Ocenite članak:
  • 82
(3.46 / 82)

Non Hodgkins (Hočkin) limfomi


Autor: doc.dr Goran  Marijanović    

non-hodgkins-hočkin-limfomi

Pod ovim nazivom obuhvaćena je veoma brojna i raznovrsna grupa tumora limfnog tkiva čija se učestalost postepeno ali konstantno raste iz godine u godinu. Poznato je najmanje 29 podvrsta ovog limfoma (videti tabelu na kraju teksta) među kojima  svaka ima svojevrsnu učestalost javljanja, kliničke karakteristike, prognozu i terapiju.

Kliničke karakteristike

Simptomi i znaci ovih tumora su slični simptomima Hodgkinove bolesti. Osnovna karakteristika su uvećane limfne žlezde, koje su bezbolne i rastu bez očiglednog razloga kakav bi bio na primer lokalni ili generalizovani infektivan proces. Ipak neke podvrste Non Hodgkins limfoma karakteriše i pojava neuobičajenog uvećanja limfnog tkiva kao što su enormno uvećana tonzila, ogromna tumorska masa koja razara gornju vilicu ili sredinu nosne pregrade, limfna masa u mozgu, limfna masa u trbšnoj duplji ili u sluznici želuca. Dakle u ovoj vrsti limfoma postoji daleko veća raznovrsnost u pojavi tumorskog tkiva nego kod Hodgkinove bolesti. Druge tegobe su mahom slične.

Tako je moguće videti:
  • Gubitak apetita
  • Gubitak težine (preko 10% početne težine za kraći vremenski rok - a koji se ne može objasniti dijetom ili drugim razlozima)
  • Nobjašnjivo noćno znojenje
  • Svrab po koži
  • Malaksalost, zamor.......

Dijagnoza

Kao i kod Hodgkinove bolesti i ovde je tačnu dijagnozu jedino moguće postaviti biopsijom limfoidne tumorske mase, odnosno vađenjem maligno izmenjene limfne žlezde. Patolog je ključna osoba koja nakon uvida u biopsirano tkivo i dodatnih testova nad njim (imunohistohemija, genske analize itd ) postavlja dijagnozu.

Napominjemo pacijentima da sve ostale analize kao što su krvna slika, sedimentacija, CRP ili serumska Laktat dehidrogenaza nisu dovoljno specifične, ni osetljive da bi se samo na osnovu njih postavila dijagnoza. Takođe, bez postavljene dijagnoze nemoguće je sprovodidti ni terapiju! Čak i klinički jasnim situacijama ne sme se davati hemioterapija bez dijagnoze, odnosto bez precizno određenog tipa i podtipa Non Hodgkis limfoma. Ovakva terapija bi bila data napamet, pa samim tim ne bi mogla da ostvari najbolje moguće efekte!!

Prognoza

Nakon dobijanja patohistološkog rezultata biopsirane limfne mase, potrebno je odrediti stadijum bolesti. Na osnovu njega se procenjuje rasprostranjenost oboljenja što može igrati ulogu u odlučivanju o najadekvatnijem modalitetu lečenja. Non Hodgkins limfomi (osim retkih varijanti kao što je na primer limfom mozga) se najčešće ne zrače.

Iako se smatra da je svaka podvarijanta limfoma specifična bolest za sebe, hematolozi ih ipak pokušavaju da grupišu prema njihovom biološkom i malignom potencijalu u dve velike grupe.

Indolentni limfomi

Njih karakteriše sporiji maligni rast, duža evolucija i generalno nešto bolje preživljavanje.

Agresivni limfomi

Brzo rastu, imaju kraći period razvoja bolesti i zahtevaju veoma visoke i agresivne protokole lečenja.

Takođe iz tabele o limfomima se vidi da postoje limfomi poreklom od malignih B limfocita krvi, zatim maligno izmenjenih T limfocita. T - limfoma ima znatno manje nego B - limfoma i ovi prvi su agresivniji.

Treba imati u vidu da je bez obzira na biologiju limfoma na prognozu bolesti utiče i rasprostranjenost bolesti, godine bolesnika, očuvanost srca, bubrega, jetre i drugih organa od kojih zavisi i da li je pacijent u stanju da izdrži terapiju citostaticima.

Sve navedeno dodatno utiče na prognozu i zbor terapije.

U nastavku dajemo tabelu koja važi i za Hodgkinovu bolest a sa željom da pacijentima pojasnimo pojam stadijuma bolesti koji sreću prilikom svog lečenja.

Stadijumi bolesti

I klinički stadijum - bolest ograničena na mestu nastanka odnosno samo u jednoj regiji sa uvećanim limfnim žlezdama

II klinički stadijum - bolest prisutna u više regiona limfnih žlezdi ali samo sa jedne strane dijafragme (npr ispod levog i desnog pazuha, na vratu ali ne i trbuhi i ne u preponama)

III klinički stadijum - limfnih žlezdi ima svuda sa obe strane dijafragme odnosno na primer i u trbuhu i u sredogruđu

IV klinički stadijum - limfne mase ima i u tkivima koja se normalno ne odlikuju velikim prisustvom limfnih ćelija kao što je - kostna srž, želudac, sluznica tankog creva, mozak, testisi

Lekarima poseban loš faktor prognoze predstavlja i situacija kada je limfna masa jako velika odnosno kada je promer naprimer enormno uvećanog limfnog čvora veći od 10cm. To se zove Bulky - odnosno bujajuća bolest.

Hematolozi koriste i nekakve skraćenice kakve su na primer IPI ili FLIPI . To su nazivi pojedinih bodovnih sistema koji zbrajaju negativne faktore prognoze. Što je više nepovoljnih faktora prognoze, to je broj nepovoljnih bodova veći i prognoza je gora.

Klasifikacija svetske zdravstvene organizacije 117

NEOPLAZME B LIMFOCITA

Prkursorne B-ćeliske neoplazme
Prekursorna B-limfoblastna leukemija/limfom (prekursorna B-ćelijska akutna limfoblastna leukemija)
Zrele (perifrerne) B-ćelijske neoplazme
B-ćelijska hronična limfocitna leukemija/sitnoćelijski limfocitni limfom
B-ćelijska prolimfocitna leukemija
Limfoplazmocitoidni limfom
Splenični marginalno zonalni B-ćelijski limfom(± viloznih limfocita)
Hairy cell leukemia
Plazma ćelijski mijelom/plazmacitom
Ekstranodalni marginalno zonalni B-ćelijski limfom MALT tipa
Nodalni marginalno zonalni B-ćelijski limfom (± monocitoidnih B ćelija)
Folikularni limfom
Mantle ćelijski limfom
Difuzni krupnoćelijski  B-limfm
Mediastinalni limfom krupnih B-ćelija
Primarni efuzioni limfom
Burkitt limfom/Burkitt ćelijska leukemija

T I NK-ĆELIJSKE NEOPLAZME

Prekursorne T-ćelijske neoplazme
Prekursorni T-limfoblastni limfom/leukemija (prekursorna T-ćelijska akutna limfoblastna leukemija)
Zrele (periferne) T-ćelijske neoplazme
T-ćelijska prolimfocitna leukemija
T-ćelijska leukemija limfocta sa granulama
Agresivna NK-ćelijska leukemija
Adultni T-ćelijski limfom/leukemija (HTLV1+)
Ekstranodalni NK/T-ćelijski limfom, nasalni tip
Enteropatijski-tip T-ćelijskog limfoma
Hepatosplenični T-ćelijski limfom
Subkutani panikulitisu-sličan T-ćelijski limfom
Mycosis fungoides/Sezary sindrom
Anaplastični krupnoćelijski limfomi, T/null ćelijski, primarni kutani tip
Periferni T-ćelijski limfom, koji nije drugačije okarakterisan
Angioimunoblastni T-ćelijski limfom
Anaplastični krupnoćelijski limfom, T/null ćelija, primarni sistemski tip
HODGKIN'S-OV LIMFOM
Nodularna limfocitna predominacija Hodgkin limfoma
Klasični Hodgkin's-ov limfom
Nodularna skleroza Hodgkin's-ov limfom(Gradus 1 i 2)
Limfocitima bogat klasičan Hodgkin's-ov limfom
Mešovita celularnost Hodgkin's-ov limfom
Limfocitna deplecija Hodgkin's-ov limfom

Koji su najčešći podtipovi Non Hodgkins limfoma?

U Srbiji se najčešće viđaju Non Hodgkins limfomi poreklom od B limfocita (preko 85% svih obolelih) i to: Difuzni krupnoćelijski B limfom i Folikularni limfom. Pokušaćemo a na što razumljiviji način progovorimo o tim podvarijantama limfoma.

Difuzni krupnoćelijksi B limfom

To je visoko agresivan limfom koji se u Srbiji pojavljuje u preko 30% svih oboleih od Non Hodgkins limfoma. Može se pojaviti na svim regijama čovekovog organizma i to: limfnim čvorovima, želucu, kostima, mozgu....

Terapija Difuznog krunoćelijskog B limfoma

Standardna terapija se sastoji od polihemioterapijskih ciklusa citostatske terapije. Principi terapije i neželjeni efekti koji se pri tom viđaju su već objašnjeni u tekstu o Hodgkinovoj bolesti. Važno je napomenuti da je potrebno da pacijent primi (kada je god to moguće), pune doze lekova i na vreme. Treba izbegavati velika odlaganja, jer se remeti i smanjuje efikasnost lečenja
Neki lekovi koji se koriste u terapiji ovog limfma su Adriamycin, Cytoxan, Pronison, Vincristin itd

Terapija monoklonskim antitelima se pojavila u poslednjih nekoliko godina.  Jedan od najpoznatijih lekova iz te grupe je Rituximab(Mabthera). Ovaj lek je sada registrovan i u Srbiji i uveliko se bez ikakvih ograničenja primenjuje kod svih obolelih od ovog limfoma.

Običan citostatik ubija i bolesnu ali i zdravu ćeliju čime prouzrokuje mnoge neželjene efekte kao što su opadanje kose, pad krvne slike, mukozitis itd, Rituhimab nije citostatik. To je veštački –genetskim inžinjeringom napravljena belančevina koja je u stanju da se zalepi na površinu B limfocita. Ona se lepi i na površinu maligno izmenjenog B limfocita koji je glavni sastojak ovog limfoma. Tako obeležena maligna ćelija postaje razotkrivena, lako vidljiva imunološkom sistemu obolelog čoveka pa se imunološki sistem obolelog pravilno usmerava i svim svojim silama počinje da uništava tumor. Na taj način, organizam sam i ciljana eliminiše maligne B limocite i ubija tumor.

Terapija Rituximab-om (Mabthera) je donela pravu revoluciju u lečenju ovih tumora pa je nekada mračna pronoza ovog tipa limfoma sada značajno poboljšanja.
Svetska iskustva su međutim pokazala da Mabthera nije sposobna da sama potpuno pobedi ovaj tumor, već joj je ipak potrebna pomoć citostatika. Zbog toga se i kod nas u Srbiji već duže vreme sa uspehom primenjuju kombinacije Rituximaba-a i citostatika.

Folikularni limfom

Reč je o tzv Indolentnom ili slobodnije rečeno spororastućem limfomu poreklom od malinih B limfocita. Ime je dobio jer limfni čvorovi koji su prožeti malignim ćelijama imaju pod mikroskopom folikularnu (blago čvornovatu) građu. U Srbiji od ove varijante limfoma takođe oboljeva skoro 30-ak% obolelih.

Prognoza ovog limfoma je generalno dobra, može se živeti i više godina ali je preživljavanje zavisno i od drugih parametra prognoze koji su objedinjeni FLIPI bodovnim sistemom. Ovaj sistem zbraja nepovoljne faktore prognoze kakvi su:
  • starost bolesnika veća od 60god,
  • Odmakli stadijum bolesti (III ili IV)
  • Nizak hemoglobin (<10 g/L)
  • Visoka vrednost serumske LDH
  • Itd......
FLIPI sistematizuje bolesnike u visoko, intermedijerno ili nisko rizične za progreiju bolesti.

Takođe postoje i neke tkivne karakteristike koje patolozi vide pod mikroskopom i koje nazivaju gradusima. Ako je gradus I, takav folikularni limfom je izuzetno dobroćudan dok je kod gradusa III slučaj suprotan,  neophodan je oprez i pažljiv odabir terapije.

Terapija Folikularnih limfoma

Pacijentu ponekad nije prijatno kada zna da ima dijagnozu limfoma (na primer gradus I i nizak FLIPI indeks) i ima uvećanu limfnu žlezdu a njegov doktor smatra da nije potrebno davanje bilo kakve terapije. Međutim u ovakvim niskoričnim slučajevima se pokazalo da strategija“gledaj i čekaj“ odnosno strategija odlaganja terapije  pokazuje izvanredne rezultate.

Naravno druge forme folikularnog limfoma zahtevaju polihemioterapijske protokole sa preparatima sličnim kao i kod napred navedenog Difuznog krupnoćelijskog B limfoma.

Pri kraju ove godine se završava postupak odobravanja primene terapije monklonalnim antitelima u Srbiji i kod ovog limfoma. Uvođenje Rituximaba će nesumljivo poboljšati efekte treapije. Principi terapije monoklonalnim antitelima su opisani u predhodnom članku o difuznim krupnoćelijskim limfomima.


 Komentari: 11 | Pogledajte komentare | Pošaljite komentar Postavite pitanje lekaru