Remifentanil i konvencionalna laringoskopija i trahealna intubacija

Opšta anestezija podrazumeva balansiran pristup koji dovodi do gubitka svesti, analgezije i mišićne relaksacije.
Za postizanje ovih efekata, pored hipnotika, neophodni su opioidni analgetici, mišićni relaksanti i adjuvantni medikamenti, kojima se smanjuje potreba za intravenskim i inhalacionim anesteticima. Kombinacijom odabranih farmakoloških sredstava, postiže se opšta balansirana anestezija.
Uvođenjem opioida, kao jedne od komponenti balansirane anestezije, smanjuje se preoperativni bol i anksioznost, ublažavaju somatske i vegetativne reakcije tokom obezbeđivanja disajnog puta, poboljšava hemodinamska stabilnost, smanjuje potreba za inhalacionim anesteticima i obezbeđuje neposredna postoperativna analgezija.

Uvod u anesteziju, intravenski ili inhalacioni, svojim brojnim neuralnim i humoralnim dejstvima, dovodi do aktiviranja stresnog odgovora organizma pacijenta. Pažljiv uvod u anesteziju i odabir adekvatnih indukcionih sredstava i doza, imaju za cilj da neutrališu odgovor organizma na stres, što se klinički najlakše prati merenjem bazičnih hemodinamskih parametara, kao što su arterijski krvni pritisak i puls.

Postavljanje tubusa u dušnik je sastavni deo opšte endotrahealne anestezije. Intubacija nije procedura bez rizika, međutim, ne zahtevaju svi pacijenti opštu anesteziju, odnosno endotrahealnu intubaciju.
Direktna laringoskopija je zahvat koji prethodi endotrahealnoj intubaciji. Ona se izvodi upotrebom laringoskopa. Najčešće komplikacije laringoskopije i ET-intubacije su ezofagealna intubacija, trauma disajnog puta i fiziološki refleksi (hipertenzija, tahikardija, intrakranijalna hipertenzija, intraokularna hipertenzija, laringospazam).
Laringoskopija i ET-intubacija su snažni stimulusi, pa odgovor mogu biti štetni kardiovaskularni, respiratorni i neurološki efekti. Kada se planira indukcija, pomenuti efekti moraju biti uzeti u obzir, naročito kod pacijenata koji spadaju u visoko rizičnu populaciju (koronarna arterijska bolest, povišen IKP, cerebralna aneurizma, bronhijalna astma i drugo).

Postoji nekoliko tehnika pre intubacije, koje mogu biti korisne u smanjivanju hipertenzivnog odgovora:

•    produbljivanje anestezije sa potentnim volatilnim anestetikom tokom 5-10 minuta
•    intravenska bolus doza opioida (fentanil 2,5-5µg/kg; alfentanil 15-25µg/kg; sufentanil 0,25-0,5µg/kg; remifentanil 0,5-1µg/kg)
•    lidokain (1,5mg/kg) intravenski ili endotrahealno
•    β-adrenergička blokada sa esmololom (0,3-1,5mg/kg), propranololom (1-3mg) ili labetalolom (5-20mg)
•    intravenska primena vazodilatatora Na-nitroprusida ili nitroglicerina (0,5-1µg/kg)
•    lokalno anesteziranje disajnog puta

Osnovni cilj rada je da se procene i utvrde efekti tri različite doze remifentanila na kardiocirkulatorni odgovor izazvan direktnom laringoskopijom i orotrahealnom intubacijom, kao i da se odredi optimalna doza remifentanila na kardiocirkulatorni odgovor.

Posle uobičajenih priprema za opštu anesteziju kod planiranih operacija, pacijentima nije ordinirana premedikacija. Pre započete anestezije, svim pacijentima ordiniran je intravenski bolus od 5ml/kg rastvora Ringer laktata. Posle preoksigenacije sa 100% kiseonikom, tokom 3 minuta, kao i merenja bazalnih vrednosti SAP, DAP, MAP i SF, započet je opioidni tretman remifentanilom ("Ultiva", GlaxoWellcome, bočica od 1mg), u intravenskoj bolus dozi od 0,5, 1, ili 1,5µg/kg, tokom 30-60 sekundi.
Za indukciju u anesteziju, do gubitka svesti, ordiniran je tiopental u ranije navedenoj dozi. Za neuromuskularnu relaksaciju, ordiniran je sukcinil-holin u dozi od 1mg/kg i.v. Nakon isteka 1. minuta, anesteziolog je izvodio direktnu laringoskopiju i orotrahealnu intubaciju, unutar 30 sekundi. Posle intubacije, pacijenti su ventilirani azot-oksidulom i kiseonikom (60% / 40%). Održavanje anestezije je nastavljeno inhalatornim anestetikom (halotan 0,6-0,8vol%), uz dodatak opioidnog analgetika (remifentanil) i nedepolarizujućeg neuromuskularnog blokatora (pankuronium-bromid 0,05mg/kg i.v.).

Vitalni parametri (SAP, DAP, MAP, SF) monitorisani su i beleženi:

Osnovne karakteristike pacijenata
U studiju je uključeno 100 pacijenata, od toga 43 osobe muškog pola (43%) i 57 osoba ženskog pola (57%). Pearson-ov χ² test pokazuje da među grupama nema statistički značajne razlike u odnosu na pol (χ²=3.713, df=3, p=0.2942, p>0.05).
U studiju su uključivani pacijenti starosne dobi 21-64 god. (prosečna starost 42.7god.). Kruskal-Wallis test pokazuje da među grupama nema statistički značajne razlike u odnosu na godine starosti (Kruskal-Wallis χ²=5.997, df=3, p=0.11178, p>0.05).
Od 100 pacijenata uključenih u studiju, 51 pacijent je svrstan u grupu I ASA klasifikacije (51%), 31 pacijent u grupu II (31%), 18 pacijenata u grupu III (18%). Fisher-ov test pokazuje da među grupama nema statistički značajne razlike u odnosu na pripadnost ASA grupama (p=0.95769, p>0.05).
Na osnovu navedenog, vidi se da su grupe ispitanika homogene, te da je statistička analiza reprezentativna.

Nakon primene remifentanila, kod većeg broja ispitanika došlo je do pada SAP, a kod manjeg broja ispitanika do porasta SAP. U grupi II prosečno smanjenje u odnosu na bazalnu vrednost iznosi 1.61%, u grupi III 4.28%, u grupi IV 3.74%. Među grupama nema statistički značajne razlike u odgovoru na remifentanil u dozi od 0.5, 1 ili 1.5µg/kg (Kruskal-Wallis χ²=1.094, df=2, p=0.57873, p>0.05).
Nakon primene tipentala, značajno veći pad SAP uočava se u grupi III (16.02% u odnosu na bazalnu vrednost) i grupi IV (10.26% u odnosu na bazalnu vrednost). Među grupama postoji statistički značajna razlika (Kruskal-Wallis χ²=14.359, df=3, p=0.00246, p<0.05).
Jedan minut posle intubacije, kod većine ispitanika došlo je do porasta SAP. Najveći porast od 29.28% u odnosu na bazalnu vrednost zabeležen je u kontrolnoj (I) grupi. Manji porast SAP, uočava se među ispitanicima koji su dobili remifentanil (grupe II, III, IV). Među grupama postoji statistički značajna razlika (Kruskal-Wallis χ²=18.864, df=3, p=0.00029, p<0.05).

Nakon primene remifentanila, kod većeg broja ispitanika došlo je do pada DAP, a kod manjeg broja ispitanika do porasta DAP. U grupi II prosečno smanjenje u odnosu na bazalnu vrednost iznosi 1.27%, u grupi III 5.04%, u grupi IV 6.52%. Među grupama nema statistički značajne razlike u odgovoru na remifentanil u dozi od 0.5, 1 ili 1.5µg/kg (Kruskal-Wallis χ²=5.19, df=2, p=0.07466, p>0.05).
Primena tipentala dovodi do pada DAP kod ispitanika grupe III (10.48% u odnosu na bazalnu vrednost) i grupe IV (7.86% u odnosu na bazalnu vrednost). Među grupama postoji statistički značajna razlika (Kruskal-Wallis χ²=18.92, df=3, p=0.00028, p<0.05).
U prvom minutu nakon intubacije, kod većine ispitanika došlo je do porasta DAP. Najveći porast od 36.54% u odnosu na bazalnu vrednost zabeležen je u kontrolnoj (I) grupi. Manji porast DAP, uočava se među ispitanicima koji su dobili remifentanil (grupe II, III, IV). Sa povećanjem doze remifentanila, značajno se smanjuje porast DAP. Među grupama postoji statistički značajna razlika (Kruskal-Wallis χ²=16.274, df=3, p=0.001, p<0.05).

Srednji arterijski krvni pritisak (MAP)                                   

 

Remifentanil dovodi do pada MAP bez statistički značajne razlike u odnosu na primenjenu dozu (Kruskal-Wallis χ²=2.501, df=2, p=0.28631, p>0.05).
Tiopental izaziva pad MAP za 16.05% u odnosu na bazalnu vrednost u grupi III, odnosno za 12.67% u grupi IV. Grupa I i grupa II se statistički značajno razlikuju od grupa III i IV (Kruskal-Wallis χ²=12.923, df=3, p=0.00481, p<0.05).
Prosečno povećanje MAP u prvom minutu nakon intubacije značajno je veće u grupi I (46.19% u odnosu na bazalnu vrednost) u poređenju sa grupom II (29.14%), grupom III (16.14%) i grupom IV (15.7%). (Kruskal-Wallis χ²=20.066, df=3, p=0.00016, p<0.05).

Srčana frekvenca (SF)

Remifentanil je kod nekih pacijenata izazvao porast, a kod drugih pad SF. Bez obzira na primenjenu dozu remifentanila, među grupama nema statistički značajne razlike (Kruskal-Wallis χ²=5.612, df=2, p=0.06044, p>0.05).
Tiopental je kod većine ispitanika izazvao porast SF. Taj porast je najizraženiji među ispitanicima grupe I (28.45% u odnosu na bazalnu vrednost). Grupa I se značajno razlikuje od grupa II, III i IV (Kruskal-Wallis χ²=23.878, df=3, p<0.001, p<0.05).
U prvom minutu nakon intubacije dolazi do porasta SF. U prvoj grupi taj porast iznosi 41.11% u odnosu na bazalnu vrednost, dok je u grupama II, III i IV značajno manji (Kruskal-Wallis χ²=24.002, df=3, p<0.001, p<0.05).

U ovom istraživanju ispitivani su efekti tri različite doze remifentanila na kardiocirkulatorni odgovor izazvan direktnom laringoskopijom i orotrahealnom intubacijom.
Nakon primene bolus doze remifentanila, kod većine ispitanika registruje se pad arterijskog krvnog pritiska. Thompson i sar. su izveli randomizovanu, dvostruko slepu studiju na 40 pacijenata. U odsustvu vagolitičkog agensa, remifentanil je dao bradikardiju, hipotenziju ili oboje.

Prosečna doza tiopentala upotrebljena za uvod u anesteziju među ispitanicima grupe I (kontrolna grupa) iznosi 5.3mg/kg, dok je među ispitanicima grupa II, III i IV značajno manja (grupa II 4.5mg/kg, grupa III 4.1mg/kg, grupa IV 4.5mg/kg).
Tiopental je lek ultrakratkog trajanja dejstva, koji se koristi kao jedino indukciono sredstvo ili u kombinaciji sa drugim hipnoticima ili opioidnim analgeticima (koindukcija). Koadministracija opioidnog analgetika smanjuje količinu tiopentala potrebnu za indukciju anestezije.

U prvom minutu nakon intubacije, kod većine ispitanika nastupa porast arterijskog krvnog pritiska. Grupa ispitanika koja nije dobila remifentanil značajno se razlikuje od grupa koje su dobile remifentanil u dozi od 1 i 1.5µg/kg.
Joo HS i sar. su poredili efekte bolus doze remifentanila sa bolus dozom fentanila na indukciju u anesteziju i trahealnu intubaciju kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima. Zaključili su da je remifentanil u kombinaciji sa glikopirolatom povezan sa brzim i predvidivim kliničkim anestetičkim efektima, kardiovaskularnom stabilnošću i sposobnošću kontrole hemodinamskog odgovora na trahealnu intubaciju, te da je dobra alternativa fentanilu za indukciju kod ovih pacijenata.

Remifentanil deluje protektivno na srčani mišić i sprečava ishemijsku leziju srca. U poređenju sa sufentanilom, remifentanil daje manje oscilacije krvnog pritiska tokom indukcije u anesteziju, kao i manji porast krvnog pritiska tokom intubacije.

U prvom minutu nakon intubacije, u svim grupama registruje se porast SF. U grupi I, porast SF u odnosu na bazalnu vrednost iznosi 41.11%, u grupi II 22.66%, u grupi III 11.75%, a u grupi IV 18.9%. U grupama koje su dobile 1 ili 1.5µg/kg remifentanila, prosečan porast nije veći od 20%.
Slične rezultate dobili su Barclay i Kluger. Oni su koristili remifentanil u kombinaciji sa propofolom. Nakon intubacije, SF je porasla za 10% u grupi koja je dobila 1µg/kg remifentanila , dok je u grupama koje su dobile 2 ili 4µg/kg  remifentanila, ostala nepromenjena.
Paventi i sar. su ispitivali da li postoji razlika u hemodinamskom odgovoru na trahealnu intubaciju kod pušača i nepušača. Neposredno posle intubacije, SF kod pušača, bila je značajno veća nego kod nepušača. Neuroendokrini odgovor je takođe bio izraženiji kod pušača.

Intravenske bolus doze remifentanila (0.5, 1 i 1.5µg/kg) izazivaju pad arterijskog krvnog pritiska i srčane frekvence koji ne prelazi 20% u odnosu na bazalne vrednosti.
Indukciona doza tiopentala značajno je manja među ispitanicima koji su dobili remifentanil u odnosu na one koji ga nisu dobili, što govori o efikasnosti koindukcije.
Intravenska bolus doza remifentanila od 0.5µg/kg, data u kombinaciji sa tiopentalom, smanjuje kardiocirkulatorni odgovor na laringoskopiju i trahealnu intubaciju, dok bolus doze remifentanila od 1 i 1.5µg/kg obezbeđuju kardiocirkulatornu stabilnost.