr. upotreba antibiotika i sterilizacija crevne flore).

Parenteralnim davanjem vitamina K normalizuje se Quickovo vreme za 24 - 48 h ukoliko je očuvana sintetska funkcija jetre.

Zbog velike funkcionalne rezerve jetre (kritična masa hepatocita iznosi 300 - 420 gr ), poremećaj u hemostazi je retka komplikacija izuzev kod akutne insufcijencije jetre ili hronične bolesti jetre u terminalnom stadijumu.

Zaključak

Shodno svojoj veličini i funkciji, jetra je veoma bogata enzimima, tako da i minimalna izmena permeabiliteta hepatocita ima za posledicu izmenu koncentracije konstituenata jetrinih ćelija u plazmi. Zbog toga, određivanje aktivnosti enzima u plazmi služi kao scrining test za otkrivanje različitih oboljenja jetre.

U tu svrhu, zbog velike specifičnosti za jetru i izvanredne osetljivosti, kao i zbog pristupačnosti i ekonomske opravdanosti, predlaže se određivanje enzima: ALT, gama - GT i ChE.

Ta tri enzima ukazuju na različit tip oštećenja jetre:

ALT u serumu ukazuju na oštećenje i izmenu permeabiliteta membrane hepatocita
povećanje gama - GT ukazuje na holestazu ili druga, uglavnom toksična oštećenja jetre koja stimulišu sintezu enzima vezanih za membranusmanjenje
ChE ukazuje na izmenjenu sintezu proteina ili smanjenu masu ćelija jetre ili istovremeno na oba patomehanizma. Aktivnost tih enzima je u granicama referentnih vrednosti u manje od 2 % bolesnika sa dokazanim oboljenjem jetre

Imunološka dijagnostika

Nalaz cirkulišućih autoantitela ima veliki značaj u dijagnostici hroničnog autoimunog (autoagresivnog) hepatitisa i primarne bilijarne ciroze.

Antinuklearna antitela (ANA) se nalaze u visokom titru u više od 80 % bolesnika sa hroničnim autoimunim hepatitisom. Njihov titar prati nivo povećanja imunoglobulina klase G.Tokom terapije kortikosteroidima rapidno pada nivo IgG.
Bubrežno - hepatička mikrozomalna (LKM) antitela tip 1 su karakteristična za tešku formu hroničnog autoimunog hepatitisa.
Anti - DNA antitela, kao nespecifični znak zapaljenjskog procesa, su povećana u svim podvrstama hroničnog autoimunog hepatitisa.
Anti glatko - mišićna antitela (ASMA) su dokazana kod više od 70 % bolesnika sa hroničnim hepatitisom. Povećana su kod 50 % bolesnika sa primarnom bilijarnom cirozom.U niskoj koncentraciji i prolaznog karaktera prisutna su i kod bolesnika sa akutnim virusnim hepatitisom.
Antimitohondrijalna antitela (AMA) se nalaze u visokom titru kod više od 80 % bolesnika sa primarnom bilijarnom cirozom. Pored toga, povišeni su i nivoi imunoglobulina klase M. AMA su najčešće odsutna kod bolesnika sa hroničnim autoimunim hepatitisom, ili im je koncentracija niska.
Imuni kompleksi (CIC). Raziličitim imunološkim metodama mogu se dokazati u povećanoj koncentraciji kod bolesnika sa primarnom bilijarnom cirozom, primarnom sklerozirajućem holangitisu i hroničnom virusnom hepatitisu. Ovaj nalaz ima samo dijagnostički značaj, dok je na terapijskom planu gotovo bez vrednosti

Virusološka dijagnostika

Direktnim testovima (imunohistohemija, PCR, molekularna hibridizacija, ELISA, Western blot) dokazuju se virusni antigeni i virusna RNK ili DNK u bolesničkom materijalu, a indirektnim testovima (ELISA, RIA) se dokazuje imunološki odgovor domaćina na prisustvo virusa (proizvodnja specifičnih antivirusnih antitela). U svakodnevnoj lekarskoj praksi koriste se komercijalni testovi za dokazivanje virusnih antigena i antitela IgG i IgM klase ELISA metodom.

Kod bolesnika sa hepatitisom A, sa prvim simptomima bolesti, javljaju se anti - HAV IgM antitela u serumu i održavaju se 8 -12 nedelja. Anti - HAV IgG antitela ukazuju na imunitet, pojavljuju se od druge nedelje infekcije i traju doživotno.

Kod bolesnika sa akutnim hepatitisom B, HBsAg se pojavljuje u serumu posle 3 - 4 nedelje od inokulacije, a iščezavaju posle 1 - 2 meseca od početka bolesti. U periodu između iščezavanja HBsAg i pojave anti - HBs antitela, koje traje 1 - 4 nedelje, u serumu su prisutna anti - HBc IgM antitela. Prisustvo HBeAg, DNK polimeraze i HBV - DNK u serumu ukazuje na replikaciju virusa hepatitisa B u inficiranim ćelijama. Perzistiranje HBsAg duže od 6 meseci ukazuje na hroničnu HBV infekciju.

Dijagnoza hepatitisa D zasniva se na dokazivanju anti - HDV IgM i IgG antitela u serumu ELISA metodom. Dokazivanje HDAg u tkivu jetre, npr.imunohistohemijskim metodama, ne koristi se u rutinskoj dijagnostici.

Dijagnoza akutnog hepatitisa C se, u svakodnevnoj praksi, postavlja nalaženjem anti - HCV antitela. Iako noviji ELISA testovi otkrivaju antitela kod preko 90 % inficiranih, pojava antitela može biti odložena kod bolesnika sa akutnim hepatitisom C čak do 9 meseci od početka bolesti. U tom periodu, čak i u drugoj polovini inkubacije, bolesnik je HCV RNK pozitivan.

Dijagnoza hepatitisa E se postavlja nalaženjem anti - HEV IgM antitela u serumu na početku bolesti. Prisutna su oko 3 meseca, najduže do 16 meseci. Anti - HEV IgG antitela pojavljuju se u 2 - 3 nedelji bolesti i održavaju se godinama.

Dijagnoza hepatitisa G se postavlja nalaženjem ukupnih anti - HGV antitela. Postoji mogućnost dokazivanja HGV RNK u serumu PCR metodom.

Tabela 1. Raspodela enzima i funkcije najznačajnijih struktura u hepatocitima

Struktura	Funkcija	Enzim
Žučni kanalići	Izlučivanje žuči, itd.	AF, LAP, gama-GT
Lizozomi	Intracelularna digestija i ekskrecija	Hidrolaze
Endoplazmatski retikulum
glatki	Acetalizacija,metilacija, demetilacija, redukcija i oksidacija, konjugacija,	Detoksikujući enzimi,glukoronil-transferaza,itd.
granulirani	Sinteza proteina	Albumin, ceruloplazmin, faktori koagulacije, itd.
Mitohondrije	Stvaranje energije	GLDH, m - AST
Citoplazma	Intracelularni metablozam	LDH, ALT, AST

Tabela 2. Modeli biohemijskih abnormalnosti u bolestima jetre

Enzimi	Holestaza	Hepatocelularno oštećenje
AST/ALT	N do ↑	↑↑ do ↑↑↑
Alkalna fosfataza	↑↑ do ↑↑↑	N do ↑
Gama - GT	↑↑ do ↑↑↑	↑ do ↑↑

N- normalne vrednosti; ↑ - lako povišena aktivnost; ↑↑ - umereno povišena aktivnost;
↑↑↑ - izrazito povišena aktivnost

Tabela 3. Serološki markeri virusa hepatitisa B i njihovo tumačenje

Faza	HBsAg	HBeAg	anti - HBe	anti - HBe	anti - HBc IgM IgG
Inkubacija	+	+	Ø	Ø	Ø Ø
Akutni hepatitis B	+	+	Ø	Ø	+ +
Oporavak	Ø	Ø	+	+	± +
Ozdravljenje	Ø	Ø	+	Ø	Ø +
Nosilac virusa	+	±	Ø	±	± +
Vakcinisan	Ø	Ø	+	Ø	Ø Ø

Fig.1. Algoritam ispitivanja bolesnika sa izolovanim povišenim aktivnostima aminotransferaza

Fig.2. Algoritam ispitivanja bolesnika sa izolovanim porastom aktivnosti serumske alkalne fosfateze i gama glutamil transpeptidaze

AMA - antimihondrijalna antitela; PBC - primarna bilijarna croza, ERCP - endoskopska retrogradna holangiopankreatografija; PSC - primarni sklerozirajući holangitis