Povrede stopala i skočnog zgloba

Prednji deo stopala se sastoji od 5 metatarzalnih kostiju, a na vrhovima se nalaze falange (kosti nožnih prstiju). Osnovna uloga im je da obezbeđuju telu ravnotežu pri hodanju i trčanju. Skočni zglob – je pregibni zglob. Formiraju ga tibija, fibula potkolenice i talus (skočna kost) gornjeg dela stopala. Ove kosti povezane su nizom ligamenata. Skočni zglob omogućava da se stopalo savije nagore i nadole i sjedne na drugu stranu.

Povrede nožnog dela ili tarokruralnog zgloba najčešće su povede (posle kolena) kod sportista. Kompleksan građa i višestruka funkcija zgloba otežavajući su momenti  pri nastanku povreda. Spoljni nožni zglob čine ligamenati: prednji tibofibularni, prednji fibulotaralni, fibulocalcanearni i pozadi fibulotaralni. Unutrašnji zglob čine ligamenti: ligamentum deltoideum sa svoja četiri kraka pars tibialis anterior, pars tibionavicularis, pars tibicalcanearis i pars tibiotalaris posterior. Povrede ligamenta zavise od delovanja sila, pritiska, sastava vlakna i torzije. Kod stopala prizemljenog pri hodu ili trčanju, okretu ili doskoku ligamenti su maksimalno napeti i opterećeni, i kod najmanjeg krivog pokreta ili prenaprezanja  dolazi do povrede ligamenta. Povrede nožnog zgloba nastaju usled nategnutosti, usled mehaničkog delovanja sila ( naderanja ili razreline) Nategnuće ili distenzija ligamenta nastaju posle preopterećenja. Sile ne prelaze gravicu elastičnosti ligamenta. Povrede uzrokuju samo pucanje nekoliko krvnih kapilara i prolaznu slabost funkcije ligamenta sa poremećenom inervacijom. Kao posledica javlja se bol sa lokalnom hiperemijom sa otokom i poremećenom funkcijom.

Laceracija nastaje kada opterećenje prelazi prag elastičnosti ligamenta i njegove niti počinju da pucaju. Bol i otok su jače izraženi a stopalo pomičemo preko fiziološke granice. Ova vrsta povrede česta je u fudbalu i pravi velike smetnje fudbalerima u trenažnom procesu.

Prekid ili ruptura ligamenata nastaje kada je opterećenje preko granice otpornosti ligamenta i on puca po čitavoj širini. Tada se javljaju patološka stanja prilikom kretanja.

Uganuće skočnog zgloba je povreda (najčešća u sportu posle kolena) koja zahvata jedan ili oba ligamenta smeštena sa spoljne i unutrašnje strane skočnog zgloba. Nastaje usled natezanja ili kidanja ligamenata od spoljne i unutrašnje strane skočnog zgloba. Javlja se u skoro svim sportovima. Praćena je bolom, otokom, pomodrelošću sa spoljne a često i sa unutrašnje  strane skočnog zgloba. Otežano se hoda. Otok može da potraje mesecima, u večernjim časovima je veći pošto se nategnuti ili iskidani ligament ne vraća u svoj prvobitni oblik.
Stopalo može biti izvrnuto uvrnuto, pomereno prema napred ili prema nazad, rotirano u većem ili manjem obimu već prema tome koliko je ligament nožnog zgloba ruptuiran. U ovu grupu povreda spadaju i prelomi maleolusa nožnog zgloba.

Unutrašnja rotacija stopala odnosno njegovo uvrtanje dovodi do napetosti: prednjeg tibiofibularnog ligamenta, prednjeg fibulotaralnog ligamentai fibulocalcanearnog ligamenta. Najčešće pucanju ligamenti usled unutrašnje rotacije i to: prednji fibulotalarni ligament, fibulokalkanearni ligament i prednji tibiofibularni ligament. Ako je ruptuiran samo prednji tibiofibularni i fibulotaralni ligament pozitivan je znak fijoke i stopalo možemo pomeriti prema napred. Ako je naprso i fibulokalkanearni ligament stopalo nemožemo uvrnuti preko fiziološke granice.

Kod spoljašnje rotacije kada je stopalo u neutralnom položaju ili je dorzalnoflektirano usled spoljne rotacije i izvrtanja stopala javlja se napetost prednjeg tibiofibularnog ligamenta, a ako se rotacija nastavlja dolazi do napinjanja i ligamentuma deltoideuma odnosno njegove prednje strane pars tibiotalaris pars tibionavikularis. Kada je maksimalna plantarna fleksija stopala ako se vrši spoljna rotacija dolazi do pucanja prednjeg fibulotaralnog ligamenta a često i fibulokalkanearnog ligamenta i dolazi do luksacije talusa. Ova povreda je dosta retka. Mnogo češća povreda nastaje usled supinacione addukcione povrede prednjeg fibulotaralnog i fibulokalanearnog ligamenta. Srećemo i povrede zglobne čaure sinovijalne opne i koštanih delova.

Kliničkom slikom povrede nožnog zgloba dominira otok na mestu povrede ligamenta gde se brzo razvija a posledica je pucanja krvnih sudova. Bol se pojačava pri pokretima stopala a posle izvesnog vremena javlja se i izliv krvi, koja se kod većih krvarenja spušta sve do pete. Mogući su i avulzioni prelomi sa ili bez povrede ligamenata. Ozbiljnost pristupa povredi skočnog zgloba je važna, zbog mogućih recidiva usled neadekvatnog lečenja. Obavezno uzeti dobru anamnezu uraditi radiološki snimak i ako ima potrebe uraditi i artografiju i artroskopiju nožnog zgloba u potvrdi tačne dijagnoze. Ovo je značajno da bi pristup lečenju bio adekvatan.

Mortonov neurom - bol u prednjem delu stopala nastaje najčešće između dve metatarzalne kosti gde dominira otok nerva, a ova povreda u literaturi je poznata kao Mortonov neurom. Izaziva ga neadekvatna obuća, povećano opterećenje, nepravilno ponavljanje udaraca nogom prilikom sportske aktivnosti. Neki autori tvrde da i genetski faktori mogu da imaju učešće. Ovo oboljenje se javlja u mnogim sportovima, a takođe i kod žena koje nose visoku potpeticu ili drugu obuću koja steže i pritiska nožne prste. Najčešći simptomi su bol u vrhu stopala, jagodici stopala, ili u prstima. Ponekad nožni prsti utrnu.

Bol u peti (plantarni fasciitis) se javlja naročito ujutru odmah nakon ustajanja. Prvi korak je najbolniji, ali sa zagrevanjem pete bol prestaje da bi se sledećeg jutra opet javio sa utiskom kao da je kamenčić upao u cipelu. Plantarni fasciitis je upala plantarne fascije, ponekad pogoršana kvržicom na petnoj kosti. Ova povreda se kreće u rasponu od upale do kidanja plantarne fascije na petnoj kosti. Povreda je izazvana prenaprezanjem kod trčanja na duge staze, slabi svodovi stopala, nošenje neadekvatnih patika, promena podloga u trenažnom procesu, povećanje telesne mase i sl. Najčešće se javlja kod košarkaša, rukometaša, fudbalera, tenisera i dr.

Fraktura skočnog zgloba obično nastaje usled opterećenja ili direktnog udarca. Može se javiti u svim sportovima kao i u svakodnevnom životu. Fraktura od opterećenja nastaje u stopalu ili u tibiji. Bol na vrhu frakture pojačan je vežbanjem. Bol prestaje sa prekidom aktivnosti.

Osnovni cilj je sprečiti krvarenje i stvaranje oteklina. Obavezna imobilizacija zgloba, u cilju sprečavanja veće povrede ligamenta. Krvarenje zaustavljamo primenom krioterapije i kompresivnim zavojem . Povređeno mesto hladimo sve dok postoji otok i inflamacija, s tim da nakon 24. - 48. sati uključujemo i antiflogističke i antireumatske masti (sistem vazokonstrikcija-vazodilatacija). Blokade ne preporučujemo i ako zbog „bržeg oporavka“, to se od lekara zahteva, jer time možemo da pogoršamo povredu sportisti i da dovedemo u pitanje  nastavak sportske karijere. Velika greška je prerana dozvola povratku na sportsko borilište i mogučnost recidivne povrede koja se još teže leči. Fizikalna terapija kod imobilisanog zgloba: a) impulsna magnetoterapija, interferentne struje, b) impulsni ultrazvuk, interferentne struje. Po skidanju imobilizacije: a) impulsna magnetoterapija, interferentne struje, b) vakusac, laser, magnetoterapija, kineziterapija, c) impulsni ultrazvuk, interferentne struje, kriomasaža, kineziterapija, d) magnetoterapija, interferentne struje, laser, kineziterapija.

Kod laceracija i ruptura ligamenata, kao i kod preloma prva pomoć je ista. Imobilizacija zgloba (oblik čizme) 21. dan, nakon toga fizikalni tretman (indikovano je i odmah preko imobilizacije impulsno magnetno polje), po skidanju gipsa terapija fizikalna koju smo gore naveli. Ruptura ligamenata ili povrede ligamenata trećeg stepena operativno lečimo, a rehabilitacija posle operacija je identična sa terapijom povrede ligamenata.