Subarahnoidno krvarenje

Aneurizme su lokalizovana proširenja arterija. One mogu biti kongenitalne, odnosno mogu se razviti na osnovi kongenitalnog defekta intime i medije krvnog suda i tada su loptaste - globularne ili vretenaste - fuziformne. Često su lokalizovane na Wilisovom šestouglu i često ih ima više u iste osobe. Stečene aneurizme, nastale na bazi arterioskleroze, difuzne su.

SAH može nastati i iz arteriovenske malformacije. Obično je reč o klupčetu proširenih arterijskih i venskih sudova sa ulaznim arterijskim i izlaznim, venskim sudovima. Do SAH mogu dovesti i rupture krvnih sudova sa defektom zida, bez aneurizme. Krv se izliva u suarahnoidni prostor različitom brzinom, zavisno od dimenzija krvnog suda koji je rupturirao ali nekada mlaz krvi može da ošteti i moždano tkivo.

Klinička slika

Anamneza je tipična - naglo nastao bol glave (kao udarac), obično u potiljku sa širenjem prema vratu, a nekada niz kičmeni stub sve do lumbalnog predela ili u čeoni deo glave. Zbog naglog porasta brzo se javlja muka, povraćanje i poremećaj svesti sve do kome.

Zbog nadražaja moždanica javljaju se meningealni znaci, ali oni nekada mogu da budu slabo izraženi ili da izostanu. U slučaju oštećenja moždanog tkiva mogu se naći i žarišni znaci (hemipareza-oduzetost polovine tela, epileptični napadi).

Veoma značajan nalaz predstavlja bradikardija (usporen rad srca), koja može iznositi 40 - 50 otkucaja u minutu i može da posluži kao indirektni pokazatelj veličine intrakranijalnog pritiska.

Prisustvo krvi u subarahnoidnom prostoru u pravilu dovodi do vazospazma koji počinje da se razvija 3 - 4 dana posle krvavljenja i traje oko tri nedelje. Ova ozbiljna komplikacija SAH dovodi do daljeg, najčešće difuznog oštećenja mozga koje se klinički manifestuje smanjenjem nivoa svesti, mutizmom ili fokalnim znacima.

Prognoza zavisi od jačine krvavljenja, razvoja i jačine vazospazma. Bolju prognozu imaju SAH bez prisustva aneurizme ili AV malformacije odnosno sa negativnim angiografskim nalazom. Smrtnost je visoka, a recidivi česti, naročito u prvih šest meseci.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu kliničkog nalaza, lumbalne punkcije, nalaza na očnom dnu, angiografije, CT-a (skener).

Lečenje

Konzervativno lečenje se sastoji u najstrožem mirovanju (bolesnik ne sme da ustaje ni za obavljanje fizioloških potreba). Na svaki način treba sprečiti nemir (neuroleptici, benzodiazepini) i konvulzije (phenobarbital natrijum, diazepam, parenteralno), jer mogu da izazovu novo krvavljenje. Kontrola krvnog pritiska je takođe veoma važna mera kao i nadoknada 2 - 3 litra tečnosti dnevno. Pošto su aritmije srca dosta česte a neurogeni edem pluća može da se javi vrlo rano neophodno je kardiopulmonalno nadgledanje. Nekada je korisna pažljiva lumbalna punkcija i hipervolemična hemodilucija primenom dekstrana. Hiperosmolarni rastvori mogu da smanje edem mozga i da smanje inrakranijalni pritisak.

Veoma je značajno pitanje kada treba intervenisati hirurški i kod kojih bolesnika. Opšta je saglasnost da se može intervenisati pre razvoja vazospazma, tj. prva tri dana, kod bolesnika koji nisu u komi. U ostalih treba sačekati povlačenje vazospazma pre nego što se počne sa arteriografskim ispitivanjima i planiranjem intervencije, a to je najčešće oko tri nedelje.