Ocenite članak:
  • 331
 (3.05 / 331)

Psihijatrijski poremećaji tokom trudnoće i nakon porođaja


Autor: mr sci dr Miodrag  Stanković     Postavljeno: 13.05.2008

psihijatrijski-poremećaji-tokom-trudnoće-i-nakon-porođaja

Tradicionalni stav je da su trudnoća i porodiljstvo vreme radosti i dobrog raspoloženja. Međutim, surovi podaci iz pedantnih naučničkih beleški ukazuju da u tom periodu blagoslovenosti, žena nije zaštićena od psihičkih smetnji. Blizu dve trećine njih sa psihijatrijskim poremećajem postanu majke, a čak jedna trećina tokom trudnoće i nakon porođaja može imati epizodu nekog mentalnog poremećaja. Podaci pokazuju da uzrok smrtnosti porodilja u 12% slučajeva pripada psihijatrijskim poremećajima (postpartalna depresija, psihoza i bipolarni poremećaj), pri čemu je suicid čak na drugom mestu, iza kardiovaskularnih bolesti. Svako 25-to dete ne uspe da preživi majčinstvo majki obolelih od posleporođajne psihoze.

Tradicionalni stavovi pojedinih kultura nose sa sobom povećan rizik od oboljevanja, dok druge imaju protektivne običaje. Interesantni su podaci iz jednog Indijskog istraživanja koji ukazuju da je rizik od pojave depresije u patrijarhalnim društvima veći kod majki koje su rađale žensku decu, što se tumaći većim socijalnim pritiskom i favorizovanjem rađanja muške dece. Sa druge strane, istrživanja u Nigeriji ne beleže slučajeve postpartalne depresije, što se objašnjava kroz tradicionalni kolektivizam da “odgajanje deteta zahteva učešće celog sela”. Takođe, u latinoameričkim državama, pokazalo se da je običaj da porodilja prvih 40 dana nakon porođaja bude pošteđena svih drugih obaveza osim nege deteta. To ima značajan zaštitni uticaj po opšte raspoloženje majke.

Međutim, postavlja se pitanje, kako to da zablude još uvek opstaju, uvlačeći u svoju mrežu i lekare?

Odgovor možda treba potražiti i u samoj prirodi poremećaja. Depresivnim pacijentkinjama je najveći problem da zatraže pomoć, jer je takav čin ujedno i dokaz njihove neadekvatnosti. Od psihotičnih pacijentkinja i ne treba očekivati motivisanost i dobrovoljni pristanak na psihijatrijski pregled, jer zbog gubitka kontakta sa realnošću, takva kategorija pacijenata najređe samoinicijativno traži stručnu pomoć. Dijagnostičku procenu dodatno komplikuje potreba da se napravi prikladan balans između potrebnog tretmana majke i zaštite fetusa i dojenčeta od eventualno štetnih dejstva terapije, obzirom da za sada ne postoji jedinstveni terapijski vodič.

Najoptimalni terapijski uslovi za pacijentkinju obolelu od postpartalne depresije i psihoze predstavlja hospitalizacija nje i deteta u specijalno organizovanoj psihijatrijskoj jedinici, pod uslovom da dete nije somatski ugroženo. Stanje pacijentkinje se bitno popravlja primenom psihosocijalnih intervencija, psihofarmakoterapije. Prognoza je po pravilu dobra. Tako piše u savremenim psihijatrijskum vodičima. U našim uslovima, dakle, takve preporuke predstavljaju neobaveznu psihijatrijsku lektiru. A lektira se čita za vreme lenjeg raspusta (nadamo se da se tekst neće pojaviti u jesen). Međutim, ambiciozni autori ovog teksta su navijački tekst prvenstveno priredili svim stručnjacima koji su u kontaktu sa trudnicom i porodiljom u cilju senzibilizacije na prepoznavanje peripartalnih psihijatrijskih poremećaja kao urgentnog stanja u u medicini, a ne samo u akušerstvu i psihijatriji.

Prema konvencijalnoj definiciji, postpartum predstavlja period koji započinje četvrtim porođajnim dobom i traje narednih 4-6 nedelja. Međutim, opšti zaključak proistekao iz kliničke prakse, ukazuje da pod postpartalnim periodom u psihološkom smislu treba podrazumevati prvih šest meseci, pa čak i godinu dana nakon porođaja.

Ne postoji, za sada, nijedna zvanična i opšte prihvaćena klasifikacija perinatalnih psihijatrijskih poremećaja. Većina psihijatara koji se bave ovim problemom u Americi sada opisuje tri oblika postpartalnih poremećaja: 1) postapartalnu tugu (bluz; eng. blues); 2) postpartalnu depresiju i; 3) postpartalnu psihozu. Obzirom da tema ovog broja neobavezno diktira i njegov sadržaj, skoncentrisaćemo se na prva dva poremećaja.

Postpartalna tuga (eng. Postpartum Blues), sindrom trećeg dana

Postpartalna tuga se posebno izdvaja zbog svoje učestalosti javljanja, ali se pre može posmatrati kao deo fiziološkog procesa nego psihopatologije. Sa druge strane, zbog svoje evolucije i jasnog kontinuiteta sa postpartalnom depresijom, izdvojena je i kao stanje koje zaslužuje kliničku pažnju.

Javlja se nakon trećeg postpartalnog dana pa sve do kraja prvog meseca, veoma retko kasnije. Može se očekivati da između 50-85% porodilja ispolji simptome postpartalnog bluza. Takva porodilja je emocionalno labilna, razdražljiva, zabrinuta i plačljiva bez nekog značajnog razloga. Često ne razume zašto nije uzbuđena i srećna kao što su ostali članovi familije, ili ima osećanje krivice zbog lošeg raspoloženja onda kada se od nje očekuje da bude srećna. Obično se žali na nesanicu ili preteranu pospanost, slab ili preteran apetit. Etiologija je još uvek nejasna, ali se u literaturi često pominje nagli pad estrogena, progesterona, kao i psihološka struktura ličnosti porodilje. Posebno je interesantna teorija o i neuroaktivnoj supstanci strukturno sličnoj progesterenu koja se tokom trudnoće stvara u nervnim ćelijama limbičkog sistema, a ima GABA- agonistički uticaj. Nagli pad ove supstance koji usledi nakon porođaja dovodi do pojave simptoma sličnih apstinencijalnom sindromu zavisnosti od benzodijazepina. Pojava postpartalne tuge je nezavisna od kulturalnih i demogrfaskih uticaja, zbog čega se najčešće posmatra kao endogeno uslovljena, ali se kao faktori rizika pominju i interpersonalni konflikti sa članovima familije i prijateljima, stresogeni životni događaji (npr. rođenje deteta sa anomalijama), prethodno bolan PMS, antepartalna depresija, ranije depresivne epizode. Veći značaj ima u diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na druge afektivne poremećaje. Prognoza je dobra. Stanje se spontano poboljšava za manje od 10 dana.

Antepartalna i postpartalna depresija

Postpartalna depresija se definiše kao svaki nepsihotični depresivni poremećaj tokom prve 4 nedelje nakon porođaja, a prema istraživačkim kriterijumima tokom prvih godinu dana nakon porođaja, pri čemu poremećaj može imati početak i tokom trudnoće. Termin se ne odnosi na postpartalni bluz i druge postpartalne psihičke poremećaje. Postojanje antepartalne depresivnosti je skoro pozitivan prognostički znak za pojavu postpartalne depresije sa različitom kliničkom slikom.

U periodu trudnoće i porođaja, depresivnost žena je 4 puta češća nego inače, a u toku prvog postpartalnog meseca čak 35 puta češće nego nego u drugim životnim periodima žene. Utvrđeno je da na svakih 1000 normalnih porođaja, 100-150 žena oboli od depresije (10-15%), a 1-4 razvije postpartalnu psihozu (0,1-0,4%). U proseku, samo 20-25% depresivnih žena u postpartalnom periodu potraži profesionalnu pomoć. Takođe, značajan broj postpartalnih psihičkih poremećaja najčešće ostaje nedijagnostifikovan i samim tim ne lečen. Simptomi depresije se vremenom mogu sponatano izgubiti, ali najveći broj nelečenih žena je depresivan i godinu dana nakon porođaja.

Posledice neprepoznate i prolongirane depresivnosti majke, predstavljaju faktor rizika i za majku i dete, pogotovo u smislu povećanja morbiditeta i moraliteta odojčadi. Obolela trudnica i majka nije u stanju da na adekvatan način emocionalno odgovori potrebama deteta pre i posle porođaja, kao ni tokom kritičnog razvojnog perioda. Takođe, ove trudnice su pod velikim rizikom za pothranjenost, razvoj hipohromne anemije, zloupotrebu psihoaktivnih supstanci i pretporođajne socijalne neprilagodljivosti.

Postpartalna depresija se češće javlja kod porodilja mlađih od 20 godina, nižeg obrazovnog ranga, neudatih, samohranih, nezaposlenih, čiji partner nije želeo dete, koje nemaju pomoć oko nege bebe, loše materijalno i stambeno situiranih, izloženih stresnim životnim događajima, bez podrške partnera, familije i prijatelja. One ujedno, najređe traže stručnu pomoć.

Karakteristični simptomi su postojanje veoma uporne nesanica nevezane za ritam spavanja i budnosti bebe, gubitak apetita, brza zamorljivost i preterana razdražljivost. Međutim, najčešći razlog zbog kojeg se pacijentkinja sama može javiti lekaru je pojava neprihvatljivih ideja o povređivanju deteta. Uobičajene rečenice kojima pacijentkinja opisuje svoje stanje nakon porođaja su da prolazi “kroz veoma težak period” ili “jedan od najtežih perioda u životu”. Tokom razgovora pacijentkinja može izraziti da ima doživljaj bespomoćnosti, neadekvatnosti i negativno sagledavanje sebe („ništa nije kako treba, jer sam ja loša“), iskrivljeno interpretirati događaje („nikada ništa nije ni bilo dobro“) i pesimistički anticipirati buduće događaje (“biće samo još gore”). Pacijentkinja može imati .ambivalentan odnos prema bebi i intenzivan doživljaj sebe kao loše majke i supruge, pri čemu može svaki partnerov komentar tumačiti kao znak odbacivanja i nedostatka ljubavi. Doživljavanje trenutne životne situacije može biti u toj meri izmenjeno da može zaključiti da je bolje da je mrtva ili da su mrtvi i ona i beba. Suicidalne ideje mogu postojati, ali je rizik od suicida manji nego kod postpartalnih psihoza.

Klinički, psihoza se u 50% slučajeva zapaža već u toku prve postpartalne nedelje, a pomenuti znaci depresije se tada obogaćuju bizarnim, nihilističkim ili paranoidnim sumanutim idejama u vezi pacijentkinje i njenog deteta, kao i halucinacijama u oblasti svih čula, psihomotornom uznemirenoću i nepredvidljivim ponašanjem.



Postpartalni afektivni poremećaji


 Inicijalna materinska indiferentnost Sindrom trećeg dana
(postpart.tuga)		 Postpartalna nepsihotična depresija Postpartalna psihoza
Prevalenca 40% kod primipara 50-70% 10-15% 0,1-0,2%
Glavni faktori rizika Prolongiran i bolan porođaj, ili porođaj pod anestezijom Prolongiran i bolan porođaj, ili porođaj pod anestezijom
 Prethodne epizode depresivnosti, familijarno opterećenje za afektivne poremećaje, lišenost bračne i socijalne podrške Mlađi uzrast, prva trudnoća, prethodna postpartalna psihoza, prethodan afektivni poremećaj, carski rez, perinatalna smrt ploda
Najčešće javljanje Prvog dana nakon porođaja Od trećeg dana do kraja prvog meseca Može se nastaviti na antepartalnu depresiju ili u prvih 6 nedelja posle porođaja. Najčešće se klinički diagnostikuje između 3. i 6. meseca postpartalno Od trećeg dana do kraja 6. nedelje, a najčešće između 3-20. dana puerperijuma
Uobičajeno trajanje Tri dana Do 10 dana (ne više od 3 nedelje) 6-8 nedelja (do godinu dana bez terapije) 6-8 nedelja (i duže bez terapije). 80% se spontano oporavi tokom godinu dana
Karakteristike kliničke slike Pacjentkinja saopštava da nema nikakvih osećanja prema svojoj bebi, niti oseća potrebu da nešto učini za nju Emocionalno labilna, razdražljiva, zabrinuta i plačljiva bez nekog značajnog razloga Bezrazložna tuga, osećanje krivice, misli o besmislenosti života, gubitak interesovanja za većinu aktivnosti, gubitak ili uvećanje apetita, nesanica ili preterana pospanost, uznemirenost, dekoncentrisanost Agitacija, konfuzija, formalni i sadržajni poremećaj mišljenja, poremećaj rapoloženja, halucinacije, sumanutosti, bizarno ponašanje, agresivnost
Rizik od suicida ili čedomorstva Praktično ne postoji Mali Postoji Značajan
Terapija Pružanje tačnih i pravovremenih informacija o prirodi i toku poremećaja, podrška porodice Informisanost, podrška porodice Psihoterapija, farmakoterapija,  socioterapija i podrška, po potrebi hospitalizacija, EKT Hospitalizacija, stručni nadzor, potkrepljivanje stvaranja privrženosti prema bebi, farmakoterapija, psihoterapija, socioterapija, EKT
Prognoza Dobra Dobra Promenljiva, uglavnom dobra sa terapijom Promenljiva, 65% se oporavi uz terapiju


   

Prevencija i psihosocijalne intervencije

  • Ukoliko pacijentkinja leči sterilitet ili planira trudnoću, a koristi psihotropne lekove, potrebno je napraviti novi terapijski plan u konsultaciji sa psihijatrom.
  • Zbog široke kontrolisane upotrebe benzodijazepina (Bensedina, Dijazepama), preporučuje se informisanje opšte populacije o njihovom štetnom uticaju tokom rane trudnoće.
  • Postoje značajne povoljnosti korišćenja Ednburškog protokola (EPDS) u proceni psihičkog stanja trudnice i porodilje.
  • Kod svih trudnica je potrebno registrovanje socijalnih i bioloških faktora rizika (pogotovo postojanje prethodne puerperalne psihoze, nepuerperalnih afektivnih poremećaja i familijarnog opterećenja) tokom kontrolnih antepartalnih pregleda. “Rizičnu” trudnicu (i njenu porodicu) lekar-akušer treba da uputi na konsultatativni pregled psihijatru.
  • Pokazalo se da u prevenciji depresivnosti postoji značajan pad skorova na EPDS kod majki iz rizične grupe koje su bile na kognitivno-bihejvioralnoj ili porodičnoj terapiji, koje su pohađale edukativne programe za buduće roditelje, koje su bile posećivane od strane patronažnih sestri i, koje su išle na kontrolne preglede kod psihijatra i ginekologa jednom nedeljno tokom 6 nedelja.
  • Obzirom da je utvrđeno da 6% partnera (muškaraca) depresivnih pacijentkinja, takođe pokazuje znake depresije nakon porođaja partnerke, ima smisla podržati porodično savetovanje.
  • Svako novorođenče koje je bilo izloženo dejstvu psihotropnih lekova, neophodno je držati pod monitoringom nakon porođaja zbog opasnosti od pojave apstinencijalnih simptoma.
  • Potreban je rad na nacionalnom programu podrške, formiranje jedinica za majku i dete pri psihijatrijskim klinikama, seminarska edukacija lekara opšte prakse, patronažnih sestara i socijalnih radnika, pospešivanje antepartalnog i postpartalnog skrininga (pogotovo rizične grupe), štampanje brošura za porodilje, poster kampanja u ginekološko-akušerskim klinikama, institucijama za zaštitu menalnog zdravlja, kao i domovima zdravlja i ambulantama opšte prakse. Preporučuje se i omogućavanje psihijatrijske supervizije telefonskim putem, pogotovo za ruralne oblasti.


 Komentari: 1 | Pogledajte komentare | Pošaljite komentar Postavite pitanje lekaru