Panični poremećaj kod mladih

Panični poremećaj je stanje koje se karakteriše ponavljanim i neočekivanim paničnim napadima, strahom da će se napad ponoviti (anticipatornim strahom), strahom od mogućih telesnih, socijalnih i psihičkih posledica napada i sa vidljivim promenama u ponašanju (na primer izbegavanje određnih situacija ili podvrgavanje brojnim lekarskim pregledima).

Napad panike ima svoj početak, traje nekoliko minuta, ređe sati i ima svoj spontani završetak.To je paroksizmalna provala vrlo intenzivnog straha, bez  vidljivog predznaka ili povoda, ima tendencu da se ponovo javi i predstavlja emocionalno iskustvo drugačije od ostalih stanja straha.

Panični poremećaj je često praćen agorafobijom. Agorafobija se definiše  kao strah od većeg broja mesta ili situacija, koje se izbegavaju, a strah je najčešća posledica očekivanja da se u tim situacijama dogode panični napadi ili telesni simptomi straha. Agorafobija je dakle, najčešće posledica paničnog napada, odnosno komplikacija paničnog poremćaja.

Panični napadi se mogu javiti već oko desete godine života, što je utvrđeno u 18% odraslih sa ovim problemom. Većina paničnih napada kod mlađih adolescenata je povezana sa nekim značajnim događajima, dok kod starijih adolescenata nastaje potpuno neočekivano. Neki autori smatraju  da je klinička prezentacija paničnog poremećaja u razvojnom periodu  slična onoj koja se sreće kod odraslih pacijenata. I ističu  da i adolescenti i odrasli sa panikom bivaju dovođeni u urgentne medicinske službe zbog fizičkih simptoma, koji ne bivaju prepoznati kao deo paničnog poremećaja.
 
Neprepoznavanje paničnog poremecaja kod mladih može da da ozbiljne posledice na psihosocijalni i kognitivni razvoj mladih ljudi. U praksi se pokazalo da pre dolaska psihijatru najmanje deset lekara bivaju uključena u lečenje skoro 70% paničnih pacijenata. Proces traganja za telesnom bolešću traje veoma dugo, te se  potom pacijent upućuje, takoreći, pod pritiskom psihijatru, koji se sve vreme zaobilazi.

Ali i tu ne bude često kraj problema, jer se često postave dijagnoze neuroza straha, fobična neuroza, depresivna reakcija itd. Čak 95 % pacijenata promeni više psihijatra, dok se ne zadrži na jednom, te je ta činjenica postala reper u procesu tačnog dijagnostikovanja paničnog poremećaja.

U populaciji adolescenata napadi panike se najčešće karakterišu pojavom sledećih  simptoma: palpitacije, tremor, preznojavanje, topli i hladni talasi po telu, mučnine, abdominalnih bolova i vrtoglavice, ali i kognitivnih simptoma kao što su strah od gubitka kontrole, strah od ludila i strah od smrti. Oko 40% adolescenata ima za vreme najtežih paničnih napada ozbiljne smetnje u funkcionisanju, a jedan od pet adolescenata sa paničnim poremećajem traži profesionalnu pomoć za svoje emocionalne i psihijatrijske probleme.

Agorafobija je prevalentnija kod mladih kod kojih je panični poremećaj počeo u ranijim godinama i kod njih je češći komorbiditet sa drugim anksioznim i afektivnim poremećajima. Agorafobično ponašanje izbegavanja predstavlja značajnu komplikaciju paničnog poremećaja koja zahteva energično lečenje. Ono uključuje izbegavanje niza mesta i situacija uslovljeno strahom od paničnih napada na tim mestima, a može u znatnoj meri da osiromaši život osobe.

Predisponirajući faktori za nastajanje paničnog poremećaja: anksiozna senzitivnost, negativni afektivitet, ženski pol, prisustvo depresivnog poremećaja, prisustvo separacione anksioznosti u ranom detinjstvu i pubertet.
Precipitirajući faktori za nastajanje napada panike su porodični konflikti i različite  stresne situacije. Kao što prethodna depresivna epizoda može da bude prediktor početka paničnih napada,  tako i  istorija paničnih napada prediktuje depresivnu epizodu. Rani početak paničnog poremećaja  je povezan sa porodičnim opterećenjem, mada klinička slika kod njih ne mora da bude teža.

Stopa paničnog poremećaja medju srodnicima prve generacije je viša u grupi pacijenata koji imaju rani početak paničnog poremećaja.

U razumevanju paničnog poremećaja značajnu ulogu ima  teorija o separacionim strahovima i psihodinamski model viđenja paničnih poremećaja. Frojd je sepracionoj  aksioznosti dao poseban značaj u nastajanju paničnog poremćaja.

Prva teorija straha-  preobražanje libida u strah, u isto je vreme i prva Frojdova teorija o strahu od razdvajanja. Baveći se strahom kod dece, Frojd je izneo mišljenje da deca ispoljavaju  strah u situacijama kada su odvojena od majke ili kad doživljavaju ili osećaju gubitak voljene osobe. Odvojena od majke, deca osećaju anksioznost na onaj način kao što stariji  osećaju  osujećenje libidinozne realizacije. Nagomilana telesna napetost se direktno pretvara u strah.

Bowlby ističe da promene u detinjstvu kao što su separacija ili pretnja separacijom, koje izgledaju beznačajne za roditelje, mogu da budu traumatske za dete. Ponašanje vezivanja (attachment behavior) perzistira po Boulbijevoj hipotezi tokom čitavog života. Neuspešnost roditeljske empatije kod dece sa nesigurnim ''attachment''-om, konstitucionalno predisponirane, vodi poremećaju internalizacije umirujućih roditeljskih figura koje bi pomogle detetu u modulaciji intenzivnih osećanja straha. (Ainsworth,1978).

Faktori koji doprinose održavanju paničnog poremećaja sadržani su u kognitivnoj konceptualizaciji poremećaja. Uticajni psihološki modeli anksioznih poremećaja postuliraju da su kognitivni procesi ključni za održavanje ovih poremećaja.

Tri vrste kognitivnih grešaka posreduju u održavanju anksioznih poremećaja:

Među njima  za panični poremećaj su najvažnije specifične pogreške u interpretaciji simptoma panike. Osobe sa paničnim poremećajem interpretiraju telesne senzacije, koje su tipične za panični poremećaj kao preteće i  ugrožavajuće i ovakve interpretacije povećavajući nivo anksioznosti dovode do pojave paničnog napada. Pored straha od telesnih simptoma i njihovog tumačenja kao znaka postojanja ozbiljne telesne bolesti što dovodi do straha od smrti, kod pacijenata sa paničnim poremećajem često se javljaju i strah od pada i gubitka svesti (obično zbog simptoma nesvestice), strah od gubitka kontrole i strah od ludila. Katastrofično pogrešnim interpretacijama doprinosi i anksiozna senzitivnost, temperamentalna karakteristika koja predstavlja predispoziciju za nastanak anksioznih poremećaja. Anksiozna senzitivnost predstavlja povećanje tendencije da se reaguje strašljivo na pojavu anksioznih simptoma i ima poziciju kognitivnog faktora za razvoj anksioznih poremećaja  kod mladih.

Dosledno kognitivnom modelu panike, da bi mladi bili sposobni i za iskustvo fizioloških simptoma udruženih sa panikom potrebna je katastrofična kognicija. Negativna kognicija, odnosno pretpostavke i tumačenja različitih telesnih simptoma tipičnih za paniku znatno povećavaju verovatnoću da se doživi panični napad.

Shvatanju paničnog poremećaja doprinosi i biološka teorija koja govori o hiperaktivnosti simpatikusa i ulozi genetskih faktora za nastanak kognitivno inhibiranog ponašanja. (Robinson, Kagan,1992)

Udeo genetskih faktora u kogmitivnoj inhibiciji ponašanja je oko 50%. Kagan  je postavio hipotezu da su inhibirana deca i mladi, sklona strahu rođena sa nižim pragom nadražaja u amigdalima i hipotalamičnim  neuronima. (Robinson, Kagan, 1992).

Kogntivna inhibicija ponašanja  se karakteriše  reakcijom povlačenja u nepoznatim situacijama ili među nepoznatim ljudima, stidljivošću i telesnim manifestacijama, koje su posledica povećane aktivnosti simpatikusa. Veza između bihevioralne inhibicije i anksioznih poremećaja potvrđena je u seriji porodičnih studija. One pokazuju da deca i roditelji sa paničnim poremećajem i agorafobijom imaju visok stepen bihevioralne inhibicije (Craske,1997)

Svako rano javljanje paničnog poremećaja,upućuje na biološku predispoziciju.Takođe, nepovoljna iskustva za vreme detinjstva mogu da imaju dugotrajne efekte na centralni i serotonergički sistem i mogu da determinišu predispoziciju za anksiozne poremećaje. (Craske,1997)

S obzirom da je etiopatogeneza kod panicnog poremecaja  složena međuigra bioloških i psiholoških faktora, problem najčešće nećemo uspeti da rešimo kroz prizmu samo jednog teorijskog sistema i teorijskog pristupa, već ćemo morati da posegnemo za kombinovanjem svih terapijskih modaliteta u lečenju, uključujući i farmakoterapiju, tehnike kognitivno-bihevioralne terapije i različite modifikacije psihoanalitičke  psihoterapije (psihoanalatičko savetovanje, kratka psihodinamska).

Terapija paničnih poremećaja je nužno integrativna, što ponavljam, uključuje različite terapijske modalitete u različitim fazama bolesti .