Žene Muškarci Mladi Deca Bebe Trudnoća Nega zuba Hitna stanja Savremena medicina

stetoskop.info Moje zdravlje Zdravlje žena

Prethodni članak

Naredni članak

Ocenite članak:
14	(3.36 / 14)

Preventiva umanjuje rizik od oboljenja materice – pregledajte se na vreme

Autor: doc dr Milan Terzić Postavljeno: 09.10.2008

Zvučni talasi sa frekvencijom višom od praga čujnosti ljudskog uha (20 kHz) nazivaju se ultrazvučnim. U medicinskoj dijagnostici obično se koriste talasi sa frekvencijama 0.5-20 MHz. Dijagnostika ultrazvukom zasniva se na različitim akustičkim svojstvima tkiva. Različita tkiva i patološke formacije (ciste, tumori, slobodna tečnost) imaju različitu gustinu i homogenost. Kako ne koristi izvor jonizujućeg zračenja, ultrazvuk je postao prioritetni vizuelizacioni modalitet u savremenoj kliničkoj dijagnostici potencijalne ginekološke patologije, naročito kod žena u generativnom periodu i kod postojanja potrebe za serijskim pregledima. Ultrasonografski pregled može se obaviti stavljanjem sonde u vaginu (transvaginalnim) ili preko prednjeg trbušnog zida (transabdominalnim putem) (vaginalnom ili konveksnom sondom).

Razlozi zbog kojih se radi ultrasonografski pregled (indikacije) navedeni su u Tabeli 3.

Na samom početku pregleda utvrđuje se položaj, veličina i oblik materice (uterusa), izgled sluznice materice (endometrijuma) i tekstura zida materice (miometrijuma). Ultrasonografska slika materice i adneksa (jajnika i jajovoda) u različitim fazama ciklusa se značajno razlikuje. Veoma je važno istaći da se pomoću ultrazvučnog aparata mogu utvrditi uzroci uvećanja materice i razlikovati tumori materice od tumora jajnika i jajovoda (Slika 2-7. i Tabela 4-9).

Tabela 3. Indikacije za ultrasonografski pregled

Uterus: položaj, veličina, oblik, izgled endometrijuma i tekstura miometrijuma. Razlikovanje adneksalnih od uterinih tumora. Utvrđivanje pozicije spirale.
Jajnici (ovarijumi): položaj, veličina, izgled. Cistično promenjeni jajnici, ciste jajnika i tumori. Praćenje rasta folikula. Određivanjem protoka može se utvrditi patološka prokrvljenost i postaviti sumnja na postojanje malignog tumora (color-dopler, ultrasonografska kompjuterizovana sonografija).
Jajovodi (tube): zapaljenski procesi, prošireni i zapušeni jajovodi (sactosalpinx), vanmaterična trudnoća. Prolaznost jajovoda jednostavno se može utvrditi histerosalpingokontrastsonografijom (HSCS) (Slika XX).
Dojke: zapaljenja, ciste, tumori.
Bol u lumbalnom predelu: kamen u bubregu ili u mokraćovodu; savijanje, podvezivanje ili presecanje mokraćovoda (uretera) tokom operativnih zahvata, zahvatanje (infiltracija) uretera malignim tumorom, radijacione povrede uretera
Jetra: metastaze.

Slika 2. Normalan izgled sluznice materice u sredini ciklusa sa karakterističnom slikom trostruke linije (»triple line pattern«) i Slika 3. Miom ispod sluznice materice koji dovodi do neurednog krvarenja

Slika 4. Normalan jajnik sa brojnim malim folikulima i Slika 5. Cista žutog tela jajnika posle ovulacije

Slika 6. Izuzetno zadebljala sluznica materice (hiperplazija endometrijuma) i Slika 7. Veliki tumor jajnika embrionalnog porekla (granulosa cell tumor)

Tabela 4. Uzroci difuznog uvećanja uterusa*

Dijagnoza	Komentar
Normalan uterus posle porođaja	Posle rađanja uterus je 1-2 cm veći nego kod nulipare
Fibroidi	Videti sledeću tabelu
Adenomioza	Uterus difuzno uvećan sa normalnom ehoteksturom i konturom ± Male ciste u miometrijumu Fokalna ili difuzna invazija miometrijuma endometrijumom Fokalni adenomiom može imponovati kao fibroid
Endometrijalni karcinom	U početku: nestanak endometrijalno/miometrijalne granice Kasnije: uvećanje uterusa
Sarkom	Veoma brz rast uterusa Teško razlikovati od fibroida, osim ako se ne rade serijski pregledi
Trudnoća
Normalna trudnoća	Veličina raste sa progresijom trudnoće
Missed abortion
Gest. trofobl. bolesti	Kavum uterusa uvećan i ispunjen multiplim cistama
Nedavni porođaj	Veličina zavisi od vremena posle porođaja
Opstrukcija izlaska sadržaja iz uterusa	Izgled različit

* normalna veličina uterusa je 8 x 4 x 4 cm

Tabela 5. Karakteristike fibroida – mioma materice

EHOTEKSTURA	LOKALIZACIJA
Hipoehogeni zbog vijuganja vezivnih vlakana i ivičnih artefakata	Submukozni dovode do menometroragije pomeraju endometrijalno/miometrijalnu ivicuIntramuralni
Ehogeni
Izoehogeni	Intramuralni najčešći
Cistična polja zbog degeneracije
Kalcifikacije	Subserozni menjaju konturu uterusa
ivične	Pedunkulirani
difuzne	Pedunkulirani
± stalak
mogu se prikazivati kao adneksalne mase
Cervikalni
Ligg. lata
simuliraju adneksalne mase

Tabela 6. Ultrasonografski izgled normalnog endometrijuma u različitim fazama ciklusa
Menstrualna

Dan ciklusa	Faza	Debljina (mm)	Izgled
1-4	Menstrualna	1-4	malo tečnosti u vagini tanak centralni deo
5-14	Proliferativna faza	4-8	lako ehogen tanka hipoehogena traka okolo
15-28	Periovulatorna Sekretorna faza	8-16	višeslojni, ehogena sp. ivica debeo, jako ehogen

Tabela 7. Ultrasonografski izgled normalnog jajnika u različitim fazama ciklusa

Dan ciklusa	Faza	Opis	Vel. folikula	Izgled
1-14	Folikularna	Multipli mali folikuli	<1 cm	Tanak zid
10-14	Kasna folikularna	Dominantni folikul	<2.5 cm	Tanak zid
15-28	Lutealna	Corpus luteum	2-10 cm	± Krvarenje

Tabela 8. Ekstrauterine solidne mase u maloj karlici
(Formacije koje liče na solidne ovarijalne tumore*)

Dijagnoza	Izgled	Komentar
Pedunkulirani fibroid	± peteljka za uterus	MRI za Dg
Mase u predelu jajovoda
TOA	ac: nejasno ograničena chr: jasno ograničena	Znaci PID Bol, vag. sekret
Karcinom	Kompleksna ili solidna masa
Appendicitis	Desno, uz cekum	Leukocitoza Groznica Osetljivost
Pelvični bubreg	Sabirni sistem Reniformna kontura	Prazna ipsilateralna bubr. loža
Rektosigmoidni karcinom	Hipoehogena-heterogena masa	Potiče od creva
Vaskularna masa/malformacij	Doppler flow
Hematom	Heterogena masa	Podaci o traumi ili hir. intervenciji
Limfni čvor	Homogena solidna masa

TOA, tuboovarijalni apsces
*U svim slučajevima ipsilateralni ovarijum mora se videti kao izdvojena struktura

Tabela 9. Ekstrauterine cistične mase u maloj karlici
(Formacije koje liče na ciste jajnika)

Dijagnoza	Izgled	Komentar
ADNEKSALNE CISTE
Paraovarian/paratubal	Odvojena od ipsilateralnog jajnika	Oko 10% adneksalnih masa
Hydrosalpinx	Elongarana tubularna struktura
Tuboovarijalni apsces	Kompleksan, hipoehogene mase Septumi Iregularne ivice	Ehogena tečnost u Douglasu
EU	Vitalan ekstrauterini embrion Ekstrauterini mešak ili prsten	Pozitivan test na trudnoću Decidualna reakcija u uterusu Tečnost u Douglasu
Endometriom	Cista male ehogenosti
EKSTRAADNEKSALNE CISTE
Lymphocela	± Septumi	Ranija operacija
Mezenterična cista	Uz crevo	Potiče od mezenterijuma creva
Peritonealna inkluziona cista	Noduli Septumi/krv (simulacija neo) ± Debeo zid	Ranija operacija Athezije/trauma
Divertikulum bešike	Vidi se veza sa bešikom
Hydroureter	Prati tok uretera
Tarlova cista	Uz kičmeni stub
MEŠOVITE
Variksi	Color Doppler ispunjava strukturu
Adneksalne hipoehogene solidne mase	± Interna vaskularnost Unutrašnji eho koji se vidi endovaginalno
Crevo	Peristaltika	New Cell
Apsces	Neposredno uz crevo	Appendicitis Diverticulitis

Utvrđivanje pozicije intrauterinog uloška (spirale) može se relativno jednostavno uraditi (Slika 8). Međutim, ukoliko je došlo do lezije integriteta zida uterusa (perforacije), potrebno je uraditi rentgenski pregled abdomena i male karlice.

Slika 8. Spirala koja se nalazi na tipičnom mestu – u materičnoj duplji

Sarkomi uterusa. Sarkomi uterusa su relativno retki maligni tumori. Oni obuhvataju manje od 5% uterusnih maligniteta. Ultrasonografski mogu imponovati kao fibroidi ili karcinom endometrijuma. Ukoliko fibroid veoma brzo raste suspektna je dijagnoza sarkoma (Slika 9. i Slika 10.).

Slika 9. Ultrasonografski i Slika 10. NMR izgled sarkoma uterusa: Bizarna slika miometrijuma sa multiplim cistama

Adenomioza. Adenomioza predstavlja unutrašnju endometriozu, odnosno lokalizaciju endometrijuma u miometrijumu. Često je uzrok dismenoreje i uvećanja uterusa bez fokalnih masa (Slika 11). Fibroidi su jasno ograničeni, a adenomioza nije. Ponekada se ultrasonografski konstatuju lakune. Dijagnoza adenomioze je naročito važna kod pacijentkinja sa infertilitetom, gde je od pomoći je NMR.

Slika 11. Ultrasonografski izgled unutrašnje endometrioze (adenomioze)

Opstrukcija. Opstrukcija toka sadržaja iz materične šupljine prouzrokovana je:
hydrocolposom i hydrometrocolposom – neperforisanim himenom ili atrezijom vagine (posle rođenja ili u pubertetu)
hematometrom – karcinomom ili stenozom grlića (Slika 12).

Slika 12. Ultrasonografski izgled hematometre

Zahvaljujući napretku tehnologije savremena ultrazvučna dijagnostika postala je značajno preciznija i oslobođena mnogih ranijih artefakata.
Tehnika obrade informacija realizuje se kao:

Sono CT (ultrazvučna kompjuterizovana tomografija)
Proces »Harmonizacije tkiva«
X-RES - Ekstremna rezolucija slike
Color Power Angio (CPA) mod
Trodimenzinalna obrada slike (3D)

a) Sono CT je složena procedura formiranja slike. Za razliku od konvencionalne ultrazvučne slike sono CT ne koristi jedan ultrazvučni talas već devet talasa koji se emituju pod različitim upadnim uglom, što ima za rezultat više preklapajućih slika jednog objekta. Na ovaj način na najmanju moguću meru smanjuju se senke i drugi artefakti. Informacije dobijene ultrazvučnom kompjuterozovanom tomografijom su kvaliteta koji ni približno nije moguće postići konvencionalnom obradom slike (Slika 13. i Slika 14).

Slika 13. Četvorošupljinski presek fetalnog srca rekonstruisan trodimenzinalnom tehnikom; okretanjem oko sagitalne osovine dobijamo treću dimenziju interventrikularnog septuma koji se ne vidi bez Sono CT tehnike!

Slika 14. Trodimenzinalna obrada kičme fetusa (transparentni mod): uz pomoć Sono CT moguće je nesmetano prikazivanje transverzalnih nastavaka kičme.

b) Proces »Harmonizacije tkiva« postiže se slanjem ultrazvučnog talasa u jednoj i primanjem u multipliciranoj frekvenci. Zahvaljujući filterima primljeni signal je sastavljen samo od visokih frekvenci. Ovakva obrada poboljšava aksijalnu rezoluciju korišćenjem viših frekvenci, a bolja lateralna rezolucija ostvaruje se suženjem ultrazvučnog talasa. Navedena tehnika začuđujuće smanjuje artefakte na slici (Slika 15).

Slika 15. Crevne vijuge ploda na početku drugog trimestra. Nesmetano se može pratiti zid crevne vijuge i zahvaljujući »harmonizaciji tkiva« po prvi put je moguće napraviti razliku crevnog zida od eventualnog patološkog sadržaja u samom lumenu creva (cistična fibroza).

c) X-RES - Ekstremna rezolucija je postignuta kompjuterskom obradom podataka primenom Sono CT tehnike, »harmonika« i sondi širokog spektra. Naime, broj procesora u kompjuteru je isti kao u najsavremenijim i najboljim aparatima magnetne rezonance. Jedino ova tehnika može omogućiti prikazivanje svih detalja na slici počev od površine tela pacijenta pa do određene dubine u istom kvalitetu. Sve prikazane slike (od broja 20. do broja 30) su napravljene uz pomoć ove tehnologije!

d) Color Power angio (CPA) mod omogućava prikazivanje krvnih sudova nezavisno od upadnog ugla ultrazvučnog talasa. Na ovaj način može se registrovati jako spor kapilaran protok (što je bitno kod procene malignosti tumora ili cirkulacije kod embriona u najranijem razvoju). U vreme embriogeneze u I trimestru, a naročito u ranom II trimestru gestacije moguća je procena cirkulacije koja je bitna za dijagnostikovanje anatomskih malformacija (Slika 16. i Slika 17).

Slika 16. Ključni momenat u proceni skrivenih urođenih anomalija mozga fetusa je prikazivanje perikalozalne arterije kao dokaza postojanja korpus kalozuma!

Slika 17. Na osnovu prikazane aorte i renalnih arterija kao njenih bočnih grana može se i pre 14. nedelje gestacije posumnjati ili isključiti postojanje agenezije bubrega!

e) Trodimenzinalna obrada slike (3D) je nekada neophodna za donošenje zaključka o postojanju urođene anomalije ploda. Pored pregleda mekih tkiva i površine tela, moguće je prikazati anatomske detalje fetusa koji se konvencionalnim ultrazvukom ne mogu videti. Mora se naglasiti da je trodimenzionalna obrada uspešnija ukoliko je dvodimenzionalna slika kvalitetnija. Tek primenom Sono CT i X-RES ova tehnika ima puni udeo u dijagnostici urođenih anatomskih i hromozomskih defekata (Slika 18. i Slika 19).