Tuberkuloza - dobro poznata, a još uvek opasna bolest

Kada stojimo na autobuskoj stanici i kada čistač ulice zamahne metlom da pokupi gomilu pikavaca, većina od nas prosto se strese  od pomisli šta je sve u toj prašini. Prva pomisao, onih koji se sklanjaju je, da li su izbegli oblak prašine između ostalog i pun bacila tuberkuloze? Ali, ima i onih koji uopšte ne razmišljaju i stoje u oblaku posmatrajući kako čistač to lepo čisti.

Bacili mogu biti u vazdušnim kapljicama, i nukleusima poreklom od lica sa plućnom i laringealnom tuberkulozom nastalih u toku izdisanja, kašlja, pevanja ili kijanja. Laringealna tuberkuloza je visoko kontagiozna. Produženi bliski kontakt sa bolesnicima može da dovede do tzv. ''infekcije kontakta''. Bovina tuberkuloza nastaje usled ekspozicije tuberkuloznom govečetu, obično upotrebom nepasterizovanog mleka ili prerađevinama od takvog mleka, a ponekad se vazdušnim putem prenosi i na lica koja rade sa stokom.

Inkubacija je, od infekcije do uočljive primarne lezije ili značajne tuberkulinske reakcije, oko 4 - 12 nedelja. Latentna infekcija može da perzistira doživotno.

Inficiran čovek je zarazan sve dok se sptumom izbacuju živi bacili tuberkuloze, a stepen zaraznosti zavisi od broja bacila koji se izlučuju, od njihove virulencije, adekvatnosti ventilacije, ekspozicije bacila suncu ili UV zracima, i mogućnosti njihove aerosolizacije pri kašljanju, kijanju, govoru i pevanju.

Rizik od razvoja oboljenja najveći je kod dece mlađe od 3 godine, najmanji u kasnom detinjstvu i ponovo visok kod adolescenata, mlađih odraslih, vrlo starih i imunosuprimiranih osoba. Reaktivacija dugotrajne latentne infekcije javlja se kod velikog broja starih osoba, a za inficirane osobe osetljivost na razvoj oboljenja je značajno povećana kod mršavih i pothranjenih osoba, osoba sa drugim oboljenjima (hronična bubrežna insuficijencija, karcinom, silikoza, dijabetes kao i kod narkomana).

Uzročnik je kompleks Mycobacterium tuberculosis. Ovaj kompleks obuhvata M. Tuberculosis i M. Africanum primarno poreklom od ljudi, i M. Bovis primarno poreklom od goveda. Ostale mikobakterije povremeno uzrokuju oboljenje koje klinički ne može da se razlikuje od tuberkuloze.

U industrijski visoko razvijenim zemljama došlo je do višegodišnjeg opadanja broja obolelih i umrlih, ali je 80-tih godina prošlog veka broj prijavljenih obolelih naglo počeo da raste i to među populacionim grupama sa visokom prevalencijom HIV infekcije ili sa velikim brojem lica poreklom iz predela sa visokom prevalencom tuberkuloze. Stope morbiditeta i mortaliteta rastu sa starošću, a u starijih ljudi više su kod muškaraca nego kod žena, više među siromašnim i više u gradovima nego u selima.

Često je dolazilo i do epidemija koje su se posebno javljale među ljudima okupljenim u zatvorenom prostoru kao što su starački domovi, institucije za negu, sabirni centri za beskućnike, bolnice, škole, zatvori i zgrade sa kancelarijama. Od 1989. do 1992. godine uočene su ekstenzivne progredirajuće epidemije uzrokovane multirezistentnim bacilima. Ova rezistencija je postojala bar na izoniazid i rifampicin, obično u uslovima u kojima su bile okupljene HIV-om inficirane osobe (bolnice, klinike za lečenje narkomana i prihvatilišta za HIV pozitivne). Ove epidemije imale su visok stepen smrtnosti, a uzročnik se prenosio i na zdravstvene radnike.

Ekstrapulmonalna tuberkuloza mnogo je ređa od pulmonalne. Ona može zahvatiti bilo koji organ ili tkivo, limfne čvorove, pleuru, perikard, bubrege, kosti i zglobove, kožu i oči.

Progresivna plućna tuberkuloza nastaje egzogenom reinfekcijom ili endogenom reaktivacijom latentnog fokusa preostalog od primarane infekcije. Ukoliko se ne leči, oko polovina obolelih umire u roku od 5 godina a većina njih unutar 18 meseci. Odgovarajuće lečenje kombinovanom hemioterapijom skoro uvek se završava zalečenjem. Kliničko stanje zasniva se na odsustvu ili prisustvu bacila tuberkuloze u sputumu, kao i od karaktera promena koje se uočavaju na snimku pluća. Osoba je malaksala, febrilna, ima noćno znojenje i gubi na telesnoj težini u ranoj fazi, dok lokalizovani simptomi kao što su kašalj, bolovi u grudima, krkori postaju izraženi u uznapredovalim fazama.

Od lekova pored streptomicina koji je prvi uspešan lek u terapiji tuberkuloze najvažniji su izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol.

Prouzrokovači tuberkuloze (Mycobacterium tuberculose) veoma su otporni prema spoljnim uticajima i vrlo brzo postaju rezistentni prema ovim lekovima. Pravilo je stoga, da se lečenje započinje istovremenom primenom tri leka. Čim se postignu prva poboljšanja jedan lek se izostavlja a terapija nastavlja davanjem preostala dva. Posle četiri meseca lečenja većina bolesnika nije više zarazna, ali se lečenje ipak nastavlja do ukupno dve godine.

Osnovna je prevencija, a to znači da svaka zemlja treba da ima ustanove za aktivno otkrivanje i lečenje obolelih. Zatim edukacija stanovništva o načinu prenošenja uzročnika i načinima suzbijanja, kao i važnosti što ranijeg postavljanja dijagnoze.

Što se tiče obolelih od plućne tuberkuloze suzbijanje zaraznosti najbolje se postiže promptnom specifičnom terapijom. Svim bolesnicima se mora reći da zaklone usta i nos pri kašljanju i kijanju. Veoma je važno da bolesnik redovno uzima lekove. Isto tako veoma je važno sprovođenje redovnog kućnog čišćenja (ne samo ''veliko spremanje'' jednom godišnje) i pranje ruku.
 
Dva su osnovna principa koja treba ispoštovati u terapiji svakog bolesnika obolelog od tuberkuloze:

Naime, ako terapija nije kombinovana sa više lekova i ne uzima se redovno, onda dolazi do stvaranja rezistencije bacila tuberkuloze. To je opasno ne samo po samog bolesnika, već i po njegovu okolinu. Da bi se to izbeglo, u svetu se danas sprovodi tzv. terapija pod kontrolom. Odnosno, bolesnici ne uzimaju sami lekove, već im se oni daju od strane patronažne službe ili drugog medicinskog osoblja. U protivnom, veoma brzo bi se raširila infekcija bacilima rezistentnim na sadašnje antibiotike, što bi bilo pogubno za širi krug osoba, odnosno svih onih koje dolaze u kontakt sa obolelim.