Ocenite članak:
  • 79
(3.38 / 79)

Akutni abdomen


Autor: ass dr Dragan Milić   

akutni-abdomen

Akutni abdomen je sindrom koji nastaje zbog akutnog nastajanja patološkog procesa u intraabdominalnim organima koji progresijom dovodi do smrtonosnih komplikacija. Može biti izazvan oboljenjem ili traumom (traumatski akutni abdomen).

Koji su simptomi?

Bolan abdomen je prvi stalan simptom i u suštini postoje dve vrste bola koji se kvalitetom i lokalizacijom razlikuju međusobom. To su visceralni i somatski bol. Visceralni bol iz grudnog koša i stomaka ostvaruje se preko tri puta: simpatičkih, parasimpatičkih i somatskih nervnih vlakana. Autonomni odgovor na visceralni bol praćen je povraćanjem i znojenjem. Bolovi od velikih organa kao što su jetra, žučni sistem, pankreas, zahvataju središnju liniju trbuha ili njenu blizinu, gornji deo creva (želudac, peptički ulkus) daje bolove u ”čašici” , srednji deo creva u pupčanoj regiji, a donji deo u hipogastrijumu. Visceralni bol može da se oseća udaljeno od osnovnog patološkog procesa. Razvitkom patološkog procesa u abdomenu bolovi mogu da postanu kombinovani: visceralni i somatskil. Apendicitis (zapaljenje slepog creva) počinje visceralnim bolom u predelu pupka, a vezivanjem zapaljenskog procesa za parijetalni peritoneum javlja se somatski bol u desnoj ilijačnoj jami. Slično je sa evolucijom holecistitisa (zapaljenje žučne kese), divertikulitisa (proširenje lumena šupljeg organa obično debelog creva). Bol koji se javlja kao ubod noža tipičan je za akutne perforacije šupljih intraabdominalnih organa (želudac i creva).

Abdominalni bol može da nastane naglo ili se postepeno pojačava, održava se ili se povremeno stišava, postoje promene u lokalizaciji, u intenzitetu, promena bola sa promenom položaja. Tako se mogu odvojiti pojedina tipična stanja: nagli, žestok, kao udar nožem i ovakav bol je karakterističan za perforaciju abdominalnih organa ili prskanje aneurizme.

Klinički znaci

U akutnom abdomenu tipičan klinički znak je bol sa odbrambenom zategnutošću trbušnih mišića koji se naziva defans. Zategnutost mišića je refleksna reakcija nadraženog parijetalnog peritoneuma. Najjača zategnutost zahvata predeo m. rektusa abdominisa  sa tipičnim palpatornim fenomenom „tvrdine kao daska”. Ovaj nadražaj ili zapaljenje trbušne maramice može biti lokalizovan ili generalizovan. Pri lokalizovanom peritonitisu najjača bolna osetljivost je nad regijom zahvaćenom zapaljenjem, a ostali deo trbuha je više osetljiv na dodir nego što ima zategnutost mišića. Kada je generalizovani peritonitis u pitanju bol zahvata čitav trbuh.

Klinički su zapaženi određeni nalazi koji mogu da ukažu na neka oboljenja. Murphyjev znak: palpatorna bolna osetljivost ispod desnog rebarnog luka u liniji mamile. Bol se pojačava pri dubokom disanju, palpacijom se može naći i napeta žučna kesa. Odbojna osetljivost označava ponovljeni bol kada se nakon duboke palpacije trbušnog zida naglo opusti pritisak ruke koja palpira. Sličan efekat se postiže perkusijom. Ovaj znak je upotrebljiv kada još ne postoji peritonealni nadražaj, ali se palpacijom može provocirati bolnost nad inflamatornim procesom (upala slepog creva).

Klasičan opis pacijenta sa akutnim abdomenom je klinička slika septičkog difuznog peritonitisa. Pacijent ima paćeničko lice (anksiozan je), bled je, oznojen, drži skupljena kolena u ležećem položaju, trpi žestoke bolove u trbuhu, sluzokoža usta mu je suva, jezik kožast, oči upale, okružene modrikastom bojom, dispnoičan je sa niskim arterijskim pritiskom i ubrzanim pulsom (facies Hippocratica). U pacijenata sa sepsom postoji u početku visoka temperatura sa tahikardijom, disanje je ubrzano, plitko, sve dok traju abdominalni bolovi. Pacijenti sa septičkim peritonitisom su adinamični, apatični sa niskim arterijskim pritiskom, temperaturom nižom od normalne, smanjuje se ili prestaje mokrenje. Hipovolemija nastaje gubitkom tečnosti u ekstravaskularni prostor. Hiperventilacija, abdominalni bol, cijanoza, kašalj, visoka temperatura mogu da budu znaci intratorakalnog oboljenja. Zato je neophodan rendgenski snimak toraksa(grudnog koša) u svih pacijenata sa sumnjom na akutni abdomen. Akutna oboljenja abdominalnih organa mogu se svrstati u osnovnih pet patoloških procesa:
  • inflamacije,
  • opstrukcije,
  • ishemije,
  • perforacije,
  • rupture
Svaki od ovih patoloških procesa može da ima slične, ali ne i tipične kliničke znake i simptome akutnog abdomena, a zajedničko im je da su intraabdominalne i sistemske komplikacije smrtonosne bez operativnih postupaka.

Razlozi nastanka akutnog abdomena

Najčešći razlozi nastanka akutnog abdomena su:

  • perforacija ulkusa
  • obstruktivni ileus
  • divertikuloza
  • ruptura i torzija
  • ekstrauterina trudnoća
  • akutni pankreatitis
  • Meckel-ov divertikulitis
  • perforacija ovarijalne ciste
  • akutni holecistitis
  • akutni apendicitis.

Dijagnostički postupci

Pregledni rendgenski snimci grudnog koša i abdomena u stojećem stavu predstavljaju osnovni postupak. Pregledom može da se isključi pneumonija ili kongestivno popuštanje srca. U abdomenu se na rendgenskom snimku mogu otkriti prisustvo slobodnog gasa i nivoi tečnosti u proširenim crevnim vijugama. Slobodan intraperitonealni gas (pneumoperitoneum) obično zahvata prostor između desnog režnja jetre, dijafragme i prednjeg trbušnog zida. Retko se viđa sa leve strane. Slobodan gas je znak perforacije crevnog organa u intraperitonealnom prostoru, peptičkog ulkusa, perforacije cekuma, perforacije divertikuluma kolona. Okluzivni zastoj crevnog sadržaja u visini želuca i duodenuma jednostavno se otkriva gastroduodenoskopijom, za razliku od okluzija na tankom crevu. Održavanje nivoa tečnosti u tankom crevu, koji se sa malim promenama održavaju satima, na ponovljenim snimcima ukazuju na opstrukciju. Samo prisustvo gasa u tankom crevu može biti posledica metaboličkih poremećaja, dejstva medikamenata koji utiču na motilitet creva. Adinamičan i paretičan ileus karakteriše se prisustvom gasa u tankom i debelom crevu.

Pregledi skenerom i ultrazvukom su promenili kliničku procenu akutnog abdomena. Ultrazvukom se može brzo procenjivati morfologija jetre, slezine, pankreasa, bubrega, otkriti kalkuloza u bilijarnim putevima, bubrežnim kanalima. Doppler ultrazvukom se može pratiti protok krvi kroz velike krvne sudove, otkriti postojanje arterijske aneurizme i tromboze velikih vena. Pri ileusu zbog prisustva gasova u crevima ultrazvučni pregled je nesiguran.

Laparoskopija se može primeniti kao eksplorativni metod vizuelizacije patološkog procesa i nastaviti sa laparoskopskim operativnim postupcima akutnog abdomena. Od kada je uvedena laparoskopska eksploracija akutnog abdomena, smanjio se broj negativnih operativnih eksploracija.

Laboratorijski nalazi u akutnom abdomenu pre ukazuju na sistemske reakcije organizma nego što doprinose dijagnostici. Hematokrit i hemoglobin mogu ukazati na hidrataciju ili dehidrataciju pacijenta, otkriti anemiju, dok broj leukocita može biti normalan u ranoj fazi inflamatornog oboljenja. Određivanje osnovnih elektrolita i ureje ukazuje na elektrolitski disbalans koji treba korigovati pre operacije. Praćenjem diureze nalazima kreatinina, sedimenta urina može se orijentisati o funkciji bubrega. Od testova jetre važni su bilirubin, aminotransferaze. Serumske i urinarne amilaze mogu ukazivati na pankreatitis.  Gasne analize u arterijskoj krvi otkrivaju respiratornu insuficijenciju.

Terapija

Terapija akutnog abdomena je hirurška i hitna. U zavisnosti od intraoperativnog nalaza neophodna je i primena antibiotika, parenteralne ishrane, resuscitucija itd. Nelečeni akutni abdomen dovodi do smrti bolesnika, a osnovni princip je rano otkrivanje ovog stanja jer blagovremana hirurška intervencija dovodi do izlečenja.
 


 Komentari: 2 | Pogledajte komentare | Pošaljite komentar Postavite pitanje lekaru