Povrede mozga

Mozak može biti povredjen direktnim ili indirektnim dejstvom sila povredjivanja na njega. Povrede tada mogu biti lokalizovane na jednom, nekoliko ili mnogo mesta u mozgu. Naročito su opasne sve povrede koje direktno ili indirektno dovode do oštećenja moždanog stabla.

Direktne lezije mozga mogu biti: potres mozga (commotio cerebri), nagnječenja (kontuzije, contusio cerebri) i difuzne aksonalne lezije (laesio axonalis diffusa).

Indirektna oštećenja mozga nastaju najčešće kada se, krvarenjem u lobanji, formira ugrušak krvi ( hematom) koji vrši pritisak na mozak. U zavisnosti od lokalizacije ugruška razlikuju se epiduralni hematom (Haematoma epidurale), Subduralni hematom (Haematoma subdurale), hematom u mozgu (Haematoma cerebri). Krv takodje može biti prisutna u šupljinama u kojima se nalazi likvor (subarahnoidalna hemoragija, hematocefalus).
 
Opisane povrede dovode do oštećenja delova mozga što se može manifestovati na različite načine (npr. oduzimanje ekstremiteta, paraliza mišića lica, psihička izmenjenost...). U najtežim povredama dolazi do besvesnog stanja koje se naziva koma. Koma može imati nekoliko nivoa dubine. Ona se boduje prema Glazgovskom koma skoru (GCS-najgore je 3, koma je 3-8, normalno je 15).

Ukoliko je pacijent komatozan izuzetno su važne mere prve pomoći, na mestu povredjivanja, koje treba da spreče dalje propadanje mozga. Ove mere, na prvom mestu, treba da obezbede zadovoljavajuće disanje i arterijski pritisak (oni su često poremećeni na mestu povredjivanja kod komatoznih pacijenata).

U bolnici se, nakon pregleda pacijenta, hitno rade snimanja (CT snimak) na osnovu kojih se postavlja dijagnoza.

Slika: CT snimak mozga - subduralni hematom je zaokružen (ugrušak ispod tvrde ovojnice mozga- dura mater).


 
Ukoliko nešto vrši pritisak na mozak (hematom, prelom...) to se mora odstraniti. Operacija podrazumeva otvaranje lobanje (slično kao što je opisano kod tumora mozga), uklanjanje ugruška koji vrši pritisak na nervne strukture i zaustavljanje krvavljenja. Ukoliko je moguće operacije se vrše u kosmatom delu da se rez kasnije ne bi video.
 
Slika: Nakon otvaranja lobanje (kraniotomija) prikazuje se ugrušak krvi iznad tvrde možda ovojnice (epiduralni hematom)

 

Kada mozak prikazuje značajnije oštećenje i pacijent je komatozan, nekoliko dana se meri pritisak u lobanji (ICP). Ukoliko se on poveća mora se smanjiti da ne bi došlo do dodatnih oštećenja mozga. Postoje različiti terapijski postupci za snižavanje povišenog intrakranijalnog pritiska.

Uvek je pored operacije, pogotovo kod difuznih oštećenja mozga, potrebna i komplikovana nehirurška terapija. Ona se sprovodi u jedinici intenzivne nege (ICU, ŠOK soba). Pored neurohirurga u lečenju učestvuju i specijalisti anestezije i reanimacije.U toku ovoga lečenja se: smanjuje pritisak unutar lobanje; smanjuje se otok mozga; potpomaže rad svih organa (disanje, rad srca, organa za varenje, bubrega...). Ukoliko je pacijent komatozan sprovodi se atidekubitusni program da se ne bi javile rane od ležanja (Decubitus). Kod težih povreda mozga često se javljaju komplikacije i na ostalim organima. To su infekcije disajnih puteva, hipertenzija, srčane aritmije, čir na želucu, prolivi ili opstipacije, infekcije mokraćnih puteva, promene u sastavu krvi. Ovim komplikacijama su naročito podložni komatozni pacijenti. Praćenje pacijenata podrazumeva da se ove koplikacije na vreme dijagnostikuju i leče. Čak 50% uzroka smrti otpada na naknadna oštećenja mozga, koja mogu biti rezultat i ovih komplikacija.

Tokom višegodišnjeg hiruškog lečenja povreda mozga uvideo sam da je ovaj deo ono što najviše interesuje rodbinu povredjenog.

Preciznu prognozu, osim kod veoma teških i veoma lakih povreda, nije moguće dati, pogotovo ne u samom početku.

Oštećeno nervno tkivo se oporavlja tako što se u njemu: smanjuje otok; poboljšava cirkulacija; smanjuje se pritisak na njega povlačenjem (resorspcijom) izlivene krvi; poboljšava se metabolizam nervnih ćelija; neki delovi mozga preuzimaju funkciju oštećenih (plasticitet); ponovo se uspostavljaju veze medju nervnim ćelijama; javljaju se i neke forme regeneracije. Lečenje se sastoji u tome da se obezbede nervnom tkivu optimalni uslovi za oporavak (smanjujemo otok, poboljšavamo cirkulaciju, uklanjamo ono što vrši pritisak na njega, održavamo sastav krvi optimalnim, sprečavamo i lečimo brojne komplikacije do kojih dolazi kod ovih pacijenata...). Još uvek nema leka koji bi omogućio regeneraciju nervnog tkiva ili značajnije na nju uticao.

Loši prognostički faktori su: starost; lošija cirkulacija krvi kroz mozak; šećerna bolest; komatozno stanje, pogotovo ako je bilo od početka; znaci većeg oštećenja mozga i moždanog stabla (klinički ili na CT snimku); Ukoliko je pacijent dublje komatozan prognoza je najteža. Oporavak se tada odvija po nivoima. Prognoza je sve bolja što je pacijent prešao više nivoa. Ovi nivoi oporavka u početku pokazuju oporavak moždanog stabla. To su: početak samostalnog disanja, dovoljno iskašljavanja šlajma; veći pokreti pacijenta u postelji; početak gutanja. Nakon ovoga oporavak ide brže i zavisi od mesta i veličine oštećenja  mozga.

Oporavak traje 2 godine ili duže. Obično 75% onoga što će se oporaviti se oporavi u prvih 6 meseci. Zbog ovoga je važno, pored ostalog, rano započeti sa fizikalnom terapijom. Ukoliko, nakon hirurškog lečenja, zaostaje slabost ekstremiteta indikovan je nastavak fizikalne terapije u specijalizivanim bolnicama ili banjskim lečilištima.
 
Postoje 4 stadijuma krajnjeg ishoda preživelih:

I Dobar oporavak bez značajnijih posledica
II Umerena nesposobnost ukoliko zaostanu manji neurološki ili psihički deficiti
III Teška nesposbnost
IV Vegetativo stanje - pacijent otvara oči i ima neke spontane pokrete, ali ne uspostvlja nikakvu komunikaciju sa okolinom.
 
Posledice  koje su prisutne i posle godinu dana od povrede mogu se smatrati trajnim. One mogu biti u većem ili manjem stepenu:

1. Psihološko-psihijatrijske koje se manifestuju  kao poremećaji: mišljenja, opažanja,  koncentracije, učenja i pamćenja, poremećaji u emocionalnoj sferi i kao izmena u ponašanju (organski psihosindrom),
2. Neurološke posledice podrazumevaju ispade u funkciji pojedinih delova mozga ili nerava. Njihov broj je velik i mogu se javiti u raznim kombinacijama. Najčeći su slabost jedne polovine tela  (hemipareza), slabost mišića lica, ispadi vidnog polja,
3. Hormonski poremećaji.
4. Naruženost čine zaostali ožiljci ili defekti kostiju lobanje, kao i poremećaji pokreta i hoda.