Tromboza dubokih vena

Venski trombi obično nastaju u okolnostima slabog ili poremećenog protoka krvi - venske staze i sastoje se pretežno od fibrina i eritrocita, sa relativno malo trombocita. Staza predisponuje trombozi tako što omogućava aktivnim faktorima koagulacije da se lokalno akumuliraju i smanjuje njihovu izloženost prirodnim antikoagulansima cirkulišuće krvi. Venske tromboze obično počinju u sinusima venskih zalistaka »valve pockets«, gde je zastoj najizraženiji, ili na mestima povrede vene. Većina venskih tromba verovatno počinju kao nakupine trombocita u dubini valvularnih sinusa.

Tromboza dubokih vena (TDV) najčešće nastaje u venama potkolenice, naročito u solealnim venama (venskim sinusima mišića lista noge). Slede ih, sa opadajućom učestalošću javljanja, ostale vene potkolenice, butne vene, zajedničke ilijačne vene, i donja šuplja vena. Utvrđeno je da flebotromboza češće nastaje u levoj nozi. Bez lečenja, u 10-20% pacijenata sa proksimalnom TDV će se klinički ispoljiti  plućna embolija.

Većina pacijenata sa TDV su bez simptoma. Kada su manifestacije prisutne, pretežan simptom je  bol, koji se javlja kod 50% pacijenata. Otok pogođenog ekstremiteta se javlja usled opstrukcije vena trombom, zapaljenja perivaskularnih tkiva, ili opstrukcije limfotoka. Mogući su distenzija površnih vena i eritem kože. Homansov bol u listu na forsiranu dorzifleksiju stopala, je nespecifičan za dijagnozu TDV. Ako opstrukcija venske drenaže perzistira (opstaje), može se razviti venska gangrena.

Ascendentna venografija -  angiografija ostaje „zlatni standard” za dijagnozu TDV. Neinvazivne dijagnostičke probe se, međutim, češće koriste. One su podeljene u direktne i indirektne metode. Reopletizmografija je indirektan metod otkrivanja TDV. Njome se mere efekti venske opstrukcije na normalne (fiziološke) fluktuacije volumena i (s tim u vezi) električnog otpora noge. Direktne metode detektovanja TDV, poput dopler UZV i dupleks UZV, ispituju bilo hemodinamska (dopler) ili morfološka svojstva protoka krvi i venskog sistema (»B-mode« komponenta dupleks-ultrazvuka). Prilikom izvođenja ascendentne venografije, koja je invazivna dijagnostička procedura, kontrast se ubrizgava u vene ekstremiteta.

Identifikovanje, i odgovarajući tretman pacijenata sa povećanim rizikom razvoja tromboembolijskih komplikacija, trebalo bi da doprinesu smanjivanju morbiditeta i mortaliteta koji prate ova stanja.

1)  Starosna dob: Sa starenjem, incidencija VTE linearno se povećava. Objavljena je veća učestalost postoperacione TDV kod pacijenata starijih od 40, u odnosu na one mlađe od 40 godina. Starenjem solealnih vena, one gube elastičnost, pa njihova posledična proširenost doprinosi izraženijem zastoju krvi.

2)  Pol: Žene su, izloženije opasnosti pojave tromboembolijske bolesti. Dok je učestalost TDV kod ambulantnih pacijenata veća među onima ženskog pola, čini se da je venska tromboza među hospitalizovanim pacijentima podjednako zastupljena kod muškaraca i kod žena. Takva diskrepancija verovatno se može objasniti činjenicom da 50% slučajeva TDV kod pacijenata ženskog pola nastaju kod mladih žena u vezi sa trudnoćom. Ako se isključe trudnice, čini se da je incidencija TDV identična kod muškaraca i kod žena. To dodatno potkrepljuju nalazi obdukcionih studija, prema kojima se plućni embolusi nalaze podjednako kod oba pola.

3)  Trudnoća i estrogenska terapija: Incidencija venske tromboze kod žena koje primenjuju estrogenske preparate je 2 do 11 puta veća u odnosu na žene koje ne unose egzogene estrogene. Takođe, postoji pozitivna korelacija između primenjivane doze estrogena i stepena rizika venske tromboze. Tako je relativni rizik pojave venske tromboze kod žena koje uzimaju oralne kontraceptivne preparate sa sadržajem estrogena. Nije utvrđena korelacija između pojave tromboze i primene estrogena posle  menopauze. S druge strane, nađeno je da estrogenska terapija karcinoma prostate povećava rizik TDV kod muškaraca.

4)  Imobilnost i gojaznost: Imobilnost usled gojaznosti, hospitalizacije, traume, ili operacije, udružena je sa povećanim rizikom tromboembolizma. Učestalost TDV i EP kod gojaznih pacijenata je oko 2 puta veća, u odnosu na negojazne. Pored staze, postoje dokazi za poremećaj sistema fibrinolize kod gojaznih, što rezultuje stanjem hiperkoagulabilnosti. Produžena imobilnost usled paraplegije, sekvela cerebrovaskularnog insulta, sindroma Guillain-Barré (poliradikuloneuritis), katatonije, tetanusa, i respiratorne insuficijencije, rezultuje povećanim rizikom tromboembolijske bolesti. Imobilnost, naime, dovodi do staze krvi u venskim sinusima lista.

5)  Oboljenje srca: Pacijenti stariji od 30 godina sa oboljenjem srca bilo koje vrste, imaju 3,5 puta veći rizik TDV i EP. Što je bolest srca teža, veća je opasnost od tromboembolijskih komplikacija.

6)  Malignitet: Učestalost pojave tromboze kod pacijenata sa malignitetom se procenjuje na 5-15%. Rizik EP kod obolelih od raka je povećan 2-3 puta. TDV nastaje kod čak do 50% obolelih od karcinoma pankreasa.

7) Trauma: Nezavisno od mesta povrede i životne dobi, svaki povređeni koji je pretrpeo težu traumu izložen je opasnosti razvoja TDV i EP. Trombi u dubokim venama su nalaženi kod čak 35-86% pacijenata hospitalizovanih zbog traume. Procenjena učestalost EP kod pacijenata hospitalizovanih zbog traume je 2%, sa smrtnim ishodom u 1% slučajeva. Embolija pluća se navodi kao vodeći uzrok smrti kod povređenih starije dobi. Opasnost od EP se može stepenovati prema vrsti povrede, sa rizikom pojave kod traume glave i grudnog koša od 2-5%, 5-8% kod opekotina, 14% kod preloma kičme, 27% kod fraktura karlice, i čak 45-60% u slučajevima preloma potkolenice i femura.

8) Infekcija: Kod pacijenata koji razviju postoperacionu infekciju, opasnost TDV je dvostruko veća. Infekcija predisponuje pojavi tromboze posredstvom više mehanizama. Gram-pozitivne bakterije mogu direktno uzrokovati agregaciju trombocita. Endotoksin, gram-negativnih bakterija, takođe može stimulisati agregaciju trombocita.

Učestalost se može smanjiti putem ograničavanja venske staze i primenom lekova koji suzbijaju koagulaciju. Hodanje povećava vensko vraćanje i proređuje trombozu. Korist od rane mobilizacije i vežbanja nogu je najveća kod starijih pacijenata koji se podvrgavaju velikim operacijama.  Antikoagulacioni lekovi efikasno sprečavaju vensku trombozu, kada se adekvatno primene. Kako je u venskoj trombozi uloga trombocita drugorazredna,  antitrombocitni lekovi, uopšte uzev, nisu efikasni u prevenciji flebotromboza.

Kompresivna sredstva
Elastične čarape i naprave za (intemitentnu) pneumatsku kompresiju povećavaju vraćanje venske krvi u srce. Podaci iz 4 randomizovane studije kojima je ocenjivana efikasnost elastičnih čarapa u prevenciji TDV su pokazali incidenciju TDV od 9,3% kod pacijenata koji su nosili čarape, u odnosu 24,5% u kontrolnoj grupi. Naprave za pneumatsku kompresiju takođe smanjuju učestalost venske tromboze donjih ekstremiteta.


Medikamentno lečenje 
U lečenju TDV postoji više mogućnosti, uključujući angikoagulaciju heparinom, trombolizu, i hirurško lečenje.

1.  Heparin – Efikasnost intravenski primenjenog heparina u sprečavanju progresije tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa TDV (tzv. „sekundarnoj profilaksi” VTE), dokazana je kliničkim studijama. Terapijska antikoagulacija heparinom je prva linija lečenja tromboze poplitealne ili proksimalnijih vena noge. Oralna antikoagulacija sa varfarinom počinje drugog do trećeg dana terapije heparinom.

2.  Trombolizna terapija – Fibrinolizni sistem održava vaskularnu protočnost razgradnjom nakupina fibrina. Plazminogen, preteča aktivnog fibrinoliznog enzima plazmina „fibrinolizin”, je tesno vezan uz fibrinogen i ostaje vezan za fibrin. Stoga, ako se na ili u trombu može generisati dovoljno aktivatora plazminogena, plazminogen u ili na trombu se može konvertovati u plazmin, te indukovati trombolizu. Očigledna prednost primene tromboliznih agenasa u lečenju TDV jeste razgrađivanje tromba sa, teorijski, očuvanjem funkcije venskih valvula. Trombolizni agensi čija je primena u lečenju TDV ispitana su streptokinaza, urokinaza, i rekombinantni tkivni plazminogen aktivator.

3. Operacija: Pacijenti sa TDV kod kojih postoji kontraindikacija za antikoagulacionu terapiju, i oni sa recidivnim embolijama pluća nastalim u toku adekvatne antikoagulacije, kandidati su za terapijsku blokadu donje šuplje vene, bilo direktno ili pomoću intralumenske naprave, a u cilju prevencije fatalne embolije pluća. Trans-venska insercija Greenfieldovog kava-filtera štiti 96% pacijenata od EP, uz održanje protočnosti vene kave inferior u više od 95% slučajeva.
Ilio-femoralna venska trombektomija u SAD nije šire primenjivana u lečenju ilio-femoralne flebotromboze, zbog nepovoljnog odnosa rizika i dobiti. Postoje, međutim, dokazi o sasvim prihvatljivim rezultatima ilio-femoralne venske trombektomije.

U prospektivnoj randomizovanoj studiji više centara, pacijenti sa ilio-femoralnom flebotrombozom lečeni hiruškom trombektomijom su posle 6 meseci praćenja pokazivali veću stopu protočnosti ilio-femoralnog venskog sistema (76%), u poređenju sa pacijentima lečenim antikoagulacionom terapijom (35%). Osim toga, protočan femoro-poplitealni segment sa kompetentnim zaliscima je nalažen kod 52% pacijenata lečenih trombektomijom, nasuprot 26% u grupi lečenih antikoagulacionom terapijom.

U jednoj drugoj studiji, objavljeni su dobri rezultati kod čak 86% pacijenata praćenih do 4 godine posle ilio-femoralne trombektomije. Iako je ilio-femoralna venska trombektomija kontroverzna procedura, zagovara se njena češća primena u lečenju sveže, masivne ilio-femoralne flebotromboze kod mladih, zdravih pacijenata, kao i kod onih kod kojih tromboza propagira uprkos primeni antikoagulacione ili trombolizne terapije.