Antiaritmici

Neprekidan rad srca omogućen je stalnim stvaranjem nadražaja u delu desne predkomore srca koji se zove sinusni čvor. Nadražaj se sa tog mesta širi kroz predkomore, specijalni mišićni snop vlakana nazvan Hisov snop, sve do ćelija srčanog mišića leve i desne komore. Ovi električni impulsi nastali u srcu omogućuju rad srca u vidu grčenja (sistole) ili opuštanja srca (dijastole) 60-80 puta u minuti. Ubrzani srčani rad preko 100 u minuti zove se sinusna tahikardija i najčešće je posledica vansrčanih činioca: fizičkog napora, psihičke napetosti, povišene telesne temperature, povećane aktivnosti štitaste žlezde, preteranog unosa kofeina, alkohola, nikotina. Usporen srčani rad ispod 50 u minuti zove se sinusna bradikardija i najčešće je posledica dobre fizičke utreniranosti, smanjene funkcije štitaste žlezde, žutice, starenja i dejstva nekih lekova (digitalis, betablokatori, verapamil, diltiazem i dr.).

Srčane aritmije nastaju usled poremećaja u stvaranju ili provođenju nadražaja u srcu ili istovremeno oba poremećaja. Uzroci koji dovode do srčanih aritmija mogu se podeliti u tri grupe: bolesti srca, bolesti drugih organa i opšti poremećaji. Bolesti srca su: koronarna bolest srca (angina pektoris, infarkt miokarda), zapaljenjski procesi u srcu, slabost srčanog mišića, srčane mane i dr. Bolesti drugih organa su: bolesti pluća, bolesti centralnog nervnog sistema, bolesti bubrega, bolesti endokrinih žlezda  (najčešće štitaste žlezde) i bolesti gastrointestinalnog trakta. Opšti poremećaji su različite infekcije i toksična stanja, gubitak minerala ili tečnosti iz organizma, efekti nekih lekova, naročito digitalisa, diuretika i nekih lekova za lečenje srčanih aritmija (Kinidin, Flekainid i dr.).

Značaj srčanih aritmija je dvojak. Prvo, mogu da smanje efikasnost srčanog rada i do 30%. To se odnosi na srčane aritmije sa ubrzanim srčanim radom. Drugo, mogu da budu uzrok iznenadne srčane smrti u slučaju pojava treperenja komora (fibrilacija komora).  Prema poreklu srčane aritmije mogu biti iz predkomora (atrijalne) i komora (ventrikularne). Sa gledišta lečenja ova razlika je značajna iz dva razloga: 1) atrijalne aritmije su manje opasne za bolesnika, i 2) različit je pristup lečenju.

Najčešći poremećaji srčanog ritma su prevremeni srčani otkucaji (ekstrasistole). Mogu nastati u predkomorama ili komorama. Predkomorske ekstrasistole se često javljaju i kod zdravih ljudi. Mogu biti preteča treperenju i lepršanju predkomora.

Ventrikularne ekstrasistole se takođe javljaju kod zdravih ljudi, ali i kod bolesnika sa koronarnom bolešću srca, slabošću srčanog mišića, arterijskom hipertenzijom, gubitkom kalijuma i kao posledica neželjenih efekata nekih lekova (digitalisa, antiaritmika). Treperenje predkomora ( Arrhvthmia Absoluta, Fibrilatio atriorum) je jedna od najčešćih srčanih aritmija. Javlja se kod osoba sa koronarnom bolešću srca, slabošću srčanog mišića, bolešću mitralnog zalistka (posebno mitralnoj stenozi), povećanoj funkciji štitaste žlezde, bolestima srčane kese (perikarda). Kod jednog broja bolesnika uzrok se ne može otkriti.

Najteži poremećaj srčanog ritma su ubrzanja rada komora (ventrikularna tahikardija) i treperenje komora (ventrikularna fibrilacija). Najčešće se javljaju u akutnom infarktu miokarda i nestabilnoj angini pektoris.

Antiaritmici su lekovi za lečenje nepravilnog ritma rada srca. Postoje četiri klase antiaritmika:

Lekovi ove klase blokiraju natrijumske kanale vezuJući se na mestima na alfa subjedinici. Time se menjaju elektrofiziološke karakteristike srčanog mišića pa se smanjuje nadražljivost ćelija i usporava se brzina depolarizacije ćelija. Dolazi do smanjenja brzine provođenja impulsa u srcu, i blokirana je automatizam srca u nepovoljnim situacijama. Ali, zbog razlika u delovanju na natrijumove kanale i zbog dodatnih efekata ne deluju svi blokatori natrijumovih kanala na isti način. Zato klasu I delimo na podklase Ia, Ib i Ic.

Hinidin i prokainamid su farmakološki slični. Danas su uglavnom napušteni i imaju istorijski značaj. Hinidin je jedan od najstarijih antiaritmika. Hinidin je optički izomer antimalarika hinina, alkaloida koji se dobija iz kore kininovac (Cinchona pubescens). Pripada Ia klasi i prototip je antiaritmika Ia klase. On blokira natrijumove kanale i usporava vreme provođenja i širi QRS kompleks. Takođr, inhibira izlazak kalijumovih jona, pa produžava akcioni potencijal. Ranije se upotrebljavao u lečenju fibrilacije predkomora i prevenciji ventrikularnih tahikardija. Međutim, on i sam može uzrokovati aritmije zbog produženja QT intervala i zbog ubrzavanja provođenja impulsa iz predkomora u komore. Takođe, mogu nastati trombocitopenije i sindrom cinkonizma.

Dizopiramid je sličan hinidinu po svojim antiaritmijskim efektima, kao i po svom izraženom atropiniformnom efektu, što dovodi do poremećaja vida, sušenja usta, opstipacije i retencije urina. Ispoljava jače inotropno dejstvo nego hinidin, ali je manja verovatnoća za pojavu reakcije preosetljivosti.

Dizopiramid se koristi za lečenje tahiaritmije i fibrilacije predkomora, supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija i ventrikularnih paroksizmalnih tahikardija. Takođe važan je u sprečavanju i otklanjanju aritmija posle infarkta miokarda i u održavanju ritma posle elektrokonverzije.

Najozbiljnije nuspojave su sniženi krvni pritisak i hronično popuštanje srca.

Lidokain je zanimljiv jer je u isto vreme i lokalni anestetik i antiaritmik. Spada u Ib klasu antiaritmika, tj. on je blokator natrijumovih kanala. Kada se lidokain daje lokalno, u tkivo ili pored živaca, pogotovo u kombinaciji s adrenalinom on deluje kao lokalni anestetik. Međutim, ukoliko se primeni intravenski tada deluje kao antiaritmik. Lidokain se ne može primenjivati u obliku tableta ili kapsula, jer nakon apsorpcije prolazi kroz jetru gde se hidrolizuje, posle čega više ne deluje.

Lidokain blokira natrijumove kanale, ali ta blokada traje kratko, tako da su mu efekti najizraženiji pri većim frekvencijama srca i u tkivu kome nedostaje kiseonik. Vrlo je efikasan u zaustavljanju ventrikularnih aritmija (fibrilacije), pogotovo u stanjima kada treba hitno reagovati, kao što je infarkt srca i tokom operacija na srcu. Takođe, daje se i posle infarkta srca radi prevencije ventrikularne fibrilacije.

Meksiletin je antiaritmik koji po hemijskoj strukturi podseća na lidokain, a ima i isto delovanje. Međutim, za razliku od lidokaina, on se u jetri ne razgrađuje, pa se koristi u obliku tableta. Kao i lidokain spada u Ib klasu - kratkotrajno blokira natrijumove kanale tokom depolarizacije ćelijskih membrana srčanog mišića i na taj način usporava porast akcionog potencijala, a istovremeno produžava efektivno vreme neosetljivosti na impuls. Koristi se za lečenje i sprečavanje ventrikularnih aritmija, ako su izazvane infarktom srca ili srčanim glikozidima. Ne sme se davati prva tri meseca nakon infarkta miokarda ili pri otkazivanju srčane funkcije, osim u bolesnika sa po život opasnim ventrikularnim poremećajima.

Meksiletin može, kao i drugi antiaritmici, dovesti do pogoršanja aritmije ili postojećeg oštećenja rada srca. U vrlo retkim slučajevima može doći do bradikardije, predkomorske fibrilacije, palpitacija ili hipotenzije. Druge moguće nuspojave jesu mučnina, štucanje, povraćanje, pospanost, tremor, otežan govor, diplopije i ataksija.

Propafenon spada u Ic klasu. On blokira natrijumove kanale, a ta blokada traje duže nego kod antiaritmika iz drugih klasa. Osim toga, propafenon ima efekat simpatikolitika tj. blokira alfa i beta-adrenergičke receptore. Takođe, ima delovanje lokalnog anestetika. Blokira stvaranje i provođenje impulsa u predkomorama I komorama, pa snažno deluje pri poremećajima srčanog ritma različitih uzroka. Najbolji je u prevenciji supraventrikularnih tahikardija, a koristi se i za lečenje tahikardije iz AV čvora, Wolf-Parkinson-Whiteovog sindroma, paroksizmalnih fibrilacija predkomora i za lečenje teških ventrikularnih tahikardija.

Kao i drugi antiaritmici propafenon može pogoršati aritmije koji mogu značajno smanjiti srčanu funkciju i izazvati zastoj srca. Ostale nuspojave mogu biti gastrointestinalne smetnje, kao što su gubitak apetitia, mučnina, povraćanje, opstipacija, suva usta, gorak ukus u ustima, parestezije, smetnje vida i vrtoglavica.