Psihologija somatskih pacijenata

Još sredinom ovog veka uočena su dugotrajna neprijatna osećanja koja prate pojedina oboljenja aparata za kretanje. U to vreme primećeno je da postoje i neke crte ličnosti telesno obolelog (problemi sa agresivnošću u prvom planu), kao i njihove relativno komplikovane porodične situacije (agresivan i dominantan otac).

Tek sedamdesetih godina prihvataju se u somatskoj medicini i objašnjenja tzv. dubinske psihologije o intrapersonalnom konfliktu i aktiviranju nekih od 'neurotičnih' mehanizama odbrane, kao mogućoj 'pozadini' telesnih oboljenja. Nešto kasnije, u ortopediju prodiru stavovi da poremećaji organa za kretanje mogu da imaju zaštitnu funkciju u odnosu na psihičiki integritet, sprečavajući organski obolelog pacijenta da psihički regredira, ponekad do psihoze. Somatski defekt imao bi, u tom smislu, svrhu da prekrije nedostatak u selfu ličnosti, tako da bi tek psihoterapija uspela da otkloni i organski simptom.

U ortopedskoj praksi, psihogena komponenta određenih oboljenja, najčešće se uvažava post festum, posle više ili manje uspelih klasičnih ortopedskih terapijskih intervencija.

Psihologija i psihopatologija ortopedskih bolesnika

U ortopediji, kod lumbaga, reumatizma ili kod tendopatija, uticaj tzv. psihičke komponente obolelog je više nego očigledan. Pri tome, treba imati u vidu i tzv. psihogeni bol,  koji  inače jako  liči  na  bolove  kod lumboishialgije i bolove kod nekih drugih ortopedskih oboljenja. Od njih se psihogeni bol razlikuje po dramatičnosti koja prati njegovo saopštavanje, po nepouzdanoj lokalizaciji, afektu koji je neadekvatan i, najzad, po rezistentnosti na analgetike i druge ortopedske intervencije. Od pacijenata sa psihogenim (najčešće konverzivnim) bolom vrlo se često čuje: "Boli me sve", kao i žalba na pritisak u prednjem delu toraksa. Bolovi su posledica već potvrdenih fizičkih promena tkiva, fiksirani za određeni deo tela i imaju svoju pouzdanu neurološku lokalizaciju.

Što se tiče veze između bolova u ortopediji i psihičkog statusa pacijenata, zapaženo je, kod cervikoalgija recimo, da se pojačavaju na optužujuće tvrdnje okoline, a kod dorsalgija na ekstremno tugovanje i obeshrabrenost. Stanje bolesnika sa lumbalgijom, sa druge strane, pogoršava se obično posle opšte psihičke preopterećenosti i doživljene frustracije na raznim planovima uključujući i seksualni život. Brahialgija je, po zapažanjima Vajntrauba, više vezana za probleme u kontroli agresivnosti i ljutnje, koju pacijent inače teško kontroliše. Tako, grčevito stisnute pesnice pacijenta uz bolove u nogama, koji ostavljaju utisak da su organskog porekla, odaju čoveka koji je, po istom autoru, nesiguran u sebe.

U ortopediji se iskristalisao stav da su bolovi u donjem delu kičme u neposrednoj vezi sa psihološkim statusom pacijenta. S druge strane, bolovi sa nespinalnom lokalizacijom (reumatoidni artritis, povrede noge i osteoartritis) nisu pokazali neposrednu povezanost te vrste. To je potvrdeno u istrazivanju Greja, Mejna i Wejdela, 335 pacijenata sa Ajzenkovim inventarom ličnosti i Zungovom skalom depresivnosti.

Hronična mišićna napetost, kao drugi opšti simptom ortopedskog oboljenja (naročito prisutnog kod akutnog i hroničnog kičmenog sindroma), vezana je za tzv. "nemu ličnost", koja je u svojoj emocionalnoj aleksitimičnosti nesposobna da izrazi patnju osećanjima, pa to čini posredstvom lokomotornog aparata.

Što se tiče specifičnih ortopedskih oboljenja i psihičkog statusa, V. Laer je kod 1973 pacijenta sa frakturama juvenilnih koštanih cisti, ustanovio da operativni zahvat ne utiče značajno na recidiv bolesti. Slično je konstatovano i za probleme bolesnika (302 ispitanika) sa fibulo-tibijalnom tetivom, kod kojih je Lear zapazio prolongiranu nestabilnost hoda, nezavisno od toga da li je intervencija bila konzervativna ili operativna, zaključivši da je razlog tome loše psihičko stanje, odnosno, zaštitna uloga telesnog simptoma u očuvanju psihičkog integriteta obolelog.

Kitmejer govori o "depresiji bez depresivnosti" ili larviranoj depresiji kod učestalih bolova u mišićima pacijenata u ortopedskim ambulantama, bez pozitivnih laboratorijskih nalaza, koji govore u prilog organske promene. Pri tome se bolesnik ne žali ni na strah, ni na loše raspoloženje, a ne reaguje ni na uobičajenu ortopedsku terapiju. Takvi bolovi ponekad nestaju spontano, u toku relaksacije ili u trenucima kad se povede razgovor o mogućoj psihičkoj pozadini simptoma.

Istraživanja sa MMPI potvrdila su kod ortopedskih bolesnika izrazito prisutno simptoma hipohondrije (skala 1) i histerije (skala 3), a donekle i znakove depresivnosti (skala 5). Povišene vrednosti na skali hipoho­ndrije na MMPI zajedno sa bolovima u leđima ukazuju, sa gotovo 80% verovatnoće, smatraju drugi istraživači, da je psihogena komponenta kod ortopedskog oboljenja odigrala odlučujuću ulogu u nastanku bolesti. Kad je reč o depresivnoj crti ortopedskih bole­snika, jedno od novijih istraživanja pokazalo je da je depresivnost osoba operisanih zbog povrede kičmene moždine, jedino statistički značajno izdvojeno psihopatološko obeležje. Interesantno je da je loše raspoloženje ortopedskih pacijenata bila znatno više procenjeno od strane ispitivanog osobija nego od pacijenata.

I kod bolesnika sa prolapsom intervertebralnog diskusa ustanovljeno je, pomoću Bekove skale za depresiju, značajno prisustvo depresivnih simptoma (nesanica, smanjen apetit, seksualne smetnje). U istom radu uočene su neke crte ličnosti sa diskus hernijom, koje uvećavaju verovatnoću depresivnog reagovanja, kao što je nesvesna potreba za prilagođavanjem okolini po svaku cenu, koju autori tumače izrazom pasivnog sukoba obolelog sa njegovom okolinom.

Za reumatične artritičare odavno se uvrežilo mišljenje da se radi o ličnostima koje ne umeju da kanalizuju ill ispolje vlastitu agresivnost. Oni, kao sto je u psihosomatici opšte poznato, pripadaju tzv. Tipu A ličnosti, koja pokazuje sklonost da se, više ili manje svesno, neprestano izlaže stresnim situacijama. Uz to se opisuju i kao perfekcionisti, cinicni tj. verbalno agresivni, kao oni koji u svakodnevnom životu značajno više uvažavaju faktor tačnosti, koji žive pod tenzijom budući su orijentisani na uspeh itd. Za reumatične artritičare je dokazano da se znatno čečće leče pod kliničkom slikom neurotičnog poremećaja, odnosno da pate od osećaja iscrpljenosti, socijalne povučenosti i hipovigilnosti pažnje.

Što se tiče crta ličnosti pacijenata stradalih u saobraćajnim udesima (Čija su psihopatološka obeležja uz obolele od reumatidnog artritisa, najčešće ispitivana), čak kod više od 50% ispitanika ove vrste, utvrđene su određene psihopatološke crte ličnosti. Vinovnici saobraćajnih nesreća opisuju se, naime, kao impulsivni, skloni rizi-cima, kao oni koji imaju probleme sa autoritetom, latentno agresivni, potencijalno suicidalni, skloni samopovređivanju, kao osobe sa trajnim osećanjem krivice ukratko, kao neurotičari. Istina, malobrojni istraživači nisu potvrdili prethodne nalaze, ostajući pri stavu da se pacijenti povređeni u saobraćajnim nesrećama psihopatološki najmanje razlikuju od zdravih ispitanika. Nije, naravno, teško izvući zakljucak da na registrovanje psihopatoloških crta onih koji su izazvali saobraćajni udes utiče niz različitih činilaca. Među njima se pominje čak i smanjena  inteligencija  ispitanika.  Nisu  međutim zanemarljivi ni posredni uticaji socijalnih obeležja povređenih. Sa obzirom na činjenicu daje većina njih mlade životne dobi i da potiču iz industry skill, odno­sno, radničkih sredina.

Naglašene neurotične crte utvrđene su i kod ranjenih boraca sa fronta. Kod njih je u znatnom procentu potvrđeno da je telesno povređivanje (i, uopšte, izloženost ratnom stresu) u 30% značajan faktor pojave posttraumatskog stresnog poremećaja, čija je učestalost u pozitivnoj korelaciji sa trajanjem izloženosti ratnoj opasnosti. Neki su kod njih registrovali vidno prisutnije, kliničke slike "psihosomatske regresije" (čir zeluca, infekcije i sl.), naročito kod ranjenika u kojih je intenzitet traume bio izraženiji. Sve u svemu, uloga stresa (naročito onog kumulativnog karaktera) u nastanku svih psihosomatskih oboljenja sve je očiglednija, naročito kada su u pitanju maligna oboljenja i infarkt, najčešće pominjana kao neposredni uzrok smrti.

Najzad, psihopatološke promene kod ortopedskih pacijenata mogu da budu u toj meri prisutne da se prepoznaju i kao poznati psihijatrijski entitet. Takođe u istraživanju Kuna i dr. sa instrumentima kao sto je BSI (Brief Symptom Inventory) i SMAST (Short Michigan Alcocholism Screening Test) utvrđeno da je od 101 pacijenta sa frakturom kostiju noge, čak njih 70% pripadalo bolesnicima sa poznatom psihijatrijskom dijagnozom, mada je samo za njih 6% tražena konsultacija psihijatra. Od toga, polovina je otpadala   na   alkoholizam,   38%   na  poremećaje ličnosti, 21% na neuroze i isto toliko na distimične poremećaje. Vidžej i saradnici su kod 45% dispanzerski lečenih pacijenata sa ortopedskom bolešću takođe našli psihijatrijske simptome, a Kinspek sa saradnicima, kod blizu polovine hospitalno lečenih ortopedskih pacijenata simptome depresivno-anksiozne neuroze.

Samo ponekad, psihičke promene telesno obolelih (najčesšće povređenih) zahtevaju psihijatrijski tretman u bolničkim uslovima. To je slučaj kad je somatski oboleli pokušao samoubistvo, kada u porodici nailazi na neprimereno i očigledno nerazumevanje ili je u sukobu sa agresivnim članom porodice. Slično je i sa situacijama kada se u ortopedskih pacijenata dijagnostikuje alkoholizam u delirantnoj ili hroničnoj fazi i, na kraju, kada klinička slika ukazuje na homicidno ponašanje zbog paranoidnosti, pa se hospilalizacijom privremeno zaštićuje njegova okolina.

Emocionalna dijagnostika

Pravovremeno prepoznavanje psihopatoloskog stanja somatskih, tj. ortopedskih pacijenata omogućuje brzo diferencijalno dijagnostikovanje simulacije od hipohondrije, larvirane depresije i konverzije od somatske smetnje, kao i predviđanje ponašanja pacijenta u toku i posle intenzivnog lečenja. To je važno, da bi se izbegla nepotrebna hospitalizacija i još nekorisnije operativne intervencije, kao i zato da se pacijent pravovremeno uputi na odgovarajući psihoterapijski, odnosno, psihijatrijski tretman.

Pri tom je,  od početka do kraja lečenja, od neprocenjive vrednosti psihoterapijski stav prema telesno obolelom, koji uključuje blagonaklonost (simpatiju za pacijenta), spremnost da se strpljivo sasluša njegova "teorija bolesti", da bi se posle napravila stručna "kopča" sa njom, kao i da mu se pruže blagovremene i realne informacije o njegovoj bolesti i terapijskim merama koje se preduzimaju.

Uz sve to, treba oslušnuti i vlastite emocije prema obolelom, koristeći se tzv. "emocionalnom dijagnostikom" odnosno, kako neki ortopedi pišu, "mekim činjenicama". Psihoanalitičari bi rekli da treba imati u vidu kontra transferni emocionalni odgovor terapeuta na ukupni habitus, fizičko i psihičko stanje pacijenta, a posebno na njegova očekivanja. Ortoped-hirurg bi trebalo da bude posebno oprezan prema vrlo raširenom osećaju sopstvene omnipotencije, tj., prema doživljavanju sebe kao spasioca. Nisu tako retke ni nesvesne odbrane lekara od sopstvenog straha, agresivnosti ili depresivnosti. Sve bi to pomoglo lekarima somatičarima da brže, preciznije i intuitivnije, već prostim obraćanjem pažnje na psihički status pacijenta, naslute ili čak prepoznaju psihološku pozadinu organskih smetnji i na vreme zadovolje aktuelne psihičke potrebe obolelog, utirući takođe put pozitivnom ishodu svojih bazičnih profesionalnih postupaka.