Ocenite članak:
  • 65
(2.95 / 65)

Ponovljeni spontani pobačaj


Autor: ass dr Milan Stefanović    

ponovljeni-spontani-pobačaj

Ponovljeni spontani pobačaj (PSP) je teško emocionalno iskustvo za par koji ga doživi, a istovremeno vrlo često težak izazov za njihovog lekara. PSP je najčešća komplikacija trudnoće i po definiciji predstavlja tri ili više spontanih pobačaja pre 20-te nedelje trudnoće. Javlja se u 0,3% trudnih žena dok 1% njih iskusi dva spontana pobačaja. Prema epidemiloškim podacima PSP će se javiti u 24% trudnica koje su već imale dva spontana pobačaja, 30% trudnica koje su imale tri spontana pobačaja i 40% onih koje su imale četiri spontana pobačaja.

Zbog čega nastaje ponovljeni spontani pobačaj?

Genetski faktori: 
  • Hromozomalni
  • Poremećaj jednog gena
  • Multifaktorijalni
Anatomski faktori:
  • Urođeni
  • Stečeni
Endokrini faktori:                                                                                                                                                       ponovljeni-spontani1
  • Slabost žutog tela
  • Poremećaj muških polnih hormona uključujući i poremećaj hormona hipofize (luteotropni hormon i prolaktin)
  • Poremećaj lučenja hormona štitne žlezde
  • Šećerna bolest (Diabetes mellitus)
Infektivni faktori: 
  • Bakterije
  • Virusi
  • Paraziti
  • Zoonoze
  • Gljivice
Imunološki faktori:
  • Autoimuni poremećaji:
    • antifosfolipidna antitela
    • ostala antitela
  • Aloimuni poremećaji:
    • imunodistrofizam
    • nedostatak blokirajućih antitela
Ostali faktori:
  • Okruženje
  • Stres
  • Abnormalnosti posteljice
  • Bolesti drugih sistema
  • Muški faktor
  • Disihrona oplodnja
  • Seksualni odnos
  • Fizičke vežbe

Genetika takođe ima uticaja

Hromozomalna aneuploidija (nerazdvajanje hromozoma) nalazi se u 60% spontanih pobačaja u prvom trimestru trudnoće. U pobačenom materijalu najčešće nađena abnormalnost je hromozomalna trizomija. U 3-6% parova sa PSP najčešći uzrok je hromozomalna translokacija (specijalna kategorija je Robertsonova mirna hromozomopatija), mozaicizam i inverzija. Neki od hromozomalnih poremećaja vezani su za godine majke (trizomija 21. hromozoma - Downov sindrom), a i godine oca preko 50 takođe mogu biti udružene sa većom učestalošću hromozomalno abnormalne sperme.

Anatomski faktori  

ponovljeni-spontani2Urođene malformacije materice nađene su u 10-20% žena sa PSP.

Najčešće se radi o septiranoj i dvorogoj materici.

Slabost grlica materice može biti rezultat urođenog poremećaja vezivnog tkiva grlica, ali je češće posledica predhodne traume ili operacije (konizacija), ali se ne sreće kao uzrok PSP-a u prvom trimestru.

Ostale stečene anatomske abnormalnosti udružene sa prevremenim spontanim pobačajem su: priraslice u šupljini materice,  zatim dobroćudni tumori - miomi, polipi sliuzokože materice ali i slabost mišićnog sloja materice - adenomioza.

Endokrini faktori  

Mogu biti uzrok 15-60% PSP u zavisnosti od ispitivane serije.

Čuvajte se infekcija!

Infekcija uzrokuje pobačaj u prvom i drugom trimestru indirektno aktivacijom faktora zapaljenja i oslobađanjem slobodnih radikala, koji uzrokuju smrt ćelija i posledični pobačaj.

Povišena temparatura iznad 39 stepeni C može delovati teratogeno ili čak embriocidno u trudnoćama starih do 8 nedelja. Uloga infekcije u PSP ostaje spekulativna, a najčešći prepoznati uzročnici su: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondi, Herpes virus, Chlamydia  trachomatis.

Imunološki faktori  

Imuni odgovor usmeren na sopstvena tkiva naziva se autoimunitet, a na nesopstvena tkiva označen je kao aloimunitet. Oba mehanizma mogu biti uključena u nastanak PSP-a zato što plod poseduje i majčine i očeve antigene kao i svoje sopstvene.

Ostali faktori

  • Okruženje: Živa, etilen-oksid, jonizujuće zračenje i dibromohlorpropan direktno utiču na reprodukciju (uključujući I PSP). Gasovi za anesteziju i organski rastvrači mogu biti faktor rizika za PSP. Izloženost elektromagnetnom polju nije udružena sa povećanim rizikom. Ostale materije koje mogu poremetiti trudnoću i dovesti do pobačaja su: alkohol, kofein, nikotin i metaboloti pušenja. Konzumacija alkohola (više od dva pića dnevno) dvostruko uvećava rizik od spontanog pobačaja. Trudnice koje puše 10 cigareta dnevno kao i one koje unose više od 300 mg kofeina dnevno su u povećanom riziku. Zaposlene trudnice nemaju povišen rizik za spontani pobačaj od nezaposlenih.
  • Anomalije posteljice: Uglavnom su uzrok gubitka trudnoće u drugom trimestru, ali poremećena placentacija (prevremena indukcija apoptoze i disregulacija produkcije proteina trofoblasta) može biti uzrok PSP-a.
  • Bolesti majke: Hronična bolest majke, pre svega teška srčana, plućna, bubrežna vaskularna oboljenja udružena su sa PSP-om. Gojaznost (BMI > 30) je takođe udružena sa PSP-om. Wilsonova bolest (poremećen metabolizam bakra), hiperhomocisteinemija i hematoloske bolesti se sreću ređe. Urođene trombofilije - poremećaj koagulacije udruženi su sa ponovljeni-spontani3povećanim rizikom od PSP-a. Povišen (trombocitoza) i snižen (trombocitopenija) broj trombocita su takođe mogući uzroci PSP-a naročito ako su udruženi sa hiperhomocisteinemijom (poremećaj metabolizma metionina).
  • Muški faktor: Izuzev hromozomalne abnormalnosti, muški doprinos PSP-u je prlično nepoznato područje, mada se zna da alkoholizam može biti faktor rizika.
  • Disihrona oplodnja: Kod pojedinih parova vreme (timing) seksualnih odnosa može biti kritično za uspešnost trudnoće, sa aspekta prevremenog ili zakasnelog sazrevanja jajne ćelije.
  • Seksualni odnosi: U trudnoći seksualni odnosi nisu udruženi sa PSP-om.
  • Fizičke vežbe:  Nema dokaza da blage i umerene vežbe u zdravih trudnica mogu biti udružene sa PSP-om.

Kako se postavlja dijagnoza?  

Kada inicirati ispitivanje u para koji je iskusio gubitak trudnoće je pitanje na koje je teško dati odgovor. Uobičajeno je pokrenuti ispitivanje nakon tri spontana pobačaja, ali s obzirom na tempo današnjeg života, i dostignuća u ovoj oblasti granica je pomerena na dva spontana pobačaja. Ispitivanje treba da obuhvati:
  • Klinički pregled:
    • visina, težina, BMI, pritisak i ispitivanje u smislu metaboličkih bolesti
    • prisustvo pojačane dlakavosti ili drugih znakova pojačanog lučenja muških polnih hormona
    • prisustvo mlečnog iscedka iz dojke (galaktoreja)
    • Ginekološki pregled
  • Genetsko ispitivanje:
  • Anatomsko ispitivanje:
    • histeroskopija (vizuelizacija šupljine materice)
    • histerosalpingografija (kontrastno rentgensko ispitivanje oblika i prolaznosti grlića, materice i jajovoda)
    • laparoskopija (vizuelizacija unutrašnjih genitalnih organa i njihova prolaznost)
    • ultrasonografija (orjentaciona metoda)
    • sonohisterosalpingografija (vrlo specifična i senzitivna metoda za dijagnozu anomalija ženskog genitalnog trakta)
    • MRI (magnetna rezonanca - skupa za rutinsku upotrebu)
  • Endokrinološko ispitivanje:
    • zlatni standard je endometrijalna biopsija da bi se ustanovio eventualni defekt druge faze menstrualnog ciklusa. Obično se izvodi dva dana pre očekivanog menstrualnog krvarenja. Indirektni uvid u drugu fazu menstrualnog ciklusa ( izbegavanje biopsije ) može se ustanoviti preko nivoa progesterona čije vrednosti niže od 10 ng/ml ( 31,8 mmol/L) ukazuju na poremećenu drugu fazu menstrualnog ciklusa. Takođe prekoncepciono ispitivanje nivoa LH hormona sa vrednostima većim od 20 mlIU/ml u ranoj prvoj i kasnoj drugoj fazi jasno ukazuju na poremećenu drugu fazu ciklusa.
    • hormoni: TSH, T-3, T-4, Prl, 17-OH Prg, testosteron kao i test opterećenja glukozom mogu biti od koristi u ispitivanju PSP-a.
  • Ispitivanje infekcije:
    • Kultura bakterija vagine i cerviksa uglavnom nije od koristi kod PSP-a. Ipak u slučajevima prethodnog gubitka trudnoće zbog zapaljenja i prevremenog prsnuća plodovih ovojaka indikovano je uraditi vaginalni i cervikalni bris sa biogramom i antibiogramom. Bakterijska vaginoza nije udružena sa PSP-om.
  • Imunološka ispitivanja, testovi od kliničke važnosti:
    • Lupus antikoagulant antitela
    • Antikardiolipinska antitela (IgG, IgM)
    • Antifosfatidilserin antitela (IgG, IgM)
    • Embriotoksični faktor
    • Broj trombocita

Kako se sprovodi lečenje? 

  • Sinhronizacija ovulacije i oplodnje                                                                                                                       ponovljeni-spontani4
  • Korekcija insuficijencije lutealne faze:
    • progesteron
    • indukcija ovulacije
  • Korekcija hiperprolaktinemije - bromokriptin
  • Korekcije hipotiroidizma
  • Lečenje infekcije, ako je prisutna
  • Hirurška korekcija anatomskih malformacija
  • Terapija Aspirinom i Heparinom za antifosfolipidni sindrom
  • Donacija gameta za Robertsonovu translokaciju
  • Donacija oocita za pozno materinstvo
  • IVF i preimplantaciona genetska dijagnoza
  • Primena intravenskih imunoglobulina i imunosupresivna terapija (kortikosteroidi i progesteron) - istorijski značaj.

Prognoza za uspešnost trudnoće 

  • Genetski faktori: 20-90%
  • Anatomski faktor: 60-90%
  • Endokrinoloski faktori: 80-90%
  • Infekcije: 70-90%
  • Antifosfolipidni sindrom: 70-90%
  • Nepoznati faktori: 60-90%

Zaključak  

Mogućnost iznošenja trudnoće za par sa PSP-om je visoka i u zavisnosti od godina majke i broja prethodnih pobačaja. Razumevanje potencijalnih mehanizama uključenih u nastajanje PSP-a, briga i zainteresovanost lekara za problem para omogućiće poboljšanje emotivnog statusa i olakšati racionalno ispitivanje koje će dovesti do adekvatne terapije i uspešnog prevazilaženja problema.


 Komentari: 0 | Pogledajte komentare | Pošaljite komentar Postavite pitanje lekaru