Terapija komponentama krvi

Hemoterapija - terapija komponentama krvi predstavlja lečenje bolesnika nadoknadom krvi i/ili specifičnih hemoprodukata u cilju rekonstitucije i održavanja homeostaze. Njenim izvođenjem utiče se na volumen cirkulišuće krvi i kapacitet za vezivanje i transport kiseonika, hemostazne funkcije krvi i aktivnost medijatora imunog odgovora. Ona ne predstavlja etiološki, već suportivni metod lečenja. Primena ove terapije pored toga što je korisna i efikasna, može biti udružena sa pojavom neželjenih efekata. Zbog toga, pre donošenja odluke o uvođenju hemoterapije uvek mora biti procenjena korist i rizik od njihovog izvođenja.

Osnovna funkcija eritrocita jeste snabdevanje tkiva kiseonikom u odgovarajućoj količini i pri parcijalnom pritisku koji dozvoljava efikasnu difuziju kiseonika iz krvi i prenošenje ugljen dioksida do pluća. Osnovni cilj transfuzije eritrocitima je da se postigne povećanje hemoglobina do vrednosti većih od onih koji izazivaju simptome anemije. Od kad su transfuzije eritrocita uvedene u lečenje bolesnika sa anemijom jedan od najvažnijih uslova jeste definisanje kriterijuma za njihovu terapijsku primenu. Ali, istovremeno uz postizanje terapijskog efekta, treba obezbediti maksimalni stepen sigurnosti transfuzije u cilju prevencije nepovoljnih efekata. Zato je tokom proteklih decenija jedno od ključnih pitanja bilo određivanje kritičnog «praga» za uvođenje transfuzije. To je u praktičnom radu od višestrukog značaja. S jedne strane, mogu biti izbegnute neopravdane transfuzije, kao i situacije nedovoljne nadoknade kada je ona neophodna. Pri određivanju spomenutog «praga» za transfuziju uz kliničke simptome za laboratorijske pokazatelje su obično uzimani koncentracija hemoglobina i vrednost hematokrita. Danas se smatra da nije opravdano pridržavati se kruto bilo kakvog «praga» za uvođenje transfuzija samo na osnovu vrednosti hemoglobina i hematokrita, ali kod bolesnika sa normovolemijskom anemijom, čiji je hematokrit £ 0,21, odnosno koncentracija hemoglobina £ 70g/L treba transfundovati eritrocite. Kod starih bolesnika «prag» je veći, hematokrit je 0,30, a hemoglobin 100g/L i kod bolesnika sa poremećajem kardiovaskularnog sistema.

Deplazmatisana krv (eritrociti) je standardni hemoprodukt za poboljšanje kapaciteta krvi za prenošenje kiseonika do tkiva kod osoba sa anemijom. Ona se priprema otklanjanjem oko 70% zapremine plazme iz jedinice cele krvi sa hematokritom ne većim od 0,75. Čuva se na temperaturi od  4+ 2° C. Rok terapijske primene zavisi od prisutnog antikoagulansa (CPDA-1 iznosi 35 dana).

Deplazmatisana krv sa redukovanim brojem leukocita. Pored željenog terapijskog efekta, alogene transfuzije izazivaju i brojne sporedne efekte izazvane prisustvim leukocita. Upotrebom eritrocita sa redukovanim brojem leukocita postižu se: a) maksimalna redukcija broja leukocita, koncentracija citokina i raspadnih produkata mikroagregata; b) prevencija transfuzijom udruženog akutnog oštećenja pluća - «transfusion related acute lung injury» (TRALI); c) sprečavanje razvoja  transfuzijom udružene bolesti «kalem protiv domaćina»; d) redukcija mogućnosti transmisije virusa (CMV), a otklanjanjem limfocita B i uzročnika nove varijante
Creutzfeldt-Jakobove bolesti.
 
Isprani eritrociti. Ispiranjem eritrocita pomoću fiziološkog rastvora (rastvor natrijum hlorida 154 mmol/L) odstranjuju se imunoglobulini i ostali plazmatski proteini, redukuje koncentracija kalijuma, mikroagregata, smanjenje antikoagulantnih rastvora i otklonjen određeni broj leukocita. Tokom procedure gubi se i do 20% eritrocita. Ispiranje eritrocita se izvodi: a) manuelnom tehnikom tj. ispiranje ćelija 3-6 puta fiziološkim rastvorom i b) automatizovanim postupkom. Jedinice ispranih eritrocita moraju biti transfundovane što pre, a najkasnije u roku od 24 sata po pripremanju.

Kriokonzervirani eritrocit. (Zamrznuto-odmrznuti eritrociti) Predstavljaju eritrocite koji su uskladišteni u zamrznutom stanju. Ta procedura zahtreva rashlađivanje jedinica krvi na one temperature koje su znatno niže od temperature smrzavanja, -600C do -800C čuvane u električnom zamrzivaču ili na -1400C do -1500C skladištene u pari tečnog azota. Kriokonzervacijom može biti postignuto dugotrajno skladištenje eritrocita (i do 10 godina).

Aferezni eritrociti predstavljaju komponenetu dobijenu od jednog davalaca eritrocitaferezom upotrebom automatskog separatora krvnih ćelija.

Zamrznuta sveža plazma predstavlja komponentu za transfuziju pripremljenu iz jedinice cele krvi ili iz plazme prikupljene aferezom. Indikacije za primenu zamrznute sveže plazme su:

Potvrđene indikacije: nadoknada faktora koagulacije (urođena ili stečena), reverzibilan efekat varfarina, akutna diseminovana intravaskularna koagulacija, trobmotično trombocitopenična purpura, hemolitički uremički sindrom, deficit vitamina K sa krvarenjem, deficit inhibitora koagulacije.

U mnogim zemljama Evropske unije primenjuje se inaktivacija plazme i to: inaktivacija solvent/detergent, metilen-blue ili karantinska plazma.

Ukoliko se iz zamrznuto sveže plazme izdvoji krioprecipitat dobija se zamrznuto sveža plazma siromašna u krioprecipitatu koja je indikovana kod bolesnika sa trombotično-trombocitopenijskom purpurom (TTP).

Krioprecipitat je komponenta koja sadrži plazmatske proteine, izdvojene taloženjem u toku odmrzavanja zamrznute sveže plazme na temperaturi 4 ± 2°C. Čuva se na temperaturi nižoj od -25°C 36 meseci ili 3 do 6 meseci na temperaturi od -18°C do od -25°C. Primena krioprecipitata je opravdana kod bolesnika koji aktivno krvare ili su neposredno pred hirurškim zahvatom, a imaju: a) von Willebrand-ovu bolest, b) hipo i disfibrinogenemiju, c) deficit faktora XIII. Iako nije više terapijsko sredstvo izbora, krioprecipitat se još uvek primenjuje u lečenju bolesnika sa hemofilijom A ukoliko nisu na raspolaganju komercijalni preparati faktora VIII.

Transfuzije trombocitima se preporučuju kod poremećaja hemostaze i indikovani su u prevenciji i tretmanu krvarenja koje uzrokuje smanjenje produkcije trombocita, poremećenoj funkciji trombocita ili povećanoj potrošnji trombocita .

Glavni uzroci trombocitopenije/pancitopenije: infiltracija kostne srži primarnim tumorom (leukemija), metastaza udaljenih tumora (mozga, prostate,...) u kostnu srž, narušavanje fiziološkog stanja u smislu deficita nutricijskih činilaca, poremećene povratne sprege ili reakcija kostne srži (fibrinoliza), narušavanje fiziološkog stanja usled perifernih destrukcija (imuna hemoliza, DIK, splenomegalija), mijelosupresija.

Mr med sci dr Zoran Stanojković