Visok krvni pritisak i šećerna bolest

Hipertenzija je dosta česta u oba najčešća tipa dijabetesa i značajno utiče na nastanak i progresiju drugih komplikacija dijabetesa. Ranije studije koje su hipertenziju definisale kao tenziju veću od 160/90-95 mmHg (Framinghamska studija, UKPDS i dr) su pokazale da se ona javlja kod muškaraca u oko 32%, a kod žena u 45%, sa značajnim etničkim razlikama. Sada se procenjuje da čak 60-70% bolesnika ima hipertenziju.

Ona se u dijabetesu može ispoljiti kao izolovan sistolna hipertenzija, kao izolovana dijastolna hipertenzija i kao hipertenzija sa povišenim i sistolnim i dijastolnim pritiskom. Brojni etiološki faktori su od značaja za nastanak hipertenzije ali mogu uticati i na njeno ispoljavanje, tok i lečenje.

Ovo je od značaja jer je nekada za regulisanje tenzije neophodno istovremeno lečenje i etioloških i doprinosećih faktora.
Prema preporukama WHO i International Society of Hypertension iz 1999 godine kao hipertenzije se klasifikuje stanje kada je sistolna tenzija 140 mmHg ili više, a dijastolna 90 mmHg ili više.
Prema preporukama USA Joint National Committee, British Hypertension Society ove vrednosti su kod dijabetičara smanjene, pa se dijagnoza hipertenzije postavlja ako je sistolna tenzija veća od 130 mmHg a dijastolna od 80 mmHg. Tenzija se meri posle 5 minuta odmora u uspravnom i sedećem položaju.

Dijagnoza hipertenzije se postavlja ako u tri razdvojena merenja bolesnik ima tenziju iznad granica koje su određene. Merenje se obavlja posle odmora, i u sedećem i u stojećem stavu. Kod nekih bolesnika se dijagnoza postavlja tek posle primene neinvazivnog ambulatornog monitoringa krvnog pritiska. To se primenjuje kada postoje neuobičajene varijacije krvnog pritiska, za dijagnozu hipertenzije belog mantila (bolesnik ima hipertenziju samo kad vidi lekara) ili kada postoje znaci i simptomi koji ukazuju da verovatno postoji hipertenzija ali se ona nije registrovala standardnim metodama. Tenzija se kod normotenzivnih dijabetičara meri bar 2-3 puta godišnje i to u sedenju i kada stoji. Ako se utvrdi hipertenzija ona se kontroliše češće, prema rezultatima terapije a poželjno jednom mesečno.

Dijagnoza hipertenzije se postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite ako se na tri razdvojena merenja nađu vrednosti iznad 130/80 mmHg.

Skrining za rano otkrivanje hipertenzije u dijabetičara i osoba sa IGT i IFG se sprovodi tako što se na svakom kontrolnom pregledu kontroliše tenzija a najmanje jednom godišnje.

Na tok lečenja hipertenzije u obolelih od dijabetesa može bitno da utiče čitav niz faktora uključujući druge bolesti i dijabetesne komplikacije. Kada se postavi dijagnoza hipertenzije, kod svih dijabetičara se moraju izvršiti dodatna klinička ispitivanja radi procene udruženosti hipertenzije sa drugim bolestima ili stanjima koja mogu uticati na tok i komplikacije.

Generalno, terapija je kao i kod nedijabetičara nefarmakološka i farmakološka. Ipak postoje neke specifičnosti u terapiji. Od nemedikamentnih mera najvažnije je da se koriguje telesna težina adekvatnom dijetom i da se smanji unos soli ispod 3 g na dan.

Kod izbora medikamenata voditi računa o prednostima i nedostacima samog leka, o njegovim efektima na glikoregulaciju, metabolizam lipida i funkciju organa koji su često pogođeni dijabetesnim komplikacijama (bubreg, srce, oko).

Terapija hipertenzije u obolelog od dijabetesa mora biti planirana na osnovu visine tenzije ali i na osnovu postojanja komplikacija dijabetesa.

Primena antihipertenziva u dijabetičara se sprovodi ne samo kada postoji ozbiljna hipertenzija ili ako se ne reguliše primenom nefarmakoloških mera, već i ako uz nju postoji kardiovaskularni riz ik veći od 15% za IBS u narednih 10 godina, druge makrovaskularne komplikacije, popuštanje leve komore, dijabetesna retinopatija, početna ili manifestna nefropatija i trudnoća.

Arterijski pritisak u obolelih od dijabetesa treba kontrolisati najmanje jednom mesečno i održavati ga ispod 130/80 mmHg.
Kod svih bolesnika sa hipertenzijom je važno da se meri tenzija i u stojećem stavu radi utvrđivanja postojanja ortostatske hipotenzije, jer to utiče na izbor antihiperteziva i može značiti postojanje vegetativne neuropatije.

Na osnovu brojnih studija (HOPE, MICRO HOPE, SAVE, SOLVC, UKPDS, ABCD) je pokazano da primena lekova iz ove grupe ima veoma povoljne efkete na regulaciju tenzije, prevenciju i usporavanje razvoja IBS, usporavanje razvoja i drugih dijabetesnih komplikacija, pre svega nefropatije i retinopatije, kao i da imaju povoljne efekte na insulinsku senzitivnost pa time i na glikoregulaciju.

Ramipril čak smanjuje i rizik za razvoj tipa 2 dijabetesa, a kaptopril pored popravljanja insulinske rezistencije smanjuje nivo LDL a povećava blago HDL holesterol. Lekovi iz ove grupe se mogu kombinovati sa drugim lekovima kao što su diuretici ili blokatori kalcijumovih kanala.

Primena ACE inhibitora u obolelih od dijabetesa je lek izbora u lečenju hipertenzije, bilo kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim lekovima. Ova grupa lekova ima protektivne efekte na razvoj dijabetesnih komplikacija.
Primana blokatora angiotenzinskih receptora nema  veće prednosti i daje se samo kada bolesnik loše podnosi ACE inhibitore.

Primena blokatora kalcijumovih kanala se pokazala efikasna u regulaciji tenzije, a neutralni su prema efektima na metabolizam glikozhe i lipida. Postoje studije koje ukazuju da ova grupa lekova smanjuje kardiovaskularni morbiditet i mortalitet kod starijih bolesnika sa tipom 2 dijabetesa i sa sistolnom hipertenzijom. Ovi lekovi se mogu primenjivati kao  monoterapija ili u kombinacijama sa drugim antihipertenzivima.

Primena blokatora kalcijumovih kanala u lečenju hipertenzije kod dijabetičara je efikasna i ne pogoršava regulaciju dijabetesa.

Alfa adrenergički blokatori su potentni lekovi u lečenju hipertenzije. Oni blago popravljaju insulinsku rezistenciju, a imaju i povoljne efekte i na lipidni profil. Primena alfa adrenergičkih blokatora i simpatičkih inhibitora može dovesti do ortostatske  hipotenzije, posebno kod dijabetičara sa autonomnom neropatijom.

Alfa blokatori se mogu koristiti u lečenju hipertenzije u dijabetičara, ali obavezno proveriti da li dovode do ortostatske hipertenzije.

Primena neselektivnih beta adrenergičkih blokatora nije prva linija terapije hipertenzije u dijabetesu jer su oni prilično potentni u maskiranju simptoma hipoglikemije. Primena selektivnih beta blokatora nema oveneželjene efekte. Oni mogu pogoršati insulinsku rezistenciju i imaju nepoželjne efekte na lipidni profil. Kod dijabetičara sa IBS, kao i kod onih koji su preležali infarkt imaju povoljan efekat na preživaljvanje.

Beta blokatori se koriste u lečenju hipertenzije, posebno kod dijabetičara koji su preležali infarkt ili imaju nestabilnu anginu pectoris.

Oprez kod bolesnika sa vegetativnom neuropatijom i ako ne prepoznaju hipoglikemiju, tada koristiti selektivne beta blokatore.

Tiazidni diuretici se kod nedijabetičara široko primenjuju u lečenju hipertenzije. Kod dijabetičara međutim, mogu da pogoršaju insulinsku rezistenciju, imaju negativni efkat na lipidni profil i lako uvećavaju rizik za razvoj tipa 2 dijabetesa.
Tiazidni diuretici se ne preporučuju kao standardna terapija hipertenzije u bolesnika sa tipom 2 dijabetesa ili sa IGT i IFG.

Mikroangiopatija zahvata i srce i može dovesti do kongestivne kardiomiopatije bez vidljive koronarne bolesti. Mnogo češće srčana insuficijencija je posledica koronarne ateroskleroze. Infarkt miokarda je tri do pet puta češći u dijabetičara nego u nedijabetičara i predstavlja vodeći uzrok smrti u dijabetesu tipa 2. Žene se dijabetesom nemaju zaštitu od infarkta u generativnom periodu. Oboleli od dijabetesa su mnogo osetljiviji na hiperlipidemiju, dislipidemiju i hipertenziju u odnosu na one koji ne boluju od dijabetesa.

Periferna vaskularna bolest prouzrokovana aterosklerozom je češća, brže napreduje i obično je difuzna u dijabetičara. Kliničke manifestacije uključuju ishemiju donjih ekstremiteta i impotenciju i intestinalnu anginu. Učestalost gangrene stopala je tri puta češća u dijabetičara nego u nedijabetičara. Tome pogoduje i bolest malih krvnih sudova i periferna neuropatija sa gubitkom osećaja za bol   i sekundarne infekcije. U 2/3 pacijenata sa ishemičnom gangrenom ne palpira se puls na stopalu, dok je kod one preostale trećine smanjen krvni protok što se može pokazati dopler ultrasonografijom.  U prevenciji je najznačajnije izbegavanje povreda stopala. Zabranjuje se primena duvana i propranolola, potrebna je kontrola krvnog pritiska, lipida. Blagovremene kontrole omogućavaju pravovremenu prevenciju.