Ocenite članak:
  • 54
(3 / 54)

Preventiva umanjuje rizik od oboljenja materice


Autor: doc dr Milan Terzić   

preventiva-umanjuje-rizik-od-oboljenja-materice

Zvučni talasi sa frekvencijom višom od praga čujnosti ljudskog uha (20 kHz) nazivaju se ultrazvučnim. U medicinskoj dijagnostici obično se koriste talasi sa frekvencijama 0.5-20 MHz. Ultrazvučna dijagnostika zasniva se na različitim akustičkim svojstvima tkiva.

Različita tkiva i patološke formacije ( ciste, tumori, slobodna tečnost) imaju različitu gustinu i homogenost. Kako ne koristi izvor jonizujućeg zračenja, ultrazvuk je postao prioritetni vizuelizacioni modalitet u savremenoj kliničkoj dijagnostici potencijalne ginekološke patologije, naročito kod žena u generativnom periodu i kod postojanja potrebe za serijskim pregledima. Ultrasonografski pregled može se obaviti stavljanjem sonde u vaginu (transvaginalnim) ili preko prednjeg trbušnog zida (transabdominalnim putem) (vaginalnom ili konveksnom sondom).

Razlozi zbog kojih se radi ultrasonografski pregled (indikacije) navedeni su u Tabeli 3.

Na samom početku pregleda utvrđuje se položaj, veličina i oblik materice (uterusa), izgled sluznice materice (endometrijuma) i tekstura zida materice (miometrijuma). Ultrasonografska slika materice i adneksa (jajnika i jajovoda) u različitim fazama ciklusa se značajno razlikuje. Veoma je važno istaći da se pomoću ultrazvučnog aparata mogu utvrditi uzroci uvećanja materice i razlikovati tumori materice od tumora jajnika i jajovoda (Slika 2-7. i Tabela 4-9).

Tabela 3. Indikacije za ultrasonografski pregled
  • Uterus: položaj, veličina, oblik, izgled endometrijuma i tekstura miometrijuma. Razlikovanje adneksalnih od uterinih tumora. Utvrđivanje pozicije spirale.
  • Jajnici (ovarijumi): položaj, veličina, izgled. Cistično promenjeni jajnici, ciste jajnika i tumori. Praćenje rasta folikula. Određivanjem protoka može se utvrditi patološka prokrvljenost i postaviti sumnja na postojanje malignog tumora (color-dopler, ultrasonografska kompjuterizovana sonografija).
  • Jajovodi (tube): zapaljenski procesi, prošireni i zapušeni jajovodi (sactosalpinx), vanmaterična trudnoća. Prolaznost jajovoda jednostavno se može utvrditi histerosalpingokontrastsonografijom (HSCS).
  • Dojke: zapaljenja, ciste, tumori.
  • Bol u lumbalnom predelu: kamen u bubregu ili u mokraćovodu; savijanje, podvezivanje ili presecanje mokraćovoda (uretera) tokom operativnih zahvata, zahvatanje (infiltracija) uretera malignim tumorom, radijacione povrede uretera
  • Jetra: metastaze.

Slika 2. Normalan izgled sluznice materice u sredini ciklusa sa karakterističnom slikom trostruke linije (»triple line pattern«) i Slika 3. Miom ispod sluznice materice koji dovodi do neurednog krvarenja

Slika 4. Normalan jajnik sa brojnim malim folikulima i Slika 5. Cista žutog tela jajnika posle ovulacije

Slika 6. Izuzetno zadebljala sluznica materice (hiperplazija endometrijuma) i Slika 7. Veliki tumor jajnika embrionalnog porekla (granulosa cell tumor)


Tabela 4. Uzroci difuznog uvećanja uterusa*   

  Dijagnoza
Komentar
 Normalan uterus posle porođaja Posle rađanja uterus je 1-2 cm veći nego kod nulipare
 Fibroidi
Videti sledeću tabelu
 Adenomioza Uterus difuzno uvećan sa normalnom ehoteksturom i konturom
± Male ciste u miometrijumu
Fokalna ili difuzna invazija miometrijuma endometrijumom
Fokalni adenomiom može imponovati kao fibroid
 Endometrijalni karcinom
U početku: nestanak endometrijalno/miometrijalne granice
Kasnije: uvećanje uterusa
 Sarkom Veoma brz rast uterusa
Teško razlikovati od fibroida, osim ako se ne rade serijski pregledi
 Trudnoća  
 Normalna trudnoća Veličina raste sa progresijom trudnoće
 Missed abortion  
 Gest. trofobl. bolesti Kavum uterusa uvećan i ispunjen multiplim cistama
 Nedavni porođaj Veličina zavisi od vremena posle porođaja
 Opstrukcija izlaska sadržaja iz uterusa Izgled različit

* normalna veličina uterusa je 8 x 4 x 4 cm


Tabela 5. Karakteristike fibroida – mioma materice 


  EHOTEKSTURA LOKALIZACIJA
 Hipoehogeni
zbog vijuganja vezivnih vlakana i ivičnih artefakata
Submukozni
dovode do menometroragije
pomeraju endometrijalno/miometrijalnu ivicuIntramuralni
 Ehogeni
 Izoehogeni Intramuralni
najčešći
 Cistična polja
 zbog degeneracije

Kalcifikacije Subserozni
menjaju konturu uterusa
   ivične Pedunkulirani
 difuzne  Pedunkulirani
 ± stalak  
 mogu se prikazivati kao adneksalne mase  
 Cervikalni  
 Ligg. lata  
 simuliraju adneksalne mase  


Tabela 6. Ultrasonografski izgled normalnog endometrijuma u različitim fazama ciklusa
Menstrualna

Dan ciklusa Faza Debljina (mm) Izgled
1-4 Menstrualna 1-4
malo tečnosti u vagini
tanak centralni deo
5-14 Proliferativna faza 4-8
lako ehogen
tanka hipoehogena traka okolo
15-28 Periovulatorna
Sekretorna faza

8-16
višeslojni, ehogena sp. ivica
debeo, jako ehogen

 
Tabela 7. Ultrasonografski izgled normalnog jajnika u različitim fazama ciklusa    

Dan ciklusa Faza Opis Vel. folikula Izgled
1-14 Folikularna Multipli mali folikuli <1 cm Tanak zid
10-14 Kasna folikularna
Dominantni folikul <2.5 cm Tanak zid
15-28 Lutealna Corpus luteum 2-10 cm ± Krvarenje


Tabela 8. Ekstrauterine solidne mase u maloj karlici
(Formacije koje liče na solidne ovarijalne tumore*)

  Dijagnoza   Izgled   Komentar
 Pedunkulirani fibroid  ± peteljka za uterus  MRI za Dg
 Mase u predelu jajovoda  
 TOA  ac: nejasno ograničena
 chr: jasno ograničena
 Znaci PID
 Bol, vag. sekret
 Karcinom
 Kompleksna ili solidna masa  
 Appendicitis  Desno, uz cekum  Leukocitoza
 Groznica
 Osetljivost
 Pelvični bubreg 
 Sabirni sistem
 Reniformna kontura
 Prazna ipsilateralna bubr. loža
 Rektosigmoidni karcinom  Hipoehogena-heterogena masa  Potiče od creva
 Vaskularna masa/malformacij  Doppler flow
 
 Hematom  Heterogena masa  Podaci o traumi ili hir. intervenciji
 Limfni čvor  Homogena solidna masa  

TOA, tuboovarijalni apsces
*U svim slučajevima ipsilateralni ovarijum mora se videti kao izdvojena struktura


Tabela 9. Ekstrauterine cistične mase u maloj karlici

(Formacije koje liče na ciste jajnika)

Dijagnoza   Izgled   Komentar
ADNEKSALNE CISTE  
 
Paraovarian/paratubal  Odvojena od ipsilateralnog jajnika  Oko 10% adneksalnih masa
Hydrosalpinx  Elongarana tubularna struktura
 
Tuboovarijalni apsces  Kompleksan, hipoehogene mase
 Septumi
 Iregularne ivice
 Ehogena tečnost u Douglasu
EU  Vitalan ekstrauterini embrion
 Ekstrauterini mešak ili prsten
 Pozitivan test na trudnoću
 Decidualna reakcija u uterusu
 Tečnost u Douglasu
Endometriom  Cista male ehogenosti   
 
EKSTRAADNEKSALNE CISTE    
Lymphocela  ± Septumi
 Ranija operacija
Mezenterična cista  Uz crevo  Potiče od mezenterijuma creva
Peritonealna inkluziona cista  Noduli
 Septumi/krv (simulacija neo)
 ± Debeo zid   
 Ranija operacija
 Athezije/trauma
Divertikulum bešike  Vidi se veza sa bešikom
 
Hydroureter  Prati tok uretera
 
Tarlova cista  Uz kičmeni stub
 
MEŠOVITE    
Variksi  Color Doppler ispunjava strukturu  
Adneksalne hipoehogene solidne mase  ± Interna vaskularnost
 Unutrašnji eho koji se vidi endovaginalno
 
Crevo  Peristaltika New Cell
Apsces  Neposredno uz crevo  Appendicitis
 Diverticulitis


Utvrđivanje pozicije intrauterinog uloška (spirale) može se relativno jednostavno uraditi (Slika 8). Međutim, ukoliko je došlo do lezije integriteta zida uterusa (perforacije), potrebno je uraditi rentgenski pregled abdomena i male karlice.

Slika 8. Spirala koja se nalazi na tipičnom mestu – u materičnoj duplji
    
Sarkomi uterusa. Sarkomi uterusa su relativno retki maligni tumori. Oni obuhvataju manje od 5% uterusnih maligniteta. Ultrasonografski mogu imponovati kao fibroidi ili karcinom endometrijuma. Ukoliko fibroid veoma brzo raste suspektna je dijagnoza sarkoma (Slika 9. i Slika 10.).

Slika 9. Ultrasonografski i Slika 10. NMR izgled sarkoma uterusa: Bizarna slika miometrijuma sa multiplim cistama
    
Adenomioza. Adenomioza predstavlja unutrašnju endometriozu, odnosno lokalizaciju endometrijuma u miometrijumu. Često je uzrok dismenoreje i uvećanja uterusa bez fokalnih masa (Slika 11). Fibroidi su jasno ograničeni, a adenomioza nije. Ponekada se ultrasonografski konstatuju lakune. Dijagnoza adenomioze je naročito važna kod pacijentkinja sa infertilitetom, gde je od pomoći je NMR.


Slika 11. Ultrasonografski izgled unutrašnje endometrioze (adenomioze)
    
Opstrukcija. Opstrukcija toka sadržaja iz materične šupljine prouzrokovana je:
hydrocolposom i hydrometrocolposom – neperforisanim himenom ili atrezijom vagine (posle rođenja ili u pubertetu)
hematometrom – karcinomom ili stenozom grlića (Slika 12).

Slika 12. Ultrasonografski izgled hematometre

Zahvaljujući napretku tehnologije savremena ultrazvučna dijagnostika postala je značajno preciznija i oslobođena mnogih ranijih artefakata.
Tehnika obrade informacija realizuje se kao:
  • Sono CT (ultrazvučna kompjuterizovana tomografija)
  • Proces »Harmonizacije tkiva«
  • X-RES - Ekstremna rezolucija slike
  • Color Power Angio (CPA) mod
  • Trodimenzinalna obrada slike (3D)
a) Sono CT je složena procedura formiranja slike. Za razliku od konvencionalne ultrazvučne slike sono CT ne koristi jedan ultrazvučni talas već devet talasa koji se emituju pod različitim upadnim uglom, što ima za rezultat više preklapajućih slika jednog objekta. Na ovaj način na najmanju moguću meru smanjuju se senke i drugi artefakti. Informacije dobijene ultrazvučnom kompjuterozovanom tomografijom su kvaliteta koji ni približno nije moguće postići konvencionalnom obradom slike (Slika 13. i Slika 14).


Slika 13. Četvorošupljinski presek fetalnog srca rekonstruisan trodimenzinalnom tehnikom; okretanjem oko sagitalne osovine dobijamo treću dimenziju interventrikularnog septuma koji se ne vidi bez Sono CT tehnike!

Slika 14. Trodimenzinalna obrada kičme fetusa (transparentni mod): uz pomoć Sono CT moguće je nesmetano prikazivanje transverzalnih nastavaka kičme.

b) Proces »Harmonizacije tkiva« postiže se slanjem ultrazvučnog talasa u jednoj i primanjem u multipliciranoj frekvenci. Zahvaljujući filterima primljeni signal je sastavljen samo od visokih frekvenci. Ovakva obrada poboljšava aksijalnu rezoluciju korišćenjem viših frekvenci, a bolja lateralna rezolucija ostvaruje se suženjem ultrazvučnog talasa. Navedena tehnika začuđujuće smanjuje artefakte na slici (Slika 15).

Slika 15. Crevne vijuge ploda na početku drugog trimestra. Nesmetano se može pratiti zid crevne vijuge i zahvaljujući »harmonizaciji tkiva« po prvi put je moguće napraviti razliku crevnog zida od eventualnog patološkog sadržaja u samom lumenu creva (cistična fibroza).  

c) X-RES - Ekstremna rezolucija je postignuta kompjuterskom obradom podataka primenom Sono CT tehnike, »harmonika« i sondi širokog spektra. Naime, broj procesora u kompjuteru je isti kao u najsavremenijim i najboljim aparatima magnetne rezonance. Jedino ova tehnika može omogućiti prikazivanje svih detalja na slici počev od površine tela pacijenta pa do određene dubine u istom kvalitetu. Sve prikazane slike su napravljene uz pomoć ove tehnologije!

d) Color Power angio (CPA) mod omogućava prikazivanje krvnih sudova nezavisno od upadnog ugla ultrazvučnog talasa. Na ovaj način može se registrovati jako spor kapilaran protok (što je bitno kod procene malignosti tumora ili cirkulacije kod embriona u najranijem razvoju). U vreme embriogeneze u I trimestru, a naročito u ranom II trimestru gestacije moguća je procena cirkulacije koja je bitna za dijagnostikovanje anatomskih malformacija (Slika 16. i Slika 17).


Slika 16. Ključni momenat u proceni skrivenih urođenih anomalija mozga fetusa je prikazivanje perikalozalne arterije kao dokaza postojanja korpus kalozuma!

Slika 17. Na osnovu prikazane aorte i renalnih arterija kao njenih bočnih grana može se i pre 14. nedelje gestacije posumnjati ili isključiti postojanje agenezije bubrega!

e) Trodimenzinalna obrada slike (3D) je nekada neophodna za donošenje zaključka o postojanju urođene anomalije ploda. Pored pregleda mekih tkiva i površine tela, moguće je prikazati anatomske detalje fetusa koji se konvencionalnim ultrazvukom ne mogu videti. Mora se naglasiti da je trodimenzionalna obrada uspešnija ukoliko je dvodimenzionalna slika kvalitetnija. Tek primenom Sono CT i X-RES ova tehnika ima puni udeo u dijagnostici urođenih anatomskih i hromozomskih defekata (Slika 18. i Slika 19).


Slika 18. Prikazana je noga fetusa u 3D tehnici. Ova tehnika je neophodna u proceni deformiteta stopala u sklopu genetskih sindroma i aneuploidija.


Slika 19. Pomoću 3D moguća je u potpunosti vizuelizacija mekih tkiva lica i registrovanje postojanja eventulnih rascepa usne i nepca.


 Komentari: 1 | Pogledajte komentare | Pošaljite komentar Postavite pitanje lekaru